Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Witremundo Torrealba Asignatura Clnica Quirrgica I Modulo Docente Asistencial

Obstruccin Intestinal
Br. BOTERO ELLEN Br. BRESAN IVANNA

Enero 2014.

Siglo III o IV Praxagoras. Fistula enterocutranea Tratamiento no quirrgico: Reduccin de hernias, laxantes y sangras.

Siglo XIX El tratamiento quirurgico toma auge Asepsia Antisepsia Antibioticos Sustancias Isotonicas Sondas intestinales

La tasa de Mortalidad

Obstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupcin o disminucin del trnsito normal del contenido gastrointestinal Schwartz

Es una interrupcin mecnica o funcional de los intestinos que evita el trnsito cefalocaudal normal de los productos de la digestin. MedlinePlus. Enciclopedia mdica en espaol

Limites: Superior ploro y inferior ngulo ileocecal Dimensin: 5 a 6 m de longitud y de dimetro de 3cm alta y 2 cm baja Obstruccin Alta Duodeno y Yeyuno (2/5 prox) Obstruccin Baja leon (3/5 dist)

Irrigacin
Mesenterica Superior
Pancreas Duodeno Colon ascendente y transverso

**(Duodeno proximal: rama del tronco celiaco)

Irrigacin

V. Mesenterica Superior Vena Porta V. Esplenica

Linftico
Placas de Peyer Ganglios Mesentricos Ganglios Regionales Arcadas arteriales Ganglios de la base de los Vasos M.S. Cisterna del quilo Conducto torcico Sist. Venoso del Cuello
Transporte de lpidos Defensa inmune Diseminacin de Ca de intestino

Inervacin
Parasimptico Secrecin Motilidad Toda la actividad intestinal Simptico Secrecin Motilidad

Aferentes vagales Aferentes Viscerales

Dolor

1. 2. 3. 4.

Caliciforme moco Paneth lisozima y FNT Enterocitos absorcion Enteroendocrina hormonas

Digestin y Absorcin
Motilidad Endocrina Inmunitaria

Digestin y absorcin
Degradacin de slidos
Desnaturalizacin

Enzimas y Bilis

Digestin y absorcin

Tripsina Quimiotripsina Elastasa

60%

Carbohidratos Protenas Lpidos

400 40%

Yeyuno 80-90%

10%

leo Yeyuno

Digestin y absorcin Motilidad

Partculas alimenticias
Peristalsis (1 a 2 cm/m)
500cc Agua 8-10 l Agua D.S.

Funcin Movimiento del quimo por el I.D.

A travs de

Simpticas
Inhibe
Motilina

Parasimpticas o Vagales Peptidrgicos

Inhibidor

Colinrgicos
Excitador

Funcin endocrina
Gastrina, CCK, secretina, somatostatina, motilina, neurotencina, enteroglucagon, pptido YY Estimulantes importantes en la secrecin de pptidos

Paralitico Adinmico Espstico

Post Laparotoma Trastornos metablicos y electrolticos Medicamentos (ej. Opioides, psicotrpicos) Inflamacin(ia),hemorragia, isquemia o septicemia Histerismo Lesin del tlamo ptico Intoxicacin por plomo Intraluminal Cuerpo extrao Calculo biliar Bezoares Fecalotes Atresia Ascaridiasis Tumores Extraluminal Adherencia y bridas Hernias extraas Quiste de ovario Neoplasia

Obstruccin o leo Mecnico

Simple (1%)

Obstruccin compleja por estrangulacin

36hrs 8% +36hrs 25%

Brida o adherencia Hernias estranguladas Volvulos Invaginacion intestinal Segmento distal introducido

Mecnicas
Lesiones extrnsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. Vlvulos Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros. Estrechez intrnseca del lumen intestinal: Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado. Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, diverticulitis. Traumticas. Vasculares. Neoplsicas.

actnica,

MECANICAS Adherencias Hernias Vlvulos Neoplasicas

MECNICA: HERNIA EXTERNA

MECNICA BRIDAS Y ADHERENCIAS

MCANICA VLVULO

MECANICA Tumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son: Adenomas Lipomas Leiomiomas

MECNICO Tumores malignos Linfosarcoma Leiomiosarcoma Adenocarcinoma

Funcional Ciruga Abdominal Infecciones (Sepsis, Peritonitis, Neumonia) Anormalidades Electrolticas Medicamentos Hipotiroidismo Lesin de Mdula Espinal Infarto de Miocardio Isquemia Mesentrica CRNICA --CAUSAS PRIMARIAS Miopatias y Neuropatias Viscerales Familiares Miopatias y NeuropatiasViscerales CRNICA --CAUSAS SECUNDARIAS Transtorno del msculo liso Transtornosneurolgicos Transtornosendocrinos Transtonosdiversos

Causas Frecuentes
Adherencias Neoplasias 9% 10% Hernias Inflamatorias

23%

58%

1 fase

Obstruccin Motilidad intestinal y la actividad contrctil

Con el objetivo de pasar el punto de obstruccin

Perstasis

Diarrea

Obstruccin parcial del Intestino delgado

2 fase
El intestino se fatiga y se dilata, con contracciones que se tornan menos frecuentes e intensas ocurre la estrangulacin del segmento ocluido, perforacin y peritonitis

Acumulo, liquido ( saliva, secreciones gstricas, Biliares pancreticos), de gases Y cambios orgnicos por proliferacin Bacteriana

Se desarrolla secuencialmente, edema, hemorragias petequiales, necrosis y gangrena, por compromiso de la vasculatura

Elevacin de la presin venosa y linftica, isquemia y efectos txicos por la multiplicacin bacteriana en el segmento ocluido

Peristaltismo

Dolor tipo clico

Hemoconcentracion

Perdida masiva de liquido Y electrolitos del tercer espacio

Deshidratacin y la hipovolemia

OBSTRUCCIN ALTA: vmitos frecuentes, el contenido es bilioso, no hay distensin o muy poca, deshidratacin mas hipocloremia, hipocaliemia y alcalosis metablica.

OBSTRUCCIN MEDIA: los vmitos y distensin moderados.

consecuencias:

OBSTRUCCIN BAJA: a nivel de la vlvula ileocecal: Los vmitos son tardos, fecaloides, dolor variable. Oliguria, azoemia, la hemoconcentracion, hipotensin y choque hipovolemico.

*Aumento de la presin intrabdominal *Disminucin de retorno venoso *Elevacin al diafragma

OBSTRUCCIN EN EL COLON ASA CERRADA Aumento de las presiones intraluminales Reduccin del flujo sanguneo de la mucosa Oclusin arterial e isquemia No tratada Perforacin intestinal y peritonitis

CONSECUENCIAS DEL SITIO DE OBSTRUCCIN

Sintomatologa
Dolor abdominal tipo clico Distensin abdominal Nauseas vmitos Obstipacin

Cuadro clnico
1 Dolor

2 Vmitos

Tipo clico

Obstruccin alta Vmitos con contenido alimentario, moco y saliva Mas frecuentes, tempranos

Comienzo brusco Intermitente Progresiva Intensidad Duracin de varios minutos Cese brusco Presencia de borborigmos

Obstruccin intestinal Vmitos Fecaloides Menos frecuentes

Obstruccin clica Vmitos Fecaloides o ausentes

Cuadro clnico
3 Distensin Abdominal Localizacin Alta Bajas en leon o con vlvula ileocecal competente Distensin Mnima o nada Mxima 4 Alt. evacuaciones Obst. Aguda: Puede no verse interrumpida la eliminacin de gas y heces.

Obst. Crnica: Constipacin frecuente.

Episodios diarreicos alternados de constipacin sugieren obstruccin crnica

ID: liquido predomina sobre el aire IG: aire predomina sobre el liquido

Signos:
Fiebre Taquicardia Hipotensin Taquipnea

Deshidratacin

Inspeccin
Signos de deshidratacin en piel Debe descubrirse cicatrices quirrgicas, que sugieran la presencia de una brida o adherencia subyacente. Presencia de masa sugestivas de hernias, neoplasias, invaginacin o abscesos . Distensin abdominal.

Auscultacin:
Ruidos hidroaereos en su 1 fase aumentado en tono y frecuencia , con carcter metlico separados por intervalos silenciosos. La ausencia de ruidos hidroareos, 2 fase.

Percusin
Meteorismo se traduce como sonido timpanico. Signo de von wahl Matidez en el hipogastrio y en los flancos ( Casos de estrangulamiento con derrame serohematico).

Palpacin:

El abdomen suele ser doloroso de forma difusa.

La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, hernias etc. Tacto rectal

Diagnostico

1 Anamnesis Presencia de distencin abdominal progresiva. Falta de eliminacin de gases y materia fecal. Dolor o molestias difusas acompaadas de nauseas y vmitos.

2 Examen Fsico
leo paralitico: Ausencia de ruidos hidroaereos. Abdomen distendido y timpnico. Si hay peritonitis habr Blumberg (+) y abdomen en tabla. leo mecnico: Dolor y aumento de ruidos hidroaereos por aumento del peristaltismo.

Diagnostico
3 Laboratorio K+ aumentado/disminuido 50% de los casos Cl- disminuido 4 Radiologa Hipernatremia 20% de los casos Hiperamilasemia Rx. Simple de abdomen Leucocitosis Niveles hidroaereos - Leucocitos no sobre pasa de los Liquido intraperitoneal 15000 clulas/mm (obstruccin Neumoperitoneo mecnica simple) - Entre 15000 25000 Cel./mm con predominio de polimorfonucleares (estranguladas Urea y creatinina aumentado Hematocrito aumentado Enzimas: la amilasa aumentada

Imgenes hidroaereas

Imagen de burbuja gaseosa Imagen en retorta (cuentas de rosario) Imagen en arco

Caractersticas de las asas distendidas

Img. En pilas de moneda

Img. En Escalera

Img. En tablero de ajedrez

Intestino grueso

Aumento en numero Asas verticalizadas

 Clnica, Anamnesis. Radiografa simple de abdomen de pie o decbito lateral. * . Distensin del intestino delgado
* Niveles hidroaereos comienzan a formarse a las 3 horas y son visibles a las 6 horas de iniciado el cuadro. * 2 o mas niveles hidroareos en la radiografa de abdomen simple de pie indica presencia de una obstruccin. * En posicin de cubito lateral, se evidencia los niveles hidroareos hacia la pared abdominal lateral. * No hay gases en el colon. * De la obstruccin para bajo no se ve nada.

Colonoscopia.

Obstruccin Temperatura Electrolitos Laboratorio Hemograma Tratamiento Ligeramente Moderado Leucocitos normales Normal Quirrgico

Estrangulamient o Alta 39-40 C Intenso Leucocitos Desviacin a la izquierda Quirrgico

Clico hepatobiliar Clico nefrtico Ulcera peptica perforada Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Torsin de un quiste de ovario Gastroenteritis aguda Pseudobstruccion intestinal o sndrome de ogilvie Neumona y otras enfermedades sistmicas.

 Hidratacin y correccin del desequilibrio hidroelectrolitico. Sonda nasogstrica Intervencin quirrgica

Tratamiento

1 Tratamiento Mdico (General)

Restitucin de las perdidas electrolticas (administrar lquidos isotnicos) Colocacin de sonda en vejiga a fin de controlar la diuresis Colocacin de una va central Descompresin intestinal por sonda Determinacin de ionograma y gases en sangre

NO PUEDE INICIARSE UNA OPERACIN SIN ANTES HABER CORREGIDO EL MEDIO INTERNO, VOLEMIA Y EQUILIBRO AC/B

2 Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento emprico con Aminoglucsidos, cefalosporinas y metronidazol. Procinticos

Shock Paro cardiaco

TRATAMIENTO

3 Tratamiento Quirrgico

La ciruga se utiliza para eludir el obstculo creador de la obstruccin/oclusin Depende de la causa: Adherencias: se lisan Tumores: se resecan Hernias: se reparan, se reducen. La intervencin solo debe realizarse ante un paciente que ya est aspirado, bien hidratado y con su medio interno corregido lo mejor posible.

Gracias!