Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin Anul III MG

- Curs -

CANCERUL BRONHOPULMONAR

.L. Dr. Rzvan Popescu

Date generale
Cancerul bronhopulmonar (CBP) reprezint una din principalele cauze mondiale de deces CBP este o afeciune de extrem gravitate, n care semnele clinice apar tardiv, cu evoluie asimptomatic n majoritatea cazurilor Mai puin de 1/3 din cazuri se gsesc n momentul diagnosticului ntr-o etap terapeutic util Media de supravieuire este de 6-18 luni i doar aproximativ 20% din pacieni triesc mai mult de 1 an n momentul diagnosticului, 55% dintre pacieni prezint metastaze, circa 30% boal avansat loco-regional i doar 15% stadii localizate CBP este mai frecvent la brbai dect la femei, cu un raport B/F de 2-6/1 CBP este mai frecvent n mediul urban fa de mediul rural Vrsta medie la diagnostic este de 50 de ani la brbai i peste 60 de ani la femei

Etiologie
Riscul de 30 de ori mai mare pentru fumtori Riscul corelat cu doza cumulativ, cuantificat n pachete-ani

FUMATUL
FACTORI GENETICI

EXPUNERI PROFESIONALE I DE MEDIU

FACTORI ETIOLOGICI
PREDISPOZIIA FAMILIAL POLUAREA ATMOSFERIC

DIETA

Anatomopatologie
Datorit prognosticului, evoluiei i tratamentului diferite, CBP se clasific n dou grupe majore:

- Non-small cell lung carcinoma (NSCLC = carcinomul fr celule mici) cuprinde:

carcinomul scuamos sau epidermoid adenocarcinomul carcinomul nedifereniat cu celule mari carcinomul adenoscuamos

- Small-cell lung carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici)

 n Romnia, pe locul nti se situeaz carcinomul epidermoid (45%), urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) i carcinoamele cu celule mici (20%).

Cile de extensie
direct (prin contiguitate): n parenchimul pulmonar adiacent, de-a lungul bronhiei de origine i n structurile adiacente din cutia toracic (pleura parietal, peretele toracic, structurile mediastinale)
limfatic ganglionii hilari, mediastinali, supraclaviculari hematogen - sediile cele mai frecvente ale metastazrii sunt: creierul, ficatul, sistemul osos i suprarenalele

Tablou clinic
Manifestrile clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate n raport cu forma anatomo-clinic, tipul histologic i stadiul bolii. Niciun simptom sau semn nu este patognomonic 4 categorii de semne i simptome:
1) manifestri toracice (datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice) 2) manifestri datorate metastazelor la distan 3) simptome generale nespecifice 4) sindroame paraneoplazice

1. Simptome i semne toracice

Tusea (la 75% din pacieni) Hemoptizia (la 57% din pacieni, apare ca prim simptom la 4%) Durerea toracic Dispneea Pneumonia (sursa marilor erori de diagnostic) Rgueala prin paralizia de corzi vocale (infiltrarea nervului laringeu recurent stg.) Sindromul de ven cav superioar Sindromul Claude-Bernard-Horner Sindromul Pancoast-Tobias Disfagia Pleurezii recidivante (10%)

Modificarea caracterului tusei la un fumtor constituie semnal de alarm !!!

2. Manifestri datorate metastazelor la distan

Metastazele pot fi asimptomatice sau produc tulburri n raport cu localizarea i mrimea lor Neurologice: hemiplegie, tulburri de personalitate, confuzie, tulburri de vorbire, defecte de vedere Osoase: durerea osoas i fractura patologic Abdominale: abdominale icter, ascit, palparea unei tumori

Alte: palparea formaiunilor metastatice la distan (gt, muchi, subcutan)

3. Simptome generale nespecifice

Scdere ponderal

Astenie
Anorexie

4. Sindroame paraneoplazice
tulburri nespecifice ce intereseaz diverse organe i sisteme, produse n stadii relativ incipiente ale bolii datorate secreiei de hormoni ectopici de ctre esutul tumoral apar mai frecvent n SCLC

Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, ginecomastie, hipersecreie de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism, hipercalcitonemie, hipersecreie de prolactin, FSH, LH. Cardiovasculare: endocardite, tromboflebite migratorii Neurologice: encefalopatie, neuropatie periferic, polimiozita Scheletice: degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofic pulmonar Hematologice: anemia, reacii leucemoide, trombocitoza, trombocitopenia, eozinofilia, anemia aplastic, CID Cutanate i musculare: hiperpigmentarea hiperkeratoza, dermatomiozita, acanthosis nigricans,

Renale: sindrom nefrotic, glomerulonefrite

Examene paraclinice
Obiective:
- confirmarea diagnosticului - stabilirea tipului histologic

- realizarea unui bilan preterapeutic de extensie a bolii

EXAMENUL RADIOLOGIC

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT

STADIALIZAREA BOLII

BRONHOSCOPIA
(brosaj, biopsie, puncie, aspiraie) + EXAMEN CITOHISTOLOGIC

STABILIREA ATITUDINII TERAPEUTICE

Examenul radiologic
Radiografia convenional toraco-pulmonar este prima care sugereaz diagnosticul de CBP
Modificrile radiologice sunt determinate de tumora propriu-zis, de modificrile pulmonare secundare (atelectazie, infecie), de extensia neoplazic la celelalte structuri intratoracice Imaginile variaz n funcie de localizare, tipul celular, timpul de la apariia procesului tumoral Rx anteroposterioar i de profil

Tomografia computerizat
are rol esenial n diagnosticul CBP i n bilanul preterapeutic evidenierea i delimitarea corect a tumorii

evidenierea adenopatiilor mediastinale

decelarea eventualelor determinri secundare tumorale

precizeaz relaiile tumorii i ale adenopatiilor mediastinale cu bronhiile, vasele, peretele toracic i alte structuri ale mediastinului

TUMOR DE 4 CM, SITUAT LA NIVELUL LSS, FR ADENOPATII SAU IMPLICAREA PLEUREI VISCERALE

CT TORACIC (FEREASTR DE MEDIASTIN): N1 (GANGLIONI HILARI HOMOLATERALI)

TUMOR SITUAT LA NIVELUL LSD CU INVAZIA PERETELUI TORACIC

Examenul RM
are ca indicaie situaiile n care CT nu furnizeaz suficiente elemente (invazia cardiac, parietal i mediastinal)

RMN MAS TUMORAL LA NIVELUL LSD CU INVAZIA STRUCTURILOR MEDIASTINALE

Bronhoscopia
Bronhoscopia este metoda de elecie n vizualizarea direct a modificrilor macroscopice traheobronice.
Completat cu tehnici de recoltare a materialului pentru examinri cito-histologice (puncie, aspiraie, brosaj, biopsie), aceasta permite afirmarea cu certitudine a diagnosticului de malignitate n CBP.

VEGETAII TUMORALE CONOPIDIFORME

TUMORI POLIPOIDE

TUMORI NODULARE

TUMORI CU NECROZ

OBSTRUCIA LUMENULUI BRONIC PRIN TUMOR (A,B) I INFILTRAIE,COMPRESIE (C)

Metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP:

1) Laser-fluorescena 2) Ecobronhoscopia apreciaz extinderea intraluminal i intramural a tumorii 3) Magnification bronchovideoscope 4) Bronhoscopia virtual (VB) permite obinerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea distribuiei i localizrii tumorii n arborele traheo-bronic i a raporturilor cu structurile mediastinale

Alte metode complementare de diagnostic

Citologia sputei Puncia biopsie transtoracic CT ghidat Biopsia ganglionilor periferici

Mediastinoscopia
Toracoscopia Evaluarea prezenei metastazelor la distan:
CT abdominal CT (RM) cerebral Scintigrafie osoas

Markeri tumorali: NSE, CYFRA 21-1, ACE, CK

CT CEREBRAL: METASTAZE CEREBRALE N CARCINOMUL EPIDERMOID

Clasificarea TNM - T
T (Tumor)
To - fr evidena tumorii primare Tis - carcinom in situ (nu a depit membrana bazal a epiteliului) T1 - tumor cu diametrul maxim < 3 cm nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr invazie T2 tumor ntre 3-7 cm sau tumor de orice dimensiune cu invadarea pleurei viscerale sau atelectazie/pneumonie obstructiv T3 tumor peste 7 cm sau tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic, diafragm, pleura mediastinal sau pericard T4 - tumor cu invazia carinei, traheei, mediastinului (cord, vase mari, esofag), corpurilor vertebrale; prezena pleureziei/pericarditei maligne

Clasificarea TNM N, M
N (Adenopatie)
No - fr adenopatie malign N1 - adenopatie - peribronic homolateral, inclusiv extensie direct - hilar homolateral, inclusiv extensie direct N2 - adenopatie ipsilateral, mediastinal i/sau subcarinal (intertraheobronic) N3 - adenopatie - mediastinal contralateral - hilar contralateral - scalenic (ipsi sau contralateral) - supraclavicular

M (Metastaz)
Mo - fr metastaze M1 - cu metastaze la distan

STADIU 0
I
IA IB IIA

TNM
Carcinoma in situ T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T3N2M0 T1N2M0 T2N2M0 Oricare T, N3, M0 T4, oricare N, M0 Oricare T, oricare N, M1

II

IIB

IIIA

III
IIIB

IV

 Tratamentul se face n funcie de tipul histologic, stadiul bolii, afeciunile asociate i prognostic. Tratamentul CBP include intervenie chirurgical, radioterapie, chimioterapia, efectuate n scop curativ sau paleativ.

TRATAMENT
Pacienti operabili (T1/T2, N0/N1,M0) Chirurgie de elecie: 25-30% eligibili

Chimioterapie adjuvant:
etoposid + cisplatin (EP) sau vinorelbina+cisplatin (VP)

Radioterapie: margini rezectie+, N+

Tratamentul chirurgical
Lobectomia, respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenii chirurgicale limfadenectomie mediastinal Mai rar se utilizeaz bilobectomiile sau rezeciile bronhoplastice
Pneumonectomia este indicat n principal n situaia n care se constat prin bronhoscopie infiltraia tumoral a bronhiei primitive

Carcinomul cu celule mici:

a) Boal limitat: radiochimioterapie+/chirurgie b) Boal extins: CT +/- RTE Observaie: RTE cranian se face n toate cazurile fr M+ cerebrale profilactic, precum i n M+ cerebrale, cu scop de tratament paleativ