DISTRESS RESPIRATORIO

LIC. ENFERMERA GISELA J. PINTO

DEFINICIN
FORMA DE EDEMA PULMONAR NO

CARDIOGNICO
Lesin pulmonar aguda: alteracin de la oxigenacin con un ndice PaO2/FiO2 inferior a 300 mm Hg independientemente del nivel de la presin positiva al final de espiracin (PEEP), asociado con la presencia de infiltrados alveolares bilaterales y sin evidencia

SDRA PaO2/FiO2 < 300 mm Hg

ETIOLOGA
PULMONAR
EXTRAPULMON

NEUMONA BRONCOASPIRACI N o ASPIRACIN DEL CONTENIDO GSTRICO AHOGAMIENTO

AR SEPSIS PANCREATITIS PERITONITIS TRAUMATISMO CRANEAL SEVERO POLITRAUMATISMO

FISIOPATOLO GA
PERFUSIN

HIPOXEMIA

LIBERACIN DE MEDIADORES QUMICOS (CININAS,

AMINAS Y SEROTONINA)
LESIN: NEUMOCITOS TIPO I (uniones ensanchan e

irregularidad)
IMPIDEN que la BOMBA Na+/K+ mantengan la regularidad

del LEC (lq., hemates y molculas grandes abandona capilares pulmonares penetrando en el intersticio) P osmtica intersticial (inunda alveolos) EDEMA PULMONAR

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Dao epitelial y endotelial Activacin de clulas inflamatorias Balance entre citokinas pro y antiinflamatorias Necrosis y apoptosis celular Estrs mecnico en relacin con V.M. Factores genticos (mayor susceptibilid ad ante f. riesgo)

SEPSIS, TRAUMATISMOS, SHOCK Y OTROS FACTORES CAUSALES

Trastornos metablicos
Produccin y liberacin de cininas, aminas, serotonina y otros mediadores qumicos Vasoconstriccin pulmonar Disminucin de la Q del lecho vascular pulmonar Lesin a neumocitos tipo II Interferencia de la sntesis de surfactante, disminucin del surfactante Prdida de la estabilidad alveolar

HIPOPERFUSIN PULMONAR E HIPOXEMIA

Agregacin plaquetaria y leucocitaria

Formacin de trombos perifricos Embolism o Trombosis vascular pulmonar

Lesin a neumocitos tipo I Alteracin de la memb. AC Edema alveolar e intersticial y hemorragia Atelectasia Disminucin de la distensibilidad y de la capacidad residual funcional Hiperventilacin Hipocapnia ACIDOSIS

Oclusin de la microcirculacin pulmonar Gran reduccin de la ventilacin

Incremento del cortocircuito pulmonar

HIPOXEMIA que desencadena de nuevo el nuevo ciclo

VALORACIN MANIFESTACIONES CLNICAS

EDEMA PULMONAR AGUDO/IRA DISNEA TAQUIPNEA TAQUICARDIA TRABAJO RESPIRATORIO ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA CREPITACIONES DIFUSAS Y SIBILANCIAS PaO2 bajos al inicio (hiperventilacin compensadora) PaCO2 aumenta con la fatiga Acidosis

FASE I
Despus de la lesin inicial se produce una

disminucin de la perfusin hstica y del murmullo vesicular. Pulmones: claros, congestionados en la Rx Hiperventilacin y disnea de esfuerzo Alerta FR y FC lmite superior GAS: PaCO2 normal o ligeramente disminuida (30-40 mmHg)

FASE II
Signos de DR subclnico: utilizacin de msculos

accesorios, tos seca con esputo espeso y rosado, y secreciones viscosas y hemoptoicas Ansiedad Diaforesis Taquipnea, taquicardia e TA Crepitacin RX torcicas: normal Hiperventilado GAS: hipocapnia e hipoxemia persistentes (adm. O2)/PaCO2 25-30 mmHg

FASE III
GRAVEDAD DISNEA Taquipnea (FR > 30 rpm) Taquicardia con arritmias Piel plida y ciantica Tos productiva PA lbil Disminucin de la actividad mental Crepitantes y roncus Hiperventilacin: PaCO2 25-35 mmHg /PaO2 50-60 mmHg Cortocircuito pulmonar 20-30% gto cardiaco Rx: edema pulmonar

FASE IV
IRA Hipoxemia grave Respiracin espontnea ausente Coma PaCO2: Reduccin del nro unidades

alveolocapilares funcionantes - cortocircuito 5060% Gto cardiaco Bradicardia con arritmias Hipotensin Piel plida y ciantica RX: infiltracin de ambos campos pulmonares

DIAGNSTICO MONITORIZACIN
VALORACIN CLNICA

ESTUDIOS DIAGNSTICOS POR IMGENES:

Rx Trax LABORATORIOS CLNICOS: hemograma,GAS OXIMETRA CAPNOGRAFA CATTER CENTRAL PULMONAR

TRATAMIENTO MDICO
ADMINISTRACIN SUPLEMENTARIA DE O2:

PaO2 60 mm Hg, FiO2 < 60 PEEP: Recuperar los alveolos colapsados, la PEEP disminuye el cortocircuito intrapulmonar, aumenta la distensibilidad y mejora el intercambio.(PaO2 y Gasto cardiaco) INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICA PERFUSIN TISULAR: Administracin de lquidos y sangre y mantener el gasto cardiaco.

CUIDADOS DE ENFERMERA
VALORACIN CONTINUA OPTIMIZAR LA OXIGENACIN Y LA VENTILACIN:

posicin del paciente, facilitar la eliminacin de secreciones, fisioterapia torcica y administrar frmacos s/indicacin mdica MONITORIZACIN oximetra y gasto cardiaco GAS ADMINISTRAR LQUIDOS Y MEDICACIN VASOACTIVA FACILITAR EL APORTE NUTRICIONAL EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA PREVENCIN DE LAS INFECCIONES

SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO

SISTEMAS DE SUMINISTRO

S. Bajo Flujo

S. Alto Flujo

Cnula Nasal

Mscara Simple

Mscara con Reservorio

Venturi

Mezcla Reservorio Nebulizador

Reinhalacin parcial

No Reinhalacin

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Determinantes FiO2: Flujo De Oxgeno Suministrado Patrn Respiratorio Del Paciente Tamao Del Reservorio Anatmico O Mecnico

CNULA NASAL
Flujo bajo

FiO2 de 0.24 a 0.40

FiO2 no constantes

No flujos mayores a 5 lts /min

Libertad para comer y beber Complicaciones

CNULA NASAL Y FIO2 Flujo ( Lts/min )

1 2 3
4 5

FiO2
0.24 0.28 0.32
0.36 0.40

MASCARAS FACIALES SIMPLES

FIO2 hasta del 50%

Flujos de 5 6 lts/min.
No permite: Hablar Comer Expectorar

MASCARAS FACIALES SIMPLES Flujo ( Lts/min)

5-6 67 7-8

FiO2
0.40 0.50 0.60

M. con Reinhalacin parcial / Sin Reinhalacion

Mascarillas Con Reinhalacin

Parcial:
Sin vlvula FiO2 del 60 80%

Sin Reinhalacin: Con Vlvula FiO2 hasta del 90%

MSCARA CON BOLSA RESERVORIO

Flujo ( Lts/min)
6 7 8 9

FiO2
0.60 0.70 0.80 > 0.80

10

> 0.80

Reservorio Anatmico

Mscara Simple

Bolsa de Reservorio

CONSIDERACIONES S.B.F.
FiO2 desconocida
Considerar reservorio anatmico Flujo Min. Mscara Simple: 5 Lts/ min Flujo Min. M N R : 2 x VT/ min Asegurar humidificacin adecuada

Menos costo
Bajo Flujo Baja FiO2

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Sistema Venturi

Tubo en T
Otros:
Nebulizadores con Reservorio y

Humidificador Tienda Facial Mscara de Traqueotoma

SISTEMA VENTURI
Zona de Alta presin Zona de Baja Presin

+ _ _ + Inyector de Gas

Entrada de Gas

SISTEMA VENTURI
Constriccin

O2 ( 100% )

Manguera

Aire Ambiente

VENTURI CONSTRICCIN FIJA

FiO2

Flujo de O2 recomendado (Lts/min) 3

3 6

Flujo total de gas en el Sistema (Lts/min) 79

47 68

0.24
0.26 0.28

0.30 0.35 0.40

0.50

6 9 12
15

53 50 50
41

VENTURI CON VENTANA DE SUCCIN FIJA

Flujo de O2 recomendado (Lts/min) 3 6 8 12 Flujo total de gas en el Sistema (Lts/min) 78 66 72 72

FiO2

Color

0.24 0.28 0.31 0.35

Azul Amarillo Blanco Verde

0.40
0.50

Rosado
Anaranjado

15
15

60
40

VENTAJAS S. DE ALTO FLUJO

Satisfacen Demandas de Flujo

Inspiratorio Pico FiO2 Constante y predecible Humidificacin FiO2 independiente de patrn respiratorio

DESVENTAJAS S. DE ALTO FLUJO

Costo elevado

Incomodidad Alto Flujo FiO2 Altas

EFECTOS ADVERSOS

TOXICIDAD
Se conoce Fisiopatologa Sistema De Entrega Apropiado Objetivos Que Se Persiguen Fio2 Requerida Fio2 Potencialmente Txica Pao2 Pretendida % Sat Hb Pretendida

EFECTOS ADVERSOS
Sequedad de mucosas

Depresin respiratoria en retenedores

crnicos de CO2 Toxicidad del Oxgeno pulmonar Fibroplasia del cristalino y Displasia Broncopulmonar en prematuros Paradoja del Oxgeno en estados hipxicos agudos

EFECTOS ADVERSOS
Pulmonares:
Vasodilatacin
Atelectasias de Absorcin Disminuye repuesta Hipxica

Extrapulmonares:
Vasoconstriccin sistmica Eritropoyesis disminuida Depresin Cardiovascular

TOXICIDAD
Especies Reactivas De Oxgeno Superxido Perxido de Hidrgeno Hidroxilos Peroxinitrito Causa Fibrosis pulmonar

TOXICIDAD
Incrementa Toxicidad: Medicamentos (Bleomicina, Paraquat) Hipertermia Hipertiroidismo Prematurez Deficiencia Vitamina E

ANTI OXIDANTES
Enzimticas
Superxido Dismutasa

No Enzimticas
Vitamina C ( A. Ascrbico )
Vitamina E ( Tocoferol ) Vitamina A ( B Caroteno )

FASES DAO PULMONAR

Cambios Primarios Iniciacin Inflamacin Destruccin Fibrosis

FASES DAO PULMONAR

Cambios Secundarios Disminuye Compliance Disminuye Capacidad de Difusin CO Aumenta Permeabilidad capilar pulmonar

EPOC

Enfermedad obstructiva crnica

Obstruccin crnica difusa de las vas areas.
Manifestacin:
Disminucin del flujo espiratorio

Retardo de la espiracin forzada

Signos y sntomas
Historia de tos y la expectoracin, generalmente

matinal, por muchos aos sin que estas hubieran llamado su atencin hasta que un episodio infeccioso Tos Sibilancias Disnea Expectoracin de tipo mucoide

Estudios dignosticos
Espirometra y curva de flujo-volumen Radiografa del trax

Tomografa computarizada del trax

Examen de esputo

FISIOPATOLOGA

TRATAMIENTO
Sin cura.

Aumentar la tolerancia a la

actividad fsica habitual y reducir las perspectivas de complicaciones.

TRATAMIENTO
1. Medicacin 2. Ejercicio 3. Nutricin e hidratacin

4. Otras medidas

1. MEDICACION
BRONCODILATADORES: Accin dilatadora, relajan

msculos lisos, aumentan el movimiento del moco. Teofilina: EV lento y diluido

Taquicardia o disritmias

CORTICOIDES: Reducen inflamacin y bronco

constriccin. Hidrocortisona: EV prolongado

ulceras pepticas-osteosporosis

Dexametasona: Inhalado
infeccin micotica de boca y faringe

1. M
Vacunas

edicacion

Antibiticos

Esputo cambia de color o volumen Empeora disnea, aumenta fatiga Oxigenoterapia: Bajo flujo 1 a 2 L/min NO FUMAR

OXIGENOTERAPIA
Sujetos normales la respiracin es estimulada por

la presencia de CO2 Sujetos con E.P.O.C. padecen hipercapnia crnica y la resp. es estimulada por la hipoxia.
El flujo de oxigeno eleva el O2 en sangre y elimina el estimulo de la resp (hipoxia). DEPRESION RESPIRATORIA

2. ejercicios
No mejoran la funcin de los pulmones

Aumentar la tolerancia al esfuerzo

El corazn y otros msculos utilizar el oxgeno

disponible de forma ms eficiente. Ejercicios: graduados, cinta sin fin, bicicleta fija y caminatas en llanos a distancias especificas.

3. Nutricin e hidratacin
Disnea al comer: comidas pequeas.

frecuentes.
Suplementos nutricionales. Lquidos 1.5 a 2 lts.
FLUIDIFICAR Perdida de liq: respiracin por boca

Otras medidas
No fumar y evitar reas cerradas donde estn

fumando otras personas. Evitar el contacto con personas que sufren resfriados o gripe y ante el primer signo de una infeccin respiratoria, contactar con el mdico Respirar siempre por la nariz. Usar bufanda sobre la boca y la nariz.

Otras medidas
En das de polucin atmosfrica u otros contaminantes,

permanecer dentro de casa con las ventanas cerradas. Evitar respirar polvo, gases del automvil, pintura, aerosoles, etc. Emplear un humidificador si el aire del hogar es muy seco. Evitar temperaturas extremas: Calor, aumenta temp corporal, requerimos mas oxigeno. Frio, broncoespasmo.

Otras medidas
Evitar temperaturas extremas: Calor, aumenta

temp corporal, requerimos mas oxigeno. Frio, broncoespasmo.

Ejercicios respiratorios
Respiracin abdominal bsica

Con peso abdominal

Ejercicios respiratorios
Soplar velas

Ejercicios respiratorios
Expansin y contraccin de costillas inferiores

FARMACOLOGA

FARMACOLOGA RESPIRATORIA
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Bronco dilatadores Antialrgicos respiratorios Antitusivos Expectorantes Mucoliticos Surfactantes Antihistamnicos

BRONCODILATADORES ADRENRGICOS O SIMPTICOMIMTICOS

Estimulan los receptores Beta2 Actun sobre el msculo bronquial, produciendo

relajacin: broncodilatacin Son selectivos sintticos Accin: CORTA: SALBUTAMOL TERBUTALINA (asmatol ventolin) y LARGA: SALMETEROL FORMOTEROL Mecanismo de Accin: relajan la musculatura lisa a travs de la activacin de receptores unidos a una protena G, que activa la adenililciclasa y a la formacin de AMPc (adenosin-monofosfato cclico) (ATP) Accin farmacolgica: Efecto broncodilatador en el espasmo bronquial preexistente. Los de A.C rpta inmediata ante un alrgeno, y A.L rpta. Inmediata y

BRONCODILATADORES ADRENRGICOS O SIMPTICOMIMTICOS

Farmacocintica: VO, PRENTERAL INHALATORIA

Sabutamol (buena absorcin) V.O, tiene muchos E.Adv. / Terbutalina: inhalatoria Se unen poco a las protenas plasmticas (12%). Exc. va heptica. t1/2 de eliminacin: corta 3-4 hs / larga 8-12 hs R.A: Son ms severas las vas orales y parenterales. Temblor, palpitaciones, taquiarritmias, hipotensin por vasodilatacin sistmica. Su uso crnico disminuye su efecto. Interacciones: Se inhibe con el uso local beta bloqueantes (propanolol), antidepresivos, anfetaminas. Cuidados de enfermera: Observar el correcto uso de los inhaladores, los efectos adversos, complicaciones

BRONCODILATADORES ANTICOLINRGICOS
BROMURO DE IPRATROPIO (Atrovent) Mecanismo de accin: bloquea la accin de la Acetil colina en los receptores muscarnicos provocando la relajacin del msculo liso bronquial inducido por impulsos vagales eferentes. Inhibe la liberacin de mediadores qumicos. Farmacocintica: V. Inhalatoria, (el pase a sangre es mnima) se elimina x rin, escasa disponibilidad oral. Su accin es inmediata 1-3, efectividad til 30y dura 6 hs. R.A: Boca seca, visin borrosa. No tiene efectos cardiolgicos adversos.

XANTINA (Teofilina y derivados como Aminofilina, oxitrifilina, enprofilina, ambroxol y doxofilina)

Mecanismo de accin: Produce broncodilatacin

por inhibicin de enzimas fosfodiseterasa, que participan en el metabolismo de los segundos mensajeros implicados en la relajacin del msculo liso (AMPc) Farmacocintica: Absorcin: V.O entre 60-80% a los 30dura 12 hs. VI, diluida en 100 ml de suero en 20 IM no se utiliza pq precipita y es muy dolorosa Se une a las PP 60% atraviesa BHE y placenta. Se excreta por leche materna. Metaboliza en el hgado, y se excreta en el rin.

Antialrgicos respiratorios
1.

2.

3. 4.

5.

Cromoglicato de sodio, ketotifeno: se usan en profilaxis del Asma, la rinitis, la conjuntivitis y otros estados alrgicos; estabiliza la membrana del mastocito, impidiendo la liberacin de histamina y sustancias biolgicamente activas. Beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona y triamcinolona: se usan en la profilaxis de rinitis y asma. Ipratropio nasal: es un anticolinergico, que se usa en rinorrea acuosa. Levocabastina y azelastina: nicos antihistamnicos aprobados para uso tpico en estados alrgicos de mucosa nasal. Montelukast, zafirlukast: son antagonistas de los

MUCOLTICOS Y ANTITUSGENOS
Segn el mecanismo y lugar de accin se clasifica en: F. demulcentes: Propiedades anti-irritantes, edulcoradas, de accin especfica desconocida, se utiliza para tos aislada y leves. F. opiceos: Actan sobre el reflejo de la tos a nivel central, en mdula y tronco cerebral, son los ms efectivos. Codena Dextrometorfn. Anestsicos locales. Suprimen los receptores perifricos de la tos, localizados sobre la superficie de las vas respiratorias. Se lo utiliza para estudios endoscopicos. F. mucoactivos: mejoran la tos cuando es secundaria a la formacin de moco para su movilizacin.

CODEINA
Tiene accin antitusgena y analgsica (dolor crnico

neoplsico). Inhiben el reflejo tusgeno a nivel central tanto en tronco como la mdula. Mejora la disnea en ptes con EPOC Farmacocintica: V.O I.M se absorbe ms del 80% Los alimentos no interfieren en su absorcin oral. Pasa la placenta, se excreta por leche materna. Se metaboliza en el hgado. R.A: estreimiento, alteraciones del SNC (somnolencia, confusin, depresin, hipotensin, bradicardia) Interacciones: Aumenta toxicidad con otros depresores del SNC Cuidados de enfermera: prohibido en < 2. No se administra en ptes con trastornos respiratorios. Vigilar estado de conciencia.

DEXTROMETORFAM (ROMILAR)
Ismero de la codeina con mecanismo de

accin similar pero no es analgsico. Farmacocintica: V.O, se absorbe bien 30dura 4-6 hs. Se metaboliza en hilado, eliminado por el rin. R.A: Buena tolerancia, las alteraciones son aisladas de tipo digestivo: nauseas, vmitos, epigastralgias y por sobredosis somnolencia, visin borrosa, depresin respiratoria.

F. MUCOACTIVOS O MUCOLTICOS
Actan sobre la viscosidad del moco facilitando su eliminacin. La

secrecin normal de moco es de 10 -15 cc en 24 hs. CISTEINA Mecanismo de accin: Acta sobre la qumica del moco. La NAcelticistena produce la ruptura de los enlaces de disulfuro que mantienen unidas las protenas del moco. Reducen la viscosidad. Farmacocintica: Absorcin (buena tolerancia) V.O alcanza pico plasmtico en 1-2 hs. Metabolizado por va heptica. La IM raramente se usa, pq es dolorosa. AMBROXOL Aumenta el aclaramiento del moco, al estimular el movimiento ciliar del epitelio respiratorio, acta sobre la viscosidad. Farmacocintica: Buena tolerancia V.O, IM e inhalatoria. No se altera con alimentos, alcanza niveles plasmticos a las 2 hs. Biotransformacin heptica y eliminacin por bilis.

AINE ANALGSICOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
ACIDO ACETIL SALICILICO (SALICILATOS), Ibuprofeno,

naproxeno, Ketoprofeno (cidos propinicos) Paracetamol (paraaminofenoles) Indometacina, Ketorolato, diclofenaco (cidos acticos) Pirazolonas, piroxicam, tenoxicam (Oxicams) otros (rofecoxib - celecoxib) MECANISMO DE ACCIN: inhibe la ensima ciclooxigenasa (COX) disminuye la sntesis y liberacin de prostaglandinas y tromboxenos, mediadores celulares que participan en los mecanismos de la inflamacin. Reduce la vasodilatacin, el aumento de la permeabilidad y la infiltracin leucocitaria. Tiene dos isoformas Cox1 y Cox 2.

AINE
Acciones farmacolgicas. Analgsicos, antiinflamatorios antipirticos Analgesia: inhibicin de las prostaglandinas perifricas, cerebrales y espinales. Antitrmico: actan sobre el hipotlamo. Normalizan la accin del centro termorregulador, anulan el bloqueo del pirgeno y las neuronas inducen vasodilatacin, sudoracin provocando prdida de calor, disminuyendo la fiebre. Antiinflamatorio: inhibe las prostaglandinas responsables de la vasodilatacin. Disminuyen la adhesividad y agregacin de los nuetrfilos. Antiagregantes plaquetarios: inhibe la sntesis de los tromboxanos.

AINE
FARMACOCINETICA V.O (ppal),existen tbn preparados va parenteral y rectal y tpica. Absorcin: depende del tipo de frmaco, forma farmacutica, pH, se unen con sales p/ facilitar la disgregacin, la rapidez de absorcin y aumentar la accin analgsica. Se absorbe en el estmago, donde el pH es bajo y en forma no ionizada, pasan al interior de las clulas de la mucosa gtrica donde el pH es alto y se protoniza. Una pqa parte se absorbe en intestino. El volumen de distribucin es pqo, elevada unin a protenas 90-99% lo que condiciona mltiples interacciones, aumento de la fraccin libre responsable de la accin teraputico y las reacciones adversas. Va ppal de eliminacin Heptica. Ketorolato es renal.

AINE
R.A Gastrointestinales; inhiben las prostaglandinas, aumentan los cidos, disminuyen la secrecin de mucina, y el tono del esfnter esofgico, provocando dispepsia, dolor epigstrico. Afectan la mucosa gstrica, desde hiperemia hasta lceras. Excepto el paracetamol. Efectos hepticos: solo en altas dosis el piroxicam y el paracetamol Toxicidad renal: por inhibicin de las prostaglandinas disminuye el flujo, filtracin transporte de iones, que lleva a edema, hipertensin, IC, IRC, el uso prolongado de Indometacina, piroxicam. R. Cutnea: urticaria, eritemas, fotosensibilidad R. neurolgicas, en tratam. Crnicos cefaleas, alucinaciones, en ancianos el ibuprofeno. Ptes asmticos o alrgicos pueden presentar reacciones de hipersensibilidad.