ACTUACIN ANTE HEMOPTISIS

Marta Ferrer Royo (R3 MFYC) MJos Monedero Mira (Tutora) Cs. Rafalafena. 22 Septiembre 2010

QU ES Y CMO SE CLASIFICA?

Expulsin de sangre con la tos procedente de la va respiratoria subgltica.

Segn su cuanta, la clasificamos en: - Leve o expectoracin hemoptoica: Escasa cantidad de sangre expectorada, mezclada con el esputo. No > de 20ml. - Moderada o franca: > de 20ml Sin compromiso cardiorrespiratorio y hemodinmico. - Grave o amenazante: >600ml en 24-48h. Velocidad de sangrado> a 150ml/h. Compromiso respiratorio y/o hemodinmico.

CUL ES SU ETIOLOGA?
CAUSAS
Infecciones

%
40-60

DIAGNSTICO
Bronquitis,Bronquiectasias ,TBC,Neumona,Absceso pulmonar, Infeccin mictica, hidatidosis,aspergilosis. Adenoma y carcinoma bronquial, tumor carcinoide y metstasis. Estenosis mitral,ICC, TEP, Infarto pulmonar,rotura aneurismtica artica. ACO,AAS,ACOS,

Neoplasias

20-30

Lesiones cardiovasculares

Iatrgenas Idioptica

5 5-20

Otras

Cuerpo extrao traqueobronquial,trauma torcico,catamanial, sndrome hemorrgico pulmonar, hemopatas, neumoconiosis, sarcoidosis,anomalias congnitas, coagulopatas.

QUE NOS INTERESA DE LA ANAMNESIS?

Edad: <40: estenosis mitral, enfermedad bronquiectsica, infecciones. >40: carcinoma pulmonar

Antecedentes de enfermedades respiratorias, de enfermedades sistmicas (conectivopatas), de trauma torcico.

Posibilidad de aspiracin de cuerpo extrao. Episodios previos de hemoptisis. Dolor torcico pleurtico y disnea. Toma de anticoagulantes. Hbito tabquico. Caractersticas del episodio actual de hemoptisis, (volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
HEMOPTISIS Antecedentes De enf. pulmonar SANGRADO ORL De enf. O.R.L. HEMATEMESIS toma AINES o gastropata

Mecanismo de sangrado
Caractersticas del sangrado

Por la tos
Roja brillante con saliva

Por la tos y epistaxis

Roja brillante con saliva

Con el vmito.
Roja mate o en posos de caf con restos alimentarios Dolor abdominal, pirosis, nauseas, vmitos. cida. Frecuente Con frecuencia Endoscopia

Cortejo sintomtico

Tos, fiebre, dolor costal. Bsica Rara No Fibrobroncoscopia

Sensacin de cuerpo extrao, prurito Bsica Rara No Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta

Reaccin cido-base Anemizacin Melenas Confirmacin

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Mantoux Analtica: Hemograma, bioquimica (funcin renal), coagulacin. Estudio del esputo: (3 esputos de dias diferentes) con baciloscopia, cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras 3 muestras seriadas para estudio citolgico. Rx trax: la de mayor utilidad en ap (comparar imgenes previas).
20-30% es normal. Una misma causa puede mostrarse con patrones diferentes. Si es normal, lo ms probable es causa inflamatoria y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopia es <5%.

Patrn radiolgico Rx normal

Causas de hemoptisis Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis). Bronquitis. Bronquiectasias. Cuerpo extrao. Adenoma bronquial. TBC.Alteraciones vasculares. Alteraciones de la coagulacin. Cr broncognico (inicio), ICC, Hemosiderosis pulmonar idioptica TBC bronquial. Cncer de pulmn. Adenoma bronquial. Bronquiectasias. Neumonia. TBC.TEP.Bronquiectasias Neumonia. TBC. Hemosiderosis.Sndr Good-Pasture. Enf Wegener. Hemorragia alveolar. TBC.Cncer de pulmn.Absceso pulmonar.Neumonas cavitadas. Infeccin de bullas. Micetomas. Bronquiectasias qusticas.Enf Wegener. Cncer de pulmn. TEP.TBC ganglionar.

Atelectasia Patrn alveolar localizado Patrn alveolar difuso

Cavernas y quistes

Alteracin hiliar

Ndulos y masas

Cncer pulmonar.Mtx

ACTUACIN ANTE RX TRAX PATOLGICA

SOSPECHA DE CARCINOMA

BRONCOSCOPIA TAC TORCICA

RX TRAX PATOLGICA

SOSPECHA DE INFECCIN

TTO

SOSPECHA DE BRONQUIECTASIAS

TAC-AR TORCICA

INDICACIONES FIBROBRONCOSCOPIO

Paciente > 40 aos Fumador de > 40 paquetes/ao Hemoptisis durante>10 dias Clnica sugestiva de malignidad Cambios radiolgicos no justificados Recurrente an con Rx trax normal.
NO INDICADO EN: <40 aos, no fumador, con episodio nico sin otra sintomatologa asociada con Rx trax normal. Antecedentes de enf no neoplsica (bronquiectasias) Con hemorragia extrapulmonar demostrada

Estado terminal.

INDICACIONES TAC

Para descartar un cr broncognico Cuando hay sospecha clnica, radiolgica o broncoscpica de bronquiectasias. Hemoptisis recidivante, persistente o progresiva En los que no se ha encontrado una causa que justifique la hemoptisis.

Complementaria de la fibrobroncoscopia TAC-AR: bronquiectasias Con contraste: malformaciones arterio-venosas. Modo helicoidal: detecta arterias causantes de la hemoptisis.

CUNDO DERIVAMOS?

Claramente ante una moderada o amenazante. Cuando precise de broncoscopia (nosotros no podemos pedirla). Ante sospecha de carcinoma. Ante sospecha de bronquiectasias. Si persiste hemoptisis leve. Si sospecha de estenosis mitral Si sospecha de TEP. Si sospecha de TBC. Si sospecha de Sindr Good-Pasture, Enf Wegener...

BRONCOSCOPIA O TAC?: REVISIN BIBLIOGRFICA

Hemoptisis: estudio comparativo entre TAC y fibrobroncoscopio. Radiology 1993 Dec; 189(3) 677-80
Si Rx trax normal: deteccin del 5% de carcinomas con TAC o broncoscopia. Si Rx trax alterada: Broncoscopia diagnostica un 78% de carcinomas pero no detecta los perifricos, detecta anomalas tempranas de la mucosa. TAC detecta tumores perifricos. En aquellos pacientes con sospecha clnica y/o radiolgica de carcinoma, si la broncoscopia no es diagnstica, hay que hacer TAC.

Rx torax normal TAC

Sospecha clinica
Rx torax alterada Fibrobroncoscopia

Etiology and evaluation of hemoptysis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005

Neumonia, bronquitis Con sospecha clnica

Tto

Carcinoma normal

TAC

Sin sospecha clnica Rx torax Con sospecha clinica de carcinoma

Si recidiva

Broncoscopia/TAC

broncoscopia

alterada

Con sospecha de neumonia

Tto

Con sospecha de bronquiectasias

TAC-AR

Est justificado el estudio con ms pruebas complementarias en aquellos pacientes con hemoptisis leve y Rx trax normal? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30.

Recomiendan pedir TAC torcico a todos los fumadores independientemente de la cantidad y frecuencia de hemoptisis. Como 2 prueba complementaria, la broncoscopia de fibra ptica.

TRATAMIENTO HEMOPTISIS LEVE

Reposo relativo Abstencin tabquica Antitusgenos (codena 15-30mg/8h) Si tos molesta Si tos agrava el sangrado ATB si hay sospecha de infeccin.

CONCLUSIONES

Las causas ms frecuentes son la bronquitis crnica y el cncer broncognico.

La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmacin de la misma, la valoracin de su gravedad y la aproximacin diagnstica. El patrn en la Rx trax puede orientarnos a la etiologa, teniendo en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos, cursa con Rx normal. Cuando la Rx trax es normal, las causas ms frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%. La condicin de fumador de >40 paquetes-ao y >40 aos es la que se asocia con mayores probabilidades de hallar un tumor en la broncoscopia. No hay consenso entre autores en cul de las pruebas de 2 nivel debe ser realizada antes, de lo que s hay evidencias es de que son mtodos complementarios que conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnstica.

CONSEJOS PRCTICOS

Una Rx trax normal no excluye la posibilidad de una enfermedad grave como causa de la hemoptisis.
No subestimar las hemorragias de escasa cuanta en pacientes con deterioro de la funcin respiratoria, pueden suponer una grave amenaza vital. Prestar atencin en el seguimiento de hemoptisis leves, puede ser la forma incipiente de una neoplasia.

ERRORES MS FRECUENTES Diagnosticar como hemoptisis sangrados digestivos o de origen respiratorio alto.

Infravalorar una hemoptisis en un sujeto joven o en un no fumador.

BIBLIOGRAFA

Hemoptisis: Guias clnicas 2002. Autor: FJ Sanchez Cano. Fisterra.www.fisterra.com Manejo del paciente con hemoptisis. Autor: P.Garcia Lpez. SEPAR. Guia de actuacin en atencin primaria 3 edicin. Semfyc. Hemoptisis (pag 192-194) Abstract en pubmed: 1.Millar AB, Boothroyd AE, Edwards D, Hetzel MR The role of computed tomography (CT) in the investigation of unexplained hemoptysis. Respir Med. 1992 Jan;86(1):39-44 2. McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest. 1994 Apr;105(4):1155-62. 3. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM .Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology. 1993 Dec;189(3):677-80. 4.Weinberger, Steven. Etiology and evaluation of hemotysis.: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. Dewsbury and District Hospital, Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust, Halifax Road, Dewsbury, West Yorkshire WF13 4HS, UK. Is investigation of patients with hemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax 2009, Oct. 64(10) 829-30.