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Infecciones urinarias

Gloria Rabanaque Malln Mdico de Familia. Centro de Salud de Segorbe Departamento 4. Comunidad Valenciana Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la SVMFIC Jess Mara Redondo Snchez Mdico de Familia. Centro de Salud Ramn y Cajal Alcorcn. rea 8. Madrid Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la SoMaMFYC

Infecciones urinarias

Introduccin
Segunda patologa infecciosa atendida en consultas de AP, despus de las infecciones respiratorias.

Tanto la prevalencia como su tratamiento varan con la edad y el gnero, si afectan a vas altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan como episodios nicos o recurrentes.
Esta diversidad de circunstancias requiere un tratamiento diferente. Existe cierta complejidad para su correcto tratamiento.

Un tratamiento inadecuado ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia clnica, ms complicaciones y mayor coste.

Infecciones urinarias

Cuadros clnicos
ITU baja: - Cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis. ITU alta: - Pielonefritis (agudas y crnicas), absceso renal. ITU recurrente: - Recada y reinfeccin. ITU no complicada. ITU complicada: - Anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias, anomalas metablicas de base, alteraciones en la inmunidad.

- ITU producida por microorganismos multirresistentes o inusuales.

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Mujer de 23 aos que consulta porque desde hace unas horas presenta dolor y escozor al orinar. Al limpiarse ha observado un poco de sangre. No tiene alergias medicamentosas ni antecedentes de inters. Es la primera vez que le ocurre algo as.

Qu preguntara en la anamnesis para orientar el caso?

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Qu preguntara en la anamnesis para orientar el caso? Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, molestias en hipogastrio, hematuria. Si temperatura 37,6 C. Relaciones sexuales? S, con pareja estable. Prurito genital o leucorrea? No.

Procede alguna exploracin fsica? S: abdomen blando y depresible, percusin renal con el puo negativa, discreta molestia en hipogastrio.

Con qu procesos hara el diagnstico diferencial?

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Diagnstico diferencial de disuria


Clnica
Grmenes
E. coli. S. saprophyticus Otros Candida Trichomonas

Piuria

Hematuria

Urocultivo
102-105 ufc/ml

Cistitis

Inicio agudo Sntomas intensos Sntomas con la miccin Leucorrea Disuria externa Dispareunia Sntomas contnuos Sntomas suaves Inicio solapado Flujo vaginal o sangrado por cervicitis concomitante Antecedentes sexuales

40%

Vaginitis

Poco frecuente

Poco frecuente

<102 ufc/ml

Uretritis

Gonococo, Chlamydia sp, Ureaplasma sp, Herpes

Poco frecuente

<102 ufc/ml

Cano Romera A, Lpez Plana A, Rodrguez Ferr

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Procede alguna exploracin complementaria?


Tira de leucocitoesterasa (nitritos, leucocitos, sangre positiva). - Sensibilidad (90%), especificidad (98%), valor predictivo positivo (VPP) (90-100%). - Considerar circunstancias de falsos negativos. - 25% con nitritos y leucocitos negativos pueden tener ITU. No estn indicadas otras exploraciones ni estudios de forma sistemtica.

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Cul es el diagnstico ms probable?

Cistitis aguda no complicada

Diagnstico con la anamnesis y la clnica en el 80% de los casos. Actitud ms coste eficiente.

Infecciones urinarias

Cistitis aguda no complicada

Cul es la etiologa ms probable?


Bacterias: E. coli Proteus, Klebsiella Staphylococcus spp Enterococcus spp Streptococcus agalactiae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Corynebacteriun Hongos: Candida Virus: Adenovirus, poliomavirus, citomegalovirus 73-90% 10% (ancianos, litiasis, sonda) 10-15% (mujer activa sexualmente) 4% (ancianos, sonda, antibiticos) 2,59% (embarazada) 2,25% (sonda) (patol. urolgica, cistopata incrustante) (sonda, instrumentacin, diabetes mellitus, antibiticos) (SIDA, transplantados)

95% monomicrobianas. Polimicrobianas en ITU complicada

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Resistencias bacterianas a los antibiticos


E. coli Sensible en > 95% a fosfomicina, nitrofurantona y cefalosporinas de 3 generacin. Sensible en > 90% a amoxicilina-clav. y a cefalosporinas de 1 y 2 g. Resistencias 30%-50% a amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ac. pipemdico. Resistencias a quinolonas > 10-20% con amplias variaciones de unas comunidades a otras. Ms en hombres, > 80 aos y en ITU complicadas. Pseudomonas Sensibles a fluoroquinolonas en un 80-90%. Resistencia intrnseca a amplicilina, cefazolina y cefuroxima. Enterococo Sensible a ampicilina, fosfomicina y nuevas quinolonas.
Andreu A et al., 2005

En Espaa seran de eleccin fosfomicina, nitrofurantona, amoxicilina-c. clavulnico y cefuroxima-axetilo

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Cistitis aguda no complicada


Cmo tratar?
Tratamiento emprico. Desaconsejado antibiticos con resistencias >10-20%.

De eleccin, pautas cortas: - Igual porcentaje de curacin. - No ms recurrencias. - Mejor cumplimiento. - Disminuye los efectos adversos.
Objetivo: curar la infeccin y evitar las recurrencias.

Infecciones urinarias

Caso clnico 1

Cistitis aguda no complicada Qu pautas de tratamiento son aceptables?


Monodosis: 3 g fosfomicina trometamol (dosis NICA!!) 3 das: quinolonas norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h. 3-5 das: betalactmicos amoxicilina-c. clavulnico 500/125 mg/8 h. cefuroxima axetilo 250 mg/12 h. 7 das: en ancianas, gestantes, diabticas, inmunodeprimidas, antecedente de ITU en infancia, portadoras de diafragma vaginal, cualquiera de los antibiticos citados. Nitrofurantona 50-100 mg/6 h y fosfomicina clcica 500-1.000 mg/8 h.
En Espaa seran de eleccin fosfomicina, nitrofurantona, amoxicilina-c. clavulnico y cefuroxima-axetilo

Infecciones urinarias

Caso clnico 2

Mujer de 53 aos. Consulta por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical de un da de evolucin. Conoce los sntomas porque desde que tiene la menopausia, hace 3 aos, le sucede con frecuencia. Este ao es la sexta o la sptima vez que le ocurre. No tiene otros problemas de salud, ni alergia a medicamentos.

Cul sera el diagnstico?

ITU recurrente en la mujer

Infecciones urinarias

Caso clnico 2

ITU recurrente en la mujer Qu hacer ante ITU recurrente en mujer?


Tratamiento emprico, 7-14 das. Con cultivo de orina previo y a los 7 das de tratamiento. El 20-40% con primera ITU por E. coli tendr recurrencias. Hay que diferenciar reinfeccin de recada (5-10%). - Recada --> fracaso teraputico, infeccin renal, patologa urolgica. Derivar para estudio? - No es coste efectivo el estudio urolgico sistemtico. - Slo si: recidiva, sospecha de anomalas, hematuria persistente, segunda pielonefritis, aislamiento de Proteus.

Infecciones urinarias

Caso clnico 2

Cules son los criterios diagnsticos de ITU por urocultivo?

Tipo paciente Mujeres

ITU sintomticas 1 urocultivo > 100 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml

Bacteriurias asintomticas 2 urocultivos consecutivos en > 24 h. > 100.000 UFC/ml (B-II) 1 urocultivo > 100.000 UFC/ml (B-III) 1 urocultivo > 100.000 UFC/ml (A-II)

Hombres

Sonda urinaria

Infecciones urinarias

Caso clnico 2

ITU recurrente en la mujer


Qu factores favorecen las recurrencias?
Factores anatmico-funcionales: - Reflujo vesicouretral, distancia ano-uretra, prolapsos, incontinencia urinaria, vejiga neurgena. Situaciones que alteran la flora vaginal: - Menopausia, empleo de espermicidas, uso previo de antibiticos. Factores mecnicos (coito). Factores genticos/biolgicos (fenotipo no secretor). Virulencia de E. coli mediada por fimbria, hemolisinas.

Infecciones urinarias

Caso clnico 2

ITU recurrente en la mujer Cundo y cmo dar profilaxis antibitica? Si ms de 3 episodios de ITU al ao !!
Relacin con coito: Dosis nica poscoital de antibitico: - Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg. - Norfloxacino 400 mg. - Cefalexina 250 mg. - Nitrofurantona 50-100 mg. - Fosfomicina clcica. Sin relacin con coito: Toma nica nocturna diaria o a das alternos de antibiticos de poco espectro en baja dosis. Iguales antibiticos. Mantener 6 meses. 2 aos si hay recurrencias al abandonarla.

Infecciones urinarias

Caso clnico 2

ITU recurrente en la mujer Otras recomendaciones


Estrgenos tpicos. Zumo de arndanos. Cambio de mtodo anticonceptivo si uso de diafragma. Medidas higinicas (tambin en pareja sexual). No retener orina ni deseo miccional. Instrucciones orales/escritas sobre normas de recogida de orina. No se ha demostrado que beber ms agua durante la ITU, el estreimiento o los tampones influyan.

Infecciones urinarias

Caso clnico 3

Acude a la consulta una mujer de 31 aos embarazada de 2 meses para recoger los resultados de un control rutinario del embarazo. En el anlisis de orina se observa bacteriuria. Refiere no tener ningn sntoma. Hace aos tuvo una ITU. No conoce alergias medicamentosas.

Qu tiene?

ITU y bacteriuria asintomtica en embarazo

Infecciones urinarias

Caso clnico 3

ITU y bacteriuria asintomtica en embarazo Cul sera la actitud diagnsticoteraputica?

Las bacteriurias asintomticas en embarazadas se tratan igual que las ITU sintomticas.
Cribado en el primer trimestre: Diagnstico con un cultivo de orina: >100.000 ufc/ml. El 95% son monomicrobianas. Las tiras de leucocitoesterasa son poco tiles por dar falsos negativos. Tratamiento: - Emprico, con cultivo de orina previo y postratamiento. Descartar Streptococcus agalactiae.

Infecciones urinarias

Caso clnico 3

ITU y bacteriuria asintomtica en embarazo Cmo se tratara?


Durante 7 das segn el antibiograma. De eleccin: Amoxicilina-cido clavulnico. Cefuroxima axetilo, cefalexina. Fosfomicina clcica. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), no usar en el primer y tercer trimestre por riesgo en el recin nacido. Nitrofurantona (evitar al final del embarazo). Como alternativa: Fosfomicina trometamol 3 g monodosis (erradica el 8085%). Aztreonam i.m.

Infecciones urinarias

Caso clnico 3

ITU y bacteriuria asintomtica en embarazo Qu haramos si ITU recurrente?


Tratar cada episodio aislado. Realizar un cultivo de orina pretratamiento y postratamiento. - Si es negativo: control mensual hasta el parto. - Si persiste bacteriuria (20-30%): tratar 14 das. - Si persiste bacteriuria: profilaxis antibitica hasta el parto con monodosis nocturna: cefuroxima, cefalexina, nitrofurantona (salvo el ltimo mes).

Intraparto: profilaxis si ITU por Streptococcus agalactiae.


Tras el parto, realizar un cultivo de orina. A los 3-6 meses del parto, derivacin para estudio urolgico.

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Caso clnico 4

Mujer de 67 aos. En un control de rutina por HTA se detecta bacteriuria. Est asintomtica. Hace unos 6 aos tuvo una infeccin de orina que mejor con antibiticos.

Qu cuadro clnico es? Qu hacer? Hay que hacer urocultivo? Hay que poner tratamiento? Hay que repetir?

Bacteriuria asintomtica

Infecciones urinarias

Caso clnico 4

Bacteriuria asintomtica Cules son los criterios diagnsticos de ITU por urocultivo?
Tipo paciente Mujeres ITU sintomticas 1 urocultivo > 100 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml 1 urocultivo > 1.000 ufc/ml Bacteriurias asintomticas 2 urocultivos consecutivos en > 24 h. > 100.000 ufc/ml (B-II) 1 urocultivo > 100.000 ufc/ml (B-III) 1 urocultivo > 100.000 ufc/ml (A-II)

Hombres

Sonda urinaria

Infecciones urinarias

Caso clnico 4

Bacteriuria asintomtica

Requiere tratamiento:
Nios menores de 5 aos. Embarazadas. Inmunodeprimidos. Alteraciones estructurales de la va urinaria. Previo a intervencin o manipulacin urolgica. Persistencia de bacteriuria 48 h despus de la retirada de la sonda.

No requiere tratamiento:
Mujeres premenopusicas no embarazadas. Mujeres diabticas. Ancianos que viven en la comunidad. Ingresados en instituciones. Personas con lesin medular. Trasplantados renales. Pacientes con sondaje vesical. Previo al sondaje vesical.

Infecciones urinarias

Caso clnico 5

Mujer de 36 aos que consulta por fiebre y malestar general. Refiere molestias en la regin lumbar, dolor abdominal, nuseas y leve molestia al orinar. No tiene antecedentes de clicos nefrticos, ni ITU de repeticin. No est embarazada.

Cul es la primera impresin clnica? Cmo apoyarlo?


Pielonefritis aguda

Infecciones urinarias

Caso clnico 5

Pielonefritis aguda Qu conducta se debe seguir?


Tratamiento antibitico emprico, con cultivo de orina previo. Valorar la va parenteral 2-3 das. Control a las 48 horas. 14 das de antibiticos: - Quinolonas, amoxicilina-cido clavulnico, cefixima, cefuroxima.

Cultivo de orina posterior.


Exploraciones complementarias (ecografa o radiografa de abdomen) slo si: - Es el segundo episodio de pielonefritis aguda. - Hematuria persistente. - Antecedentes de clico nefrtico.

Infecciones urinarias

Caso clnico 5

Pielonefritis aguda Criterios de derivacin


Mujeres embarazadas. Mujeres ancianas. Diabticas. Pacientes inmunodeprimidos. Pacientes con alteraciones estructurales de la va urinaria. Presencia de mal estado general o intolerancia oral. Mala evolucin tras 72 horas de tratamiento. Pielonefritis en hombre?

Infecciones urinarias

Caso clnico 6

Varn de 92 aos. Desplazado. HTA, cardiopata, HBP. Desde hace 4 aos lleva sondaje vesical permanente tras varios episodios de retencin urinaria. Ha tenido varios ingresos por sepsis urinaria. Acuden sus familiares a la consulta solicitando cambio de sonda, antibiticos previos a dicho sondaje y anlisis con cultivo de orina para control habitual.

Cmo manejar a un paciente con sonda urinaria?


Profilaxis en el cambio de sonda? Cultivos de orina peridicos? Tratamiento de las bacteriurias? Cmo intentar evitar las infecciones de orina?

Infecciones urinarias

Caso clnico 6

Cmo manejar a un paciente con sonda urinaria?


No son necesarios los cultivos de orina peridicos, salvo: - Sntomas, intervencin urolgica o factor de riesgo.

No es necesario pautar tratamiento profilctico antes ni despus de los cambios de sonda, salvo: - Pacientes neutropnicos e inmunodeprimidos. - Pacientes con factores de riesgo de endocarditis bacteriana. - Uropata obstructiva.

En la mayor parte de los pacientes que llevan ms de 1 mes sondados hay bacteriuria (polimicrobiana y multirresistente). Slo se trataran si son sintomticos, 7 das, en domicilio. Ingreso si sepsis.

Infecciones urinarias

Caso clnico 6

ITU en pacientes sondados


Qu medidas deben emplearse para intentar evitar las infecciones de orina en los pacientes sondados?
Limitar la utilizacin de sondas urinarias. Valorar alternativas como sondajes intermitentes, colectores de pene o paales. Retirarlo tan pronto como sea posible. Realizar un sondaje asptico. Utilizar sistemas cerrados.

Elegir una sonda adecuada (material, dimetro, longitud).

Infecciones urinarias

Caso clnico 7
Paciente de 26 aos. Hospitalizado 9 meses por lesin medular en C6 tras sufrir accidente. En el hospital inicialmente llev sonda permanente, luego sondajes intermitentes y al alta un colector porque orinaba espontneamente. Recibe resultado de cultivo de orina: se aslan 80 ufc/ml de varias enterobacterias. Est asintomtico.

Es necesario pautar tratamiento? Y profilaxis? Slo se tratara si ITU sintomtica.


No est indicada profilaxis antibitica de forma regular. Beneficios clnicamente significativos si tiene ITU recurrente. Con sondaje intermitente el antibitico disminuye la bacteriuria en fase aguda.

Infecciones urinarias

Caso clnico 8

Hombre, 62 aos. Carcinoma vesical-RTU. No tiene otros antecedentes de inters ni alergias. Consulta por polaquiuria, disuria, dolor miccional y tenesmo intensos. En la orina: mucosidad blanquecina y olor especial fuerte. Buen estado general, T 36,8 C, PA 130/75 mmHg, percusin con el puo y exploracin abdominal normales.

En qu procesos pensar?

Estenosis inflamatoria uretral, ITU, cistopata incrustante.

Infecciones urinarias

Caso clnico 8

Cistopata incrustante
Observaciones ante un sndrome miccional en un paciente sometido a RTU
Ocurre tambin tras exploracin endourolgica sin profilaxis. Clnica miccional muy aguda, orina con olor amoniacal, mucosidad y concreciones blanquecinas. Bacterias ureolticas (polimicrobiana). Hay una precipitacin de sales calcreas en lesiones vesicales, en orinas con pH >7. Tratamiento: segn antibiograma, comenzando con amoxicilina-cido clavulnico; acidificar la orina.

Infecciones urinarias

Caso clnico 9

Hombre de 37 aos, acude a urgencias por fiebre de 39,5 C con escalofros, mal estado general y dificultad para orinar. Se acompaa de dolor perineal espontneo y con la miccin. No presenta dolor lumbar, ni hematuria. No tiene antecedentes conocidos de clicos nefrticos ni infecciones urinarias o ETS. No tiene alergias.

Cul es el primer diagnstico de sospecha? Cmo y dnde manejarlo?

ITU en varn. Prostatitis

Infecciones urinarias

Caso clnico 9

ITU en el varn. Prostatitis aguda Qu conducta se debe seguir?


Tratamiento inicial en AP si: - Joven, sin riesgo, buen estado general, tolera la va oral y se compromete a realizar el tratamiento y seguimiento de forma adecuada. Tratamiento antibitico emprico, con cultivo de orina previo. Va parenteral 2-3 das. Control a las 48 horas. 14-30 das de antibiticos por va oral. - Quinolonas o trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas (si antibiograma). Cultivo de orina posterior. Exploraciones complementarias (ecografa o radiografa de abdomen).

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ITU en el varn. Prostatitis aguda

Cundo hay que pensar en la posibilidad de una prostatitis crnica?


Ante un hombre de edad media con:
Infecciones urinarias de repeticin Posibilidad de prostatitis bacteriana crnica. Acta como reservorio de grmenes. El tratamiento antibitico debe prolongarse durante 6-12 semanas.

Dolor plvico crnico y molestias genitourinarias recurrentes de tipo obstructivo o irritativo Posibilidad de prostatitis crnica no bacteriana. Se confunden con los sntomas de adenoma de prstata. La respuesta antibitica a las prostatitis crnicas no bacterianas es escasa o nula.
El diagnstico definitivo lo realizar generalmente el urlogo.

Infecciones urinarias

ITU en el varn. Prostatitis aguda

Qu diferencias hay entre las ITU en hombres y mujeres?


Menos frecuentes en hombres. Ms variabilidad de grmenes. Diagnstico diferencial: uretritis y patologa prosttica en ancianos. Cultivo de orina: siempre, antes y despus del tratamiento. Precisan exploraciones complementarias. Tratamiento: Antibiticos que difundan a prstata: - Doxiciclina, minociclina, fluoroquinolonas, trimetoprimsulfametoxazol, fosfomicina clcica, aztreonam y ceftriaxona. Cuidado con las resistencias en tratamiento emprico. Duracin ms larga: 7-10 das en cistitis aguda no complicada. 14 das en pielonefritis agudas y en ITU recurrentes. 14-28 das en prostatitis agudas. 1,5-3 meses en ITU recurrentes asociadas a prostatitis crnicas bacterianas.

Infecciones urinarias

Puntos clave
Gran prevalencia. Manejo inadecuado de pruebas diagnsticas: - Diagnstico de cistitis en mujeres: con la historia y la clnica. - Urocultivo: slo en embarazadas, hombres, ITU recurrentes, sondados e ITU complicadas. - Exploraciones complementarias: ITU recurrentes, pielonefritis, ITU complicadas. - Etiologa ms probable: E. coli. Considerar otra en ancianos, hombres e ITU complicadas. Manejo inadecuado de pautas teraputicas: - No usar de forma emprica antibiticos con resistencias superiores al 20%. - Menores tasas de resistencias en Espaa: fosfomicina, nitrofurantona, cefuroxima axetilo y amoxicilina-cido clavulnico.

Infecciones urinarias

Puntos clave
Cistitis aguda: - Mujeres: pauta antibitica corta, monodosis, 3 o 5 das. - Hombres: 7-10 das. Mujer con ITU recurrente: - Pauta de 7-14 das. - Si ms de tres al ao: profilaxis antibitica en dosis nica nocturna durante 2-6 meses hasta 2 aos y dosis nica poscoital si tuviera relacin con el coito. Mujer embarazada: - Cribado de ITU en el primer trimestre con cultivo de orina. - Repetir urocultivo mensualmente si es positivo. - Tratar igual las ITU sintomticas y las bacteriurias asintomticas. - Realizar profilaxis antibitica hasta el parto en caso de recurrencias.

Infecciones urinarias

Puntos clave
Bacteriuria asintomtica: - Slo se trata en la mujer embarazada, antes y despus de ciruga urolgica o prosttica o ante manipulacin urolgica mayor. Pielonefritis aguda no complicada: - Tratamiento emprico,14 das, con cultivo de orina previo. - Control a las 48 h. Si no hay mejora, derivar al hospital. ITU en hombre: - Requiere estudio urolgico, excepto en un primer episodio de cistitis. - Prostatitis aguda: tratar 14-30 das. Valorar derivacin. - Considerar el diagnstico diferencial con uretritis ante un cuadro de disuria. - Descartar prostatitis crnica abacteriana ante cuadros de infeccin urinaria recurrente. - Descartar prostatitis crnica abacteriana ante sntomas obstructivos o irritativos de meses de evolucin. Diagnstico diferencial con patologa prosttica.

Infecciones urinarias

Puntos clave
Paciente sondado: - Bacteriuria en 100% casos al mes. - No tratar de forma sistemtica la bacteriuria. - No tratar profilcticamente en los cambios de sonda. - Asepsia al colocar la sonda es la medida ms eficaz.

Lesionados medulares con vejiga neurgena: - Es frecuente el residuo miccional con bacteriuria. - Slo hay que tratarla cuando d sntomas. - No est indicada la profilaxis antibitica de forma regular. Cistopata incrustante: - Considerarla ante sndrome miccional agudo tras RTU o exploracin endourolgica sin profilaxis.