R1 MEDICINA INTERNA MARLON HUAMAN MARTINEZ

The e new England journal o f medicine

Valsartn for Prevention of Recurrent Atrial Fibrillation

The GISSI-AF Investigators*

El estudio GISSI AF el uso de Valsartn podra reducir la tasa de recurrencia de fibrilacin Auricular versus placebo. Pacientes ambos sexos que hallan tenido dos o mas episodios de sntomas de Fibrilacin auricular . De noviembre 2004 a enero de 2007, 1442 pacientes inscritos en 114 centros, 722 pacientes fueron asignados al azar a los grupo de valsartn, y 720 al grupo placebo.

La FA es una arritmia cardiaca en la que hay una activacin auricular desorganizada, no hay coordinacin en la sstole auricular y el llenado ventricular es inefectivo. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto .En el (ECG) no hay onda P, en su lugar aparecen ondas rpidas de fibrilacin de distinta forma, tamao y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular. En el ecocardiograma la onda A del movimiento valvular mitral est ausente. La FA es la arritmia cardiaca ms frecuente en la prctica clnica, genera gran nmero de visitas a los servicios de urgencia y muchos ingresos hospitalarios. La FA afecta al 0.4% de la poblacin general, su prevalencia aumenta con la edad, en las personas mayores de 65 aos es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 aos

El estudio GISSI-AF es un ensayo clnico multicntrico, aleatorizado, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo que pretenda estudiar si la adicin del ARA-2 valsartn al tratamiento habitual podra reducir la recurrencia de FA. Se incluyeron pacientes en ritmo sinusal que haban tenido al menos dos episodios de FA documentada en los 6 meses previos o por FA en las 2 semanas previas. Deban de tener adems cardiopata subyacente (insuficiencia cardaca, FEVI<40% o coronariopata), hipertensin, diabetes tipo 2, enfermedad vascular perifrica o dilatacin de aurcula izquierda. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir valsartn (dosis objetivo 320 mg/da) o placebo.

Los dos eventos primarios fueron el tiempo hasta la primera recurrencia de FA y la proporcin de pacientes que tuvieron ms de una recurrencia de FA en el primer ao. El seguimiento fue clnico y mediante envo transtelefnico de electrocardiograma si el paciente experimentaba sntomas compatibles con FA.

Un total de 1442 pacientes en el estudio. La fibrilacin auricular repetido en 371 de los 722 pacientes (51,4%) en el grupo de valsartn, en comparacin con 375 de 720 (52,1%) en el grupo placebo. El tratamiento con valsartn no se asoci con una reduccin en la incidencia de fibrilacin auricular recurrente.

Los pacientes recientemente (dentro de la anterior 6 semanas ) tuvo un infarto agudo de miocardio ,operacin bypass coronario, o percutnea intervencin coronaria ;enfermedad valvular ; disfuncin tiroidea , programado para ablacin o la implantacin del catter de marcapasos o desfibrilador.

Tampoco hubo diferencias en los mltiples eventos secundarios salvo en los eventos tromboemblicos, que fueron ms frecuentes en el grupo valsartn (1.4% frente a 0.3%, p=0.04). En general, el valsartn fue igual de tolerado que el placebo.

GISSI
Intervencin* n= 722 se inici con una dosis de 8o mg al da durante 2 semanas y luego fue aumentado a 160 mg al da para otro 2 semanas. En la visita de 4 semanas, la dosis se aument a 320 mg diarios, y este rgimen se continu hasta el final del perodo de seguimiento en la semana 52. Comparacin* n= 720 Placebo

Ajuste al alza de la dosis del estudio la medicacin se requiere para todos los pacientes a menos que se present con una presin arterial por debajo de 110/65 mm Hg o hipotensin sintomtica. Si un paciente no puede tolerar una dosis diaria de 160 mg, se redujo la dosis a 80 mg, y si Posteriormente, a l aumentar la dosis de nuevo. Si el paciente no puede tolerar una dosis de al menos 160 mg del frmaco en estudio dentro de los 2 meses despus , el frmaco en estudio fue retirada.

Seguimiento Se programaron visitas de estudio en las semanas 2, 4, 8, 24, y 52, con el perodo de seguimiento de 1 ao. Un examen clnico de rutina, incluyendo Electrocardiograma y las pruebas de laboratorio, se realizado en cada visita de estudio.

El estudio fue diseado con dos fines principales puntos: el tiempo de la primera reaparicin del auricular fibrilacin y la proporcin de pacientes que haba ms de un episodio de fibrilacin auricular durante el ao 1-periodo de seguimiento. Secundarios puntos incluidos el nmero total de episodios de fibrilacin auricular por paciente, la hospitalizacin por cualquier razn y la hospitalizacin por un caso cardiovascular, tromboemblicos eventos, en el momento de cada visita .

CONCLUSIONES: Los autores concluyen que el tratamiento con valsartn no se asoci a una reduccin en la incidencia de FA recurrente. Los 4 ensayos previos que sugeran un beneficio de los ARA-2 en prevencin secundaria de FA eran pequeos (en total 665 pacientes) y el mtodo usado para detectar recurrencias dudoso (bsicamente electrocardiograma en las revisiones programadas).

Este resultado no implica que la lnea de investigacin "sistema renina-angiotensina-aldosterona y FA" deba abandonarse, ya que este ensayo no estudi el posible efecto de los IECAs (si bien es de esperar que sea el mismo) y, por otro lado, los ensayos y meta-anlisis previos sugieren que el efecto de los ARA-2 es mayor en prevencin primaria, probablemente por actuar ms precozmente en la secuencia patognica de la FA, aspecto no evaluado en el presente estudio. Los autores no encuentran ninguna explicacin al aumento estadsticamente significativo de los eventos tromboemblicos, salvo el azar.

El estudio GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio Della Supervivenza nell Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation) muestra que el valsartn no previene la recurrencia de fibrilacin auricular. Curiosamente, se observ un inesperado aumento de eventos tromboemblicos en los pacientes que recibieron valsartn. La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardaca ms frecuente y no existe en la actualidad ningn tratamiento ideal para su control, dado que los anti arrtmicos tienen una eficacia moderada con efectos secundarios relativamente frecuentes y la ablacin es un procedimiento complejo con indicaciones limitadas. Por este motivo se estn investigando otras alternativas teraputicas.