proporcionar VM sin el uso del TET TQT Entrega de asistencia respiratoria mecnica , para aumentar la ventilacin alveolar , sin requerir de TET y atraves de una interface Es ms confortable, permite al paciente hablar, comer, beber y expectorar. Mantiene los mecanismos de defensa de la va area superior. Resp.Care Clinics of N.A June 1996
Sala de un Hospital de Polio primera dcada siglo XX Pulmones de Acero.
1928 tras epidemias de poliomielitis. 1907 Drager fue el primero en patentar y usar un ventilador ciclado por tiempo PULMOTOR
1912 Brunnel aplic dispositivo en va area una mezcla de aire y oxigeno a presin. 1940 Barach define y aplica principios de VMNIV en Edema Pulmonar cardiogenico
1947 aparece el principio Ventilacin intermitente con presin positiva 1971 Gregory retoma VMNIV y concreta VMNIV con presin positiva continua Vas areas (CPAP) en Distrs Disnea moderada a severa ( <72hr.evolucin). FR > 35 Uso de msculos accesorios. PaCO2 > 45 pH< 7,35 PaO2/FiO2 <200
Ciruga, traumatismo o deformidad facial. Obstruccin de la va area superior. Agitacin, imposibilidad para cooperar / proteger la va area. Traqueotoma. Alto riesgo de aspiracin , imposibilidad para expulsar las secreciones , abundantes secreciones. Ciruga esofgica o gstrica. Obesidad extrema Hipoxemia refractaria : paO2 menor de 60 con FiO2 100% Ms de dos rganos comprometidos IMA reciente o angina inestable
Mejora del Intercambio Gaseoso: Aumenta el PaO2 y Disminuye el PaCO2
Incrementa el PH y Corrige la Acidosis Respiratoria
Aumenta la CRF, permitiendo el reclutamiento alveolar y disminuyendo el shunt intrapulmonar
Previene el colapso de la va area durante la espiracin
Aumenta el VT , y disminuye la FR.
Disminuye el trabajo respiratorio: DISMINUIR LA Fr y aumentar el volumen corriente
Al reducir trabajo respiratorio se restaura el balance entre demanda y transporte de O2.
Asimismo la presin inspiratoria, incrementa la PMVA, efecto que se acenta y se mantiene con el uso de presin positiva durante la espiracin. Todo esto distribuye el agua pulmonar, recluta unidades alveolares y mejora la oxigenacin.
Disminuye la actividad diafragmtica
Necrosis cutnea por decbito (10%) Neumona aspirativa (5%) Hipotensin (5%) Distensin gstrica (3%) Sequedad de ojos y boca Intolerancia a la Mascarilla Asincronia Paciente- ventilador Ventilacin inadecuada por fugas
XITO
Alta PaCO2 con baja gradiente A-a O2 y pH 7.25-7.35
Mejora en pH, PaCO2 y FR a la 1 hora de inicio de VMNI
Buen nivel de conciencia
BTS Guideline VMNI ; Thorax 2002 ; 57:192211
FALLA
Alto APACHE
Secreciones copiosas
Endentados
Desnutricin
Confusin y compromiso sensorio
Son dispositivos que conectan el ventilador con el paciente y facilitan la entrada de gas presurizado en la va area Su eleccin es crucial . Existen los siguientes tipos: - nasal (Total nose/ pillow nasales) - oronasal (face mask) - Pieza Bucal (mouthpieces) - Total Face (full face mask) - Helmet
Mascarillas y Pillow Nasales
Arneses Confortable, liviana y no traumtica, permitiendo un compromiso entre la presencia de fugas mnimas y la tolerancia del paciente. La doble membrana de la burbuja de silicona* permite, en presencia de un flujo de aire continuo, la formacin de un colchn de aire lo que asegura un contacto ntimo con la piel sin necesidad de ajustes excesivos del arns. Adaptable a diferentes morfologas faciales: considerando las caractersticas antropomtricas y los puntos sensibles de la cara (tabique nasal, surco naso-geniano, alas de la nariz, labio superior e inferior) sin ocasionar lesiones cutneas. De reducido espacio muerto, y baja resistencia al flujo de aire . Permitiendo una eliminacin correcta del CO2: disposicin de los orificios de fugas prximos a las narinas y flujo de aire suficientemente elevado a bajos niveles de EPAP para evitar la re-inhalacin de CO2. Am J Respir Crit Care Med 1995; 155:1126-1135 Australian Journal of Physiotherapy 1996:42:1:17-29 Eur Respir J1999;14:1251-1257
Es superior en los pacientes con respiracin bucal predominante reduciendo las fugas. Requiere menor grado de colaboracin del paciente. Comparado con la nasal brinda mejor calidad de ventilacin con mejor Vol Min y mejoria gasomtrica. Incrementan sensacin de claustrofobia, impiden communicacion, limitan ingesta oral, espectoracin de secreciones e incrementan el espacio muerto, lo cual puede causar reinhalacion de CO2. Chest 1994,106:1109-15
Posee algunas ventajas sobre las otras interfases Es bien tolerado por los pacientes. Permite interaccion aceptable con el entorno. Util en situaciones anatomicas dificiles (edentulos, trauma facial) Al no entrar en contacto con la piel no causa lesiones sobre ella. Mejora el comfort permitiendo mayor nmero de horas en VNI. Tienen mayor espacio muerto (8-12 lts) requiriendo mayor flujo para presurizacin. Seleccin del Paciente QUE TIPO DE IRA ES: HIPOXMiCA? El paciente es apto o no para NIV? Que probabilidades hay para una intubacin? TOLERAR EL PACIENTE LA VMNI? Disnea moderada a intensa Taquipnea > 24 por min. Uso de musculatura accesoria PaC02 > 45 mmHg y pH 7.35 Hill N; Clinics Chest Med 2000; 783-97
1. Explicacin al paciente. 2. Posicin del paciente: fowler 3. Eleccin de la interfase que mejor se adapte al paciente: nasal, naso bucal o facial.
PROGRAMACIN INICIAL DE LA VMNI Modo: S/T IPAP: 8 cm H2O EPAP: 4 cm H2O FiO2: 0.40 Sensibilidad: 1
420 vt 18 fr 25 Pva 7.5 L/ Mejora del sensorio FR menor de 35/min SpO2 mayor de 90% VT mayor de 5lt/min VE menor de 10lt/min PaO2/ Fio2 >300 PaCo2< 50mmhg PH >7.30 Deben ser valorados a las 2 horas de iniciada la VMNIV El tiempo de VMNI depender de la gravedad y tolerancia
Periodo inicial de 3 a 6 horas
La VMNI es un modo dinmico de ventilacin: puede ser continua o intermitente
Intolerancia a la mscara (dolor, discomfort, claustrofobia). Incapacidad para mejorar el intercambio gaseoso y/o disnea. Inestabilidad hemodinmica o evidencia de isquemia cardiaca o arritmias ventriculares. Necesidad de intubacin para proteccin de va area o manejo de secreciones. Incapacidad para mejorar el sensorio en EPOC hipercpnicos, letrgicos o hipoxmicos agitados luego de 30 de inicio.
CURRENT OPINION IN CRITICAL CARE 2000;6:11-16
Evidencia clnica de control y/o resolucin de la patologa aguda FR < 25/min VT > 10 ml/kg Mejora gasomtrica: PaO2/FiO2 > 300, PaCO2 < 45 y/o PH > 7.35 IPAP < 8 cmH2O EPAP < 5 cmH2O Estabilidad hemodinmica
Monitoreo permanente del paciente Patrn respiratorio Fr, uso de msculos accesorios Sat O2 Frecuencia cardiaca Estado de conciencia R/C fugas, desplazamientos de la mascarilla, asfixia por perdida de flujo o desconexin, hipercapnia::
Aplicar soportes cutneos y almohadillado en las zonas de mxima presin de forma precoz Vigilar el nivel de ajuste de la mascarilla
R/C presin de la mascarilla, sequedad secundaria a alto Flujo del sistema, fugas con consecuente irritacin ocular La presin de la mscara debe permitir colocar 2 dedos Observar la piel en las zonas de presin en busca de laceraciones Programar desconexiones para higiene, hidratacin de piel y mucosas, alimentacin y tratamiento. Correccin de las fugas que incidan directamente en los ojos. Uso de gotas oftlmicas, segn indicacin mdica Colocar sonda nasogstrica de ser necesario. No colocar ventilacin no invasiva inmediatamente despus de comer Utilizar mascarillas transparentes Explicar al paciente el mecanismo de autorretirada Control y valoracin abdominal: medir permetro abdominal. Valorar niveles de presin usados. . R/C aerofagia, distensin gstrica, disminucin de la movilidad diafragmtica Solicitar al paciente su mxima colaboracin Explicar procedimiento Silenciar programar alarmas del ventilador. Monitoreo de funciones vitales y estado Neurolgica Transmitirle seguridad y confianza R/C Intolerancia y sensacin de claustrofobia El personal de enfermera resulta fundamental para el xito de la tcnica de VMNI, ya que se encarga de la monitorizacin permanente del paciente.
Los pacientes que utilizan esta tcnica (VMNI) y mejoran significativamente durante las primeras horas de su uso, se evitaran la colocacin de tubo endotraqueal
Los pacientes que utilizan la VMNI permanecen despiertos y pueden manifestar dolor o alguna molestia.
Los pacientes que utilizan la VMNI pueden toser, hablar, expectorar, vomitar y comer por si solos.
El personal de enfermera debe estar en constante capacitacin acerca de la tcnica (VMNI), y as mejorar cada da ms, para brindar una atencin integral al paciente y evitar o detectar precozmente las posibles complicaciones.
Evitar la colocacin de tubo endotraqueal, disminuira el tiempo de estancia hospitalaria.
Se reduce la necesidad de utilizar sedacin profunda que ocasionan a largo plazo complicaciones en el paciente y tambin disminuye costos.
Se evita colocar mtodos intensivos (como TET, SNG en forma obligatoria) que disminuira el trauma y daos en hipofaringe, laringe y traquea as como tambin disminuye la estancia hospitalaria.
Resp.Care Clinics of N.A June 1996 Intensive Care Medicine 25:424 1999 CURRENT OPINION IN CRITICAL CARE 2000;6:11-16 Chest 1994,106:1109-15 Efficacy of a New Full Face Mask for Noninvasive Positive Pressure Ventilation