Control de daos en Ortopedia

Controlar antes de reparar

Diego Armando Echeverry Rivera Medicina ICESI Semestre 10

Tratamiento rpido para EVITAR LA MUERTE debido a cambios fisiolgicos posteriores a un trauma, mejorando las condiciones fisiolgicas generales del paciente y posponiendo el tratamiento definitivo. En ocasiones el control definitivo temprano de las lesiones puede resultar perjudicial. En ortopedia, el control de daos busca: estabilizar los segmentos fracturados, controlar la hemorragia, desbridar y lavar heridas y retardar la correccin definitiva de las fracturas

INDICACIONES
Fracturas inestables y complejas de pelvis, fractura de huesos largos (*fmur), trauma geritrico, trauma complejo de las extremidades y politraumatizados con ndice de severidad >25 (ISS)

Teora de 1er y 2do golpe

*Algunos estudios han demostrado que se reduce la morbilidad con esta tcnica (*CDO)
(SDR en fracturas de huesos largos disminuy hasta de un 22 a un 1.4% con la estabilizacin precoz y el tratamiento definitivo diferido (Ryska y Myllynen))

Clasificacin Clnica del paciente

Estables: fijacin temprana y definitiva de sus fracturas (generalmente)

Inestables y extremadamente graves (in extremis) se deben fijar externamente de manera temprana y de forma provisional en compaa de otras disciplinas quirrgicas.
Los pacientes limtrofes son los mas complejos de definir manejo y se definen por: Trauma mltiple + ndice de severidad de trauma > 40, SIN TRAUMA DE TRAX Trauma mltiple + ndice de severidad de trauma > 20, CON TRAUMA DE TRAX Trauma abdominal + ndice de Moore (ATI) > 3 + contusin pulmonar bilateral (Rx) Trauma abdominal + ndice de Moore (ATI) > 3 + HTP >24 mmHg (inicial) o aumento de > 6 mmHg durante la correccin quirrgica de los huesos largos. El equipo mdico debe estar en capacidad de modificar la estrategia quirrgica de acuerdo a las modificaciones del estado hemodinmico del paciente durante la fijacin de las fracturas

Algunos autores definen que el control de daos debe hacerse cuando: Ph <7.24 (acidosis) T < 35 (hipotermia) Tiempo quirrgico estimado >90 minutos Coagulopata Transfusin > 10 U. de GR

Candidatos Ortopdicos a CDO: trauma mltiple con Fx de fmur o Fx inestable de Pelvis trauma mltiple en ancianos

Fractura de Huesos largos *De mayor mortalidad y mayor sndrome de dificultad respiratoria es la Fractura Bilateral de fmur 30-40% de los pacientes con trauma en huesos largos de M.I.s tienen trauma mltiple, que adems deben ser estabilizadas en las primeras 24 horas, mejorando el pronstico con respecto a tasas de morbimortalidad.

En ancianos El control de daos tambin debe ser precoz, pero primando sobre todo el manejo hacia la estabilizacin hemodinmica, luego vendr la estabilizacin ortopdica que permita la movilizacin temprana, evitando complicaciones sistmicas

Fracturas abiertas
No comprometen por si mismas la vida del paciente, pero 30% tienen politrauma severo. Clasificacin Fx Abierta G1: < 1cm, de 2 fragmentos, mnima contaminacin (mecanismo indirecto de adentro hacia afuera) Fx Abierta G2: 1-5 cm, mayor contaminacin
(generalmente por mecanismo directo de afuera hacia adentro, con mayor complejidad (al Rx))

Fx Abierta G3 (A,B y C):

A lesin amplia de partes blandas, pero el hueso conserva inserciones musculares y el periostio (posibilidad de infeccin y amputacin es baja). B lesin de partes blandas extensa, con perdida de inserciones musculares y periostio. (Porcentaje de infeccin y/o amputacin del 30%) C lesin de partes blandas variable, con lesin arterial que requiere revascularizacin

Clasificacin de Gustilo y Anderson

 La lesin G-IIIC son las mas complejas y requieren valoracin de toda la extremidad para considerar o no la amputacin como mtodo teraputico. Se usa la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) y/o la escala resumida de lesin de Kellam, para tomar la decisin de salvar o no una extremidad, (*prima el criterio mdico). Las fracturas abiertas tienen prioridad y se deben operar inmediatamente cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente estable

 El tto inicial consiste en desbridar todo tejido desvitalizado, explorarla proximal y distalmente, lavar bien, buena hemostasia, reduccin y fijacin de la fractura; cubriendo bien el hueso y dejando las heridas originales abiertas

En las heridas severas se debe hacer un desbridamiento adicional a las 48 horas, para lograr un cierre adecuado.

Los das 1-5+ NO son seguros para la estabilizacin definitiva de las lesiones; tambin despus de 14 das, con fijaciones externas se aumentan las probabilidades de infeccin, por lo que probablemente las fijaciones internas definitivas deben hacerse entre ese intervalo de tiempo, dependiendo de cada paciente. (Dias 5-10 aproximadamente)

Trentz y cols., teniendo en cuenta la fisiopatologa de los pacientes politraumatizados, propusieron el momento de realizacin de los distintos tratamientos:
Estado fisiolgico Procedimiento operatorio Momento

Compromiso de funciones vitales

Pacientes en extremis Hiperinflamacin Oportunidad de ventana

Ciruga salvadora
Ciruga de control de daos Solamente examen secundario Ciruga definitiva planificada

Primer da
Primer da Das 2-4 Das 5-10

Inmunosupresin
Recuperacin

No ciruga
Ciruga reconstructiva definitiva

Segunda semana (Das 10-20+)

Despus de la 3ra semana

Otras indicaciones para el CDO

ISS > 35 (mltiples lesiones que amenazan la vida o combinaciones de lesiones seas, vasculares) Trauma plvico abierto con lesin importante de ms de un sistema. Lesin sea con cualquier trauma vascular retroperitoneal. Mltiples fracturas de los miembros.

Tcnicas de CDO fasciotomias, revascularizacin, debridamiento de heridas, fijaciones externas, estabilizacin de Fx vertebrales inestables, estabilizaciones externas de pelvis con C-Clamp, empaquetamiento de pelvis.