Hrnias da parede abdominal

Prof. Ms. Ricardo Gonsaga Cirurgia do Trauma

Anatomia da parede abdominal

Pele Tecido celular subcutneo Msculos e aponeuroses Fscia transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritono Vasos Nervos

Hrnias Abdominais
Epidemiologia
Definio Conceitos gerais Etiologia Semiologia Tratamento

Epidemiologia
5% da populao desenvolver uma hrnia da parede abdominal.

Aumento da prevalncia com a idade.

75% de todas as hrnias abdominais ocorrem na regio inguinal:

50% - hrnias inguinais indirectas

25% - hrnias inguinais directas 10%-15% - hrnias incisionais 10% - hrnias epigstricas e umbilicais 5% - hrnias femorais e Outras (lombares, obturadora)

Definio

Sada de contedo de uma cavidade, atravs de um orifcio natural ou adquirido ou de uma rea de fraqueza, para um saco hernirio.

Definio
Saco da hrnia abdominal: peritoneu parietal que envolve o contedo herniado.

Colo do saco hernirio: poro mais estreita do saco hernirio defeito na camada aponevrtica mais interna do abdmen

Conceitos gerais
Hrnia externa:
protruso atravs de todas as camadas da parede abdominal.

Hrnia interna:
protruso do intestino atravs de um defeito dentro da cavidade peritoneal.

Hrnia interparietal:
o saco hernirio est dentro da camada musculoaponevrtica da parede abdominal.

Conceitos gerais
Hrnia redutvel

Irredutvel (encarcerada)

Estrangulada (complicao mais grave)

Etiologia
Etiologia multifatorial:

Aumento crnico da presso intra-abdominal.

Fragilidade da parede abdominal.

Aumento crnico da presso intra-abdominal

Obesidade Esforo abdominal por exerccios vigorosos Tosse Obstipao Prostatismo Ascite Gravidez Dilise peritoneal ambulatorial rgos plvicos dilatados Tumores plvicos

Fragilidade da parede abdominal

Idade avanada Doenas debilitantes crnicas Traumatismos Anomalias do desenvolvimento embrionrio da parede e cavidade abdominal Doenas do colagnio Tabagismo Deficincia de anti-tripsina 1 Atrofia muscular

Pontos de fragilidade da parede abdominal

Linha

alba Linha semilunar Regio umbilical Canal Ingujnal Tringulo de Hesselbach Anel femoral Tringulo lombar superior Tringulo lombar inferior

Parede abdominal posterior

Tringulo lombar superior (Grynfelt)
Superior: 12 costela Medial: msculo quadrado lombar Inferolateral: oblquo interno Pavimento: aponevrose do transverso do abdmen

Tringulo lombar inferior (Petit)

Medial: grande dorsal Lateral: oblquo externo Inferior: crista ilaca Pavimento: oblquo interno

Semiologia
IDENTIFICAO Idade, Sexo e Profisso HISTRIA DA DOENA Tumefao: - evoluo insidiosa ou desencadeada por um esforo muscular vigoroso; - aumento do volume com o aumento da presso intra-abdominal; - reduo espontnea com o decbito ou por presso manual. Desconforto local: pior no final do dia, alvio com o decbito. Distenso abdominal, dor abdominal, alteraes do trnsito intestinal, vmitos ocluso intestinal

Semiologia

ANTECEDENTES PESSOAIS Outras patologias e condies que aumentem cronicamente a presso intra-abdominal Histria individual de hrnias e sua reparao.

Semiologia
EXAME FSICO
Examinar o doente em posio ortosttica e decbito dorsal. Inspeco Localizao e forma da tumefaco Impulso da tumefaco com a tosse Presena de sinais inflamatrios Presena de cicatrizes Auscultao/percusso Avaliao do contedo do saco hernirio Avaliao de sinais de ocluso intestinal

Semiologia

Palpao Tamanho, consistncia, limites, mobilidade em relao aos planos profundos e pele e sensibilidade dolorosa do saco hernirio Palpao do orifcio hernirio Impulso com a tosse Redutibilidade

Semiologia
Exames complementares de diagnstico
Rx abdominal simples Ecografia TAC

O diagnstico geralmente feito apenas pela histria e exame fsico.

Tratamento
Tratamento conservador
Evitar situaes que aumentem a presso intraabdominal (ex: esforo durante a defecao, pegar em objectos pesados) Usar cintas elsticas
Indicaes: hrnias pequenas, assintomticas e facilmente redutveis cirurgia com contra-indicao clnica (anestsica) Recusa de cirurgia pelo doente

Tratamento
Tratamento cirrgico
Hrnia no complicada Cirurgia eletiva, com prazo definido pelo mdico e doente. Hrnia encarcerada

Urgncia cirrgica: pode tentar fazer-se a reduo da hrnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver exteriorizada, maior o risco de perfurao durante a tentativa de reduo.

Hrnias abdominais - Tratamento

Tratamento cirrgico - Cirurgia aberta

- Cirurgia laparoscpica

HRNIAS
Inguinais Femorais Epigstricas Incisionais Umbilicais Raras

Hrnias Femorais
Etiologia
Tm origem num anel femoral alargado.

Epidemiologia
Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos mais rara que a inguinal.

Diagnstico, Sintomas e Sinais

Geralmente assintomticas, at a ocorrncia de encarceramento ou estrangulamento. Pequena salincia na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal. Com o crescimento do saco hernirio pode evidenciar-se, igualmente, ao nvel do ligamento inguinal ou acima dele. Com a manobra dos 3 dedos, o impulso mximo sentido no dedo anelar.

Complicaes

Encarceramento
Estrangulamento Obstruo intestinal

Hrnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentrico do intestino sofre herniao atravs do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de ocluso intestinal.

Diagnsticos diferenciais
Hrnias inguinais Adenopatia femoral Varizes da crossa da veia safena:

Tratamento
Sempre cirrgico

Hrnia Epigstrica
Protruso de gordura peritoneal ou peritoneu na linha alba, atravs dos orifcios criados pelos vasos perfurantes, entre a apfise xifide e o umbigo.

Epidemiologia
Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos. Cerca de 20% das hrnias epigstricas so mltiplas.

Sintomas
Os sintomas variam entre dor epigstrica ligeira e dor profunda com irradiao para o dorso, acompanhada de distenso abdominal, nuseas e vmitos.

Diagnstico Diferencial:
lcera pptica; patologia da vescula biliar; hrnia do hiato; pancreatite; distase dos rectos.

Complicaes
As hrnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento.

Tratamento
Tratamento cirrgico. 10-20% de recorrncia aps cirurgia (muitas vezes devido falha de reconhecimento de mltiplas hrnias).

Hrnia Incisional
Ocorre atravs de uma cicatriz cirrgica presente na parede abdominal.

Etiologia
Tcnica cirrgica deficiente Infeco ps-operatria Idade avanada Desnutrio Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crnica

Epidemiologia
Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hrnias incisionais. Menos frequentes aps incises transversais.

Sinais e sintomas
Tumefaco de tamanho varivel na linha da inciso. Desconforto local.

Complicaes
Encarceramento e estrangulamento. Disfuno respiratria.

Tratamento
Geralmente cirrgico.

Hrnia Umbilical
Hrnia umbilical Congnita
Obliterao incompleta do anel umbilical durante o colapso dos vasos umbilicais, logo aps o nascimento. Patologia muito comum. As complicaes (encarceramento e estrangulamento) so raras. frequente a resoluo espontnea at aos 3-4 anos. Aquelas que no regridem necessitam de interveno cirrgica, que realizada por volta dos 7 anos.

Hrnia umbilical Adquirida

O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente.

Os factores predisponentes incluem: - mltiplas gestaes; - ascite; - obesidade; - grandes tumores intraabdominais. Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito rara a obliterao espontnea. O estrangulamento comum. Tratamento cirrgico.

Hrnia de Littr

Hrnia de Spiegel

Hrnia lombar

Hrnia Obturadora

Hrnia de Littr
Hrnia que contm um divertculo de Meckel no saco hernirio. Ocorre mais frequentemente nas hrnias inguinais (50%), femorais (20%) e umbilicais (20%).

Reparao cirrgica da hrnia e se possvel exciso do divertculo.

Hrnia de Spiegel
Ocorrem na fscia de Spiegel, frequentemente abaixo da linha arqueada. Por vezes, de diagnstico difcil por no haver massa palpvel. Alta incidncia de estrangulamento.

Hrnia Lombar
Ocorrem nas reas frgeis da parede abdominal posterior. (tringulo lombar superior e tringulo lombar inferior) Podem ser congnitas, adquiridas ou iatrognicas. Mais frequentes no tringulo lombar superior. 10% encarceram e estrangulam.

Hrnia Obturadora
Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e consequente alargamento do canal obturador. Mais frequente em mulheres. Manifesta-se com tumefaco na regio superomedial da coxa associada a dor que irradia para a parte medial do joelho

Frequente encarceramento e estrangulamento.

Elevada taxa de mortalidade (13-40%).

Bibliografia
Watanabe LM, Otero PMF. Hrnias da parede abdominal. In: Petroianu A, ed. Clnica Cirrgico do Colgio Brasileiro de Cirurgies. So Paulo: Atheneu Editora, 2010. p. 201-10. Vinhes JC. Paredes abdominais hrnias. In: Vinhes JC, ed. Clnica e teraputica cirrgica. Rio de Janeiro:Editora Guanabara Koogan S.A., 2003. P539-78.