Validacin del cdigo rojo:

una propuesta para el tratamiento de la

hemorragia obsttrica
Prevencin de la morbilidad y mortalidad
por hemorragia obsttrica
Manejo activo del alumbramiento
Cdigo Rojo

Objetivos de aprendizaje
1. Reconocer la importancia de adoptar un modelo de atencin y de
realizar simulacros, para el adecuado manejo de la hemorragia
obsttrica.

2. Conocer los principios fundamentales para la atencin de la
paciente en choque hemorrgico de origen obsttrico.

3. Capacitarse para reconocer oportunamente a la paciente en
choque, iniciar el proceso de reanimacin y realizar las funciones
pertinentes de acuerdo con sus competencias.

4. Reconocer la necesidad del trabajo sistemtico, simultneo y
coordinado.

5. Aprender la ubicacin y las funciones de cada una de las personas
asignadas en el cdigo rojo
Objetivo 5: Reducir la razn de mortalidad materna,
entre 1990 y 2015, en 3/4 partes
Metas del Milenio (1990-2015)
Resolucin 55/2 de la Asamblea General de la OMS
Retrasos en la atencin obsttrica

Tipo 1: No reconocer signos-sntomas,
no se toma decisin oportuna para consultar

Tipo 2: No se favorece el desplazamiento al
servicio de salud

Tipo 3: Atencin inadecuada
Resistencia al manejo activo del tercer perodo del parto
A
u
m
e
n
t
a
n

e
l

r
i
e
s
g
o


e
n

l
a

e
m
b
a
r
a
z
a
d
a

Mortalidad materna por hemorragia en
Antioquia aos 2004-2006


En el 84% de las pacientes que tuvieron su
parto hospitalario y fallecieron por hemorragia
posparto

No se realiz manejo activo del alumbramiento
Momento de la muerte
Mas del 50% de las muertes ocurren en el
posparto

Las primeras 24 horas constituyen el perodo de
mayor riesgo para la muerte materna

La falta de cuidado en el posparto es una
tragedia ignorada en los pases en desarrollo
International Journal of Gynecology & Obstetrics 54- 1996
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres y recin nacidos en cada parto asistido por
personal calificado
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres y recin nacidos en cada parto asistido por
personal calificado
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres y recin nacidos en cada parto asistido por
personal calificado
Distribucin de
sangre entre el
beb y la
placenta
dependiendo del
momento del
corte del cordn
despus del
nacimiento en
bebs de trmino
Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other
hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745-50.

Porque es importante?
En los pases en desarrollo hasta el 50% de los nios
sufren de anemia a los 12 meses de vida.

La ligadura inmediata aumenta la incidencia de
deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad
de la infancia

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Lz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican
infants: a randomised controlled trial [Internet]. The Lancet. 2006 ;367(9527):1997-2004.Disponible en :
http://www.thelancet.com/journals/a/article/PIIS0140-6736%2806%2968889-2/fulltext

Debe ser considerada en todos los nios que nazcan en
los pases en desarrollo independientemente del peso
neonatal

van Rheenen PF, Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. [Internet]. BMJ
(Clinical research ed.). 2006 ;333(7575):954-8.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17082547
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres y recin nacidos en cada parto asistido por
personal calificado
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres y recin nacidos en cada parto asistido por
personal calificado
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres y recin nacidos en cada parto asistido por
personal calificado
Contacto piel a piel
Beneficios demostrados
Ayuda a regular la temperatura del beb

Aumenta el vnculo madre-hijo

Promueve el inicio temprano de la lactancia
materna y se asocia con una duracin ms
larga de la lactancia exclusiva
Cochrane Database of systematic Reviews:2007
La activacin del cdigo debe tener un
mecanismo que garantice:
Solicitar y recibir apoyo del equipo de trabajo institucional

Alertar al laboratorio y-o banco de sangre

Mensajero o similar: disponible y presente

Iniciar el calentamiento de la solucin de electrolitos para
infundir

Contactar centro regulador para transporte: verificar
disponibilidad de ambulancia con paquete de CR, Cdigo
azul, aspirador, mdico y enfermera
Tiempo cero: momento del contacto inicial
con la paciente
Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnstico de
choque con los siguientes parmetros:
1. Estado de conciencia
2. Signos de hipoperfusin perifrica: color de la piel, frialdad
y sudoracin, llenado capilar
3. Pulso
4. Presin arterial


Primeros 20 minutos
Reanimacin y diagnstico

Canalizar vena con catteres # 14 o 16 para garantizar el suministro
adecuado de volumen.

Tomar muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificacin,
Hemoglobina, Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de
coagulacin)

Iniciar lquidos: bolos de 2000 mL de cristaloides (solucin salina o
Hartman), precalentados a 39 C (precaucin preeclampsia severa y
cardiopata), y contine suministrando segn el diagnstico inicial y la
evaluacin del estado de choque. Suministre los lquidos requeridos para
controlar la hipoperfusin de los rganos vitales

Realizar diagnsticos de la causa del choque con los diagnsticos
diferenciales

Iniciar el manejo de acuerdo a la causa

Bajo condiciones de asepsia evacuar la vejiga, y medir la eliminacin
urinaria permanentemente

Primeros 20 minutos
Reanimacin y diagnstico
Mantener la temperatura corporal con frazadas

Garantizar suministro de oxgeno adecuado (mscara de reinhalacin, o
sistema Ventury)

En hemorragia posparto revisar siempre: atona, canal cervical-vaginal y
descartar restos placentarios.

Si hay atona uterina, garantizar los uterotnicos: oxitocina, metilergonovina
(metergina), Pg E
2
(misoprostol) y masaje uterino permanente.

Utilizar maniobras que reduzcan el flujo sanguneo al tero: compresin
externa de la aorta, masaje uterino bimanual

Reservar 2 Uds de glbulos O negativo positivo. En caso de un choque
severo solicitarlos de inmediato

Mantener informada a la familia o acompaantes

Si la paciente mejora
Continuar vigilancia estricta
Signos de perfusin c/15 por 2 h
Sangrado vaginal y contraccin uterina c/15 por 4 h

Continuar soporte
Mantener oxigenacin
LEV: 150-300 mL/hora
Si fue una atona continuar oxitocina por 12-24 horas
Definir necesidad de trasfusin

Siempre estar atento para definir, de acuerdo
con sus habilidades y recursos, si en su sitio de
trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente
o tiene que proceder a REMITIRLA.


En caso de remitir: Garantizar el transporte
adecuado (equipo de reanimacin,
medicamentos, infusores, oxgeno y equipo
humano acompaante entrenado)


Si la paciente NO mejora
Tiempo 20 a 60 minutos

Si es hemorragia posparto, debe continuar con las
actividades de hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso,
uterotnicos), adems de las maniobras de compresin externa de la
aorta.
Iniciar sangre especfica de grupo y Rh sin o con pruebas cruzadas
Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen til
circulante de 150-300 ml/hora (precaucin con las pacientes con
preeclampsia severa y con cardiopata).
Auscultar frecuentemente los campos pulmonares !

Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente
contina hipotensa, considerar la utilizacin de medicamentos
inotrpicos

Garantizar la vigilancia de signos vitales y funcionales: presin
arterial, pulso, frecuencia respiratoria, eliminacin urinaria

Definir la necesidad de otros procedimientos o cirugas: taponamiento
uterino, suturas de B-Lynch.

Siempre estar atento para definir, de acuerdo
con sus habilidades y recursos, si en su sitio de
trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente
o tiene que proceder a REMITIRLA.


En caso de remitir: Garantizar el transporte
adecuado (equipo de reanimacin,
medicamentos, infusores, oxgeno y equipo
humano acompaante entrenado)

Tiempo 20 a 60 minutos
Tiempo superior a 60 minutos

Continuar vigilancia avanzada para controlar la CID: medir el
estado cido-bsico y repetir pruebas de coagulacin

Conservar el volumen til circulatorio: 150 a 300 ml/hora si la
hemorragia ya ces (precaucin preeclampsia severa y
cardiopata)

Corregir siempre la CID antes de la ciruga

Mantener actividades de hemostasia y vigilancia estricta del
sangrado durante la remisin o mientras la paciente es llevada a
ciruga

Definir necesidad de ciruga o manejo avanzado
Alternativas quirrgicas propuestas
1. Prueba de taponamiento con Baln
Sonda de
Sengstaken
Blakemore
Baln de Bakri
Baln de Rusch
Alternativas quirrgicas propuestas
1. Prueba de taponamiento con Baln
2. Tcnica de B Lynch
Alternativas quirrgicas propuestas
Tiempo superior a 60 minutos
Siempre estar atento para definir, de acuerdo
con sus habilidades y recursos, si en su sitio de
trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente
o tiene que proceder a REMITIRLA.


En caso de remitir: Garantizar el transporte
adecuado (equipo de reanimacin,
medicamentos, infusores, oxgeno y equipo
humano acompaante entrenado)

Organizacin del equipo de trabajo
Coordinador (mdico):

Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente al lado
derecho de la pelvis o de frente a la regin perineal
Busque la causa de shock hemorrgico sea obsttrica o no, e inicie
tratamiento
En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las cuatro
Ts: Tono, trauma, tejido y trombina: se debe verificar que el tero est
duro y por debajo del ombligo, realizar la revisin de canal y cavidad
uterina
Bajo asepsia evacue la vejiga y deje sonda Folley conectada a cystoflow
Tome la decisin temprana de remisin o asumir el caso, de acuerdo a la
causa y el nivel de atencin en el que se encuentre
Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina
los cambios a que haya lugar
Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios
Enve la informacin requerida para los familiares o acompaantes con la
persona designada para esta funcin
Coordinador
Asistente 1

Cabecera del paciente, establezca contacto y explique
Aplique oxgeno suplementario: mscaras con bolsa reservorio o
Ventury 35 50 % o cnula nasal a 4 litros / minuto (mximo)
Verifique la posicin de la paciente con desviacin uterina a la
izquierda, si est embarazada y tiene ms de 20 semanas. No
aplica en el posparto.
Registre los eventos (Hoja de seguimiento del CR)
Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra de
pulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la
paciente con cobijas para evitar la hipotermia,
Reevale el estado de choque luego de la infusin de lquidos e
informe al coordinador
Colabore con el coordinador en la realizacin de procedimientos si
as se requiere

Organizacin del equipo de trabajo
Asistente 1
Asistente 2

Al lado del acceso venoso de la paciente
Garantice el correcto acceso y funcionamiento de las 2 vas
venosas con catteres N 14 16: tome muestras sanguneas
(tres tubos), e inicie la infusin en bolo de los 2 litros de
cristaloides precalentados a 39 grados centgrados (microondas:
2 minutos, o con una resistencia al bao de Mara).
Realice las rdenes de laboratorio: tres tubos para Hb, Hto,
plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y
clasificacin sangunea. En el tercer nivel: dmero D y gases
arteriales
En shock severo: solicite 2 U de glbulos rojos O negativo sin
pruebas cruzadas si est disponible, sino utilizar O positivo.
Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por el
coordinador

Organizacin del equipo de trabajo
Asistente 2
Circulante

Entregue los primeros 500 ml de lquidos y el equipo de venoclisis.
Inicie el calentamiento de los restantes lquidos
Marque los tubos de muestras sanguneas, y garantice que estos sean
recogidas por el patinador y lleguen oportunamente al laboratorio y se
inicie el procesamiento
Solicite apoyo de otras personas de acuerdo con los requerimientos que
determine el coordinador
Permanezca atento para colaborar con el coordinador en la canalizacin
vesical, y otros procedimientos ej.; revisin del canal cervical vaginal
Establezca contacto clido y sincero con la familia y acompaantes para
mantener la informacin que el coordinador suministre
Organizacin del equipo de trabajo
Circulante
www.nacer.udea.edu.co
Gracias