ATENCION

INTEGRAL DE LA
EMBARAZADA
CON VIH
Juan Carlos Martnez
Casarrubias
3. PARA LOS EFECTOS DE LA PRESENTE LEY SE ENTENDER POR:
I. ATENCIN INTEGRAL: conjunto de intervenciones,
herramientas y programas pblicos que tienen el objetivo de
proporcionar en condiciones de equidad, calidad y oportunidad, los
servicios mdicos y psicolgicos que sean necesarios a la poblacin
afectada por el VIH/SIDA y otras ITS;
II. CENTRO: a la Delegacin Ejecutiva adscrita a la Secretaria de Salud del
Distrito Federal que para efectos denominativos se identificara como
Centro para la Prevencin y Atencin Integral del VIH/SIDA del
Distrito Federal.
III. CLNICA: Clnica Especializada Condesa.
I. Informar a la poblacin sobre la magnitud y trascendencia de la infeccin
por VIH como problema de salud pblica.
II. Dar a conocer a la poblacin las formas de transmisin, medidas de
prevencin y servicios de informacin, deteccin y tratamiento.
III. Orientar y educar a la poblacin sobre la adopcin de estilos de vida
saludables para reducir el riesgo de transmisin
IV. Fomentar en las personas que viven con VIH/SIDA el autocuidado de la
salud incluyendo medidas de prevencin secundaria incluyendo la informacin
sobre sexo seguro y sexo protegido para romper la cadena de
transmisin;
V. Orientar sobre la importancia del control y tratamiento de otras infecciones
de transmisin sexual que facilitan la transmisin del VIH/SIDA, y
VI. Promover los servicios de atencin mdica para diagnstico,
tratamiento, seguimiento y atencin oportuna del VIH y de otras ITS.
Artculo 14. En materia de promocin de la
salud, las acciones deben estar orientadas a:
I. Promover el uso correcto y consistente del condn y otras prcticas sexuales
seguras y protegidas que impidan la transmisin del VIH;
II. No donar sangre, tejidos, clulas, semen ni rganos para trasplante;
III. Evitar el uso compartido de jeringas y agujas;
IV. Apego y adherencia al tratamiento antirretroviral;
V. Adoptar estilos de vida saludables a travs de prcticas que protejan y
favorezcan la salud con base en informacin cientfica;
VI. Asistir a grupos de ayuda mutua y a talleres de adherencia al tratamiento
antirretroviral, educacin para la salud y atencin integral de las personas que
viven con VIH/SIDA;
VII. Evitar el consumo y abuso de drogas, alcohol y tabaco, y
VIII. Conocer sus derechos, los servicios y alternativas gubernamentales y
no gubernamentales disponibles en su localidad que ofrezcan apoyo a personas
con VIH/SIDA o a sus familiares y fomentar la cultura de exigibilidad y denuncia
cuando sean violados sus derechos o se les someta a actos de discriminacin.
Artculo 15 : El personal de salud est obligado a
realizar las siguientes recomendaciones a la poblacin
que vive con VIH/SIDA:
Para tal efecto, el Centro trabajar de manera conjunta con las dependencias
correspondientes del Gobierno del Distrito Federal para el diseo y operacin
de, al menos, los siguientes programas:
I. Apoyo de transporte pblico a personas que viven con VIH/SIDA en
condicin de vulnerabilidad;
II. Apoyo alimentario a mujeres embarazadas con VIH/SIDA;
III. Capacitacin para el empleo y proyectos productivos, y
IV. Provisin de sustituto de leche materna para evitar la transmisin del VIH
al lactante en el primer ao de vida.
Artculo 20. El Gobierno del Distrito Federal, establecer medidas generales a favor
de la igualdad sustantiva de oportunidades y de trato a favor de toda persona que
viva con VIH en el Distrito Federal, mediante el diseo e instrumentacin de
polticas pblicas tendientes a la satisfaccin de dicha finalidad
A nivel mundial las mujeres constituyen el 49% de la
poblacin infectada y la mayora de ellas se encuentran en
la edad reproductiva.
El riesgo de transmisin perinatal del VIH/SIDA en
pases en desarrollo vara del 15 al 30%; en pases
desarrollados se ha disminuido a menos de 2% mediante el
uso de antirretrovirales y otras medidas.
En Mxico, la transmisin perinatal constituye la principal
causa de infeccin por el VIH/SIDA en menores de 15
aos, con 68.7% de los casos de SIDA acumulados, y
93.3% de los casos diagnosticados en el ao 2000.
EPIDEMIOLOGIA
PRIMERA RELACION SEXUAL
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
FIDELIDAD
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
USO DEL CONDON
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
TRANSMISION VERTICAL
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
ATENCION PRENATAL
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
ATENCION PRENATAL
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
ATENCION PRENATAL
Y ELISA VIH
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
PRUEBAS PARA
EMBARAZADAS
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
EMBARAZADAS SEROPOSITIVAS
Y TARAA
Informe Nacional de Avances en la Lucha contra el SIDA, Mxico 2012
UNA POTENCIAL AMENAZA PARA
LA SALUD INFANTIL
LA TRANSMISION VERTICAL
LA MUJER EN
EDAD
REPRODUCTIVA
NO SE INFECTE
LA MUJER
INFECTADA
EMBARAZADA
RECIBA
ATENCION
INTEGRAL
LA MUJER EN
EDAD
REPRODUCTIVA,
INFECTADA
PLANIFIQUE
LA MUJER
INFECTADA,
RECIBA
ATENCION
INTEGRAL
PREVENCION DE LA
TRANSMISION
VERTICAL
LA MUJER EN
EDAD
REPRODUCTIVA
NO SE INFECTE


Educacin sexual y prevencin del VIH/SIDA
Empoderamiento de la mujer sobre su sexualidad y toma
de decisiones
Enfoque de equidad de genero
Enfoque de masculinidad
Acceso a servicios informacin y mtodos de prevencin
Acceso al tratamiento de las ITS
Estrategias que promuevan la percepcin de riesgo de
infeccin
Consejera en VIH/SIDA.

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DE
LA TRANSMISIN PERINATAL DEL VIH
ARGENTINA, SEPTIEMBRE 2002
Se recomienda ofrecer serologa universal y voluntaria
para VIH como parte del control prenatal a todas las
embarazadas en la primera consulta. A las que
consultaron precozmente, ofrecer la serologa para VIH
tambin en el tercer trimestre si es posible.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN
DE LA TRANSMISIN PERINATAL DEL VIH
ARGENTINA, SEPTIEMBRE 2002
Se recomienda la realizacin de test rpido para el
diagnostico del VIH a todas las embarazadas que acuden
al final del embarazo sin serologa previa o que llegan en
trabajo de parto en iguales condiciones.
Ante un resultado + deber confirmarse mediante la
metodologa habitual.


Servicios de Salud Sexual y Reproductiva
Consejera en VIH/SIDA ( Proceso de aprender a Vivir
con el VIH, auto cuidado).
Conocimiento de la Ley especial del VIH/SIDA
Responsabilidad en su vida sexual, prevencin de
reinfeccin
Acceso a servicios informacin, mtodos de
prevencin y atencin integral.
Acceso al tratamiento de las ITS

LA MUJER EN EDAD
REPRODUCTIVA
INFECTADA , Y SU
OPCION A
PLANIFICACIN
FAMILIAR


Coordinacin /referencia a los centros de atencin
integral

Evaluacin de la embarazada VIH positiva para la
atencin integral.

Atencin Integral, inicio de terapia ARV oportuna
(cuidados biolgicos, psicolgicos, social)

LA MUJER
INFECTADA,
RECIBA
ATENCION
INTEGRAL


Acceso a servicios de consejera y pruebas
diagnsticas
Tratamiento Profilctico para la
embarazada infectada.
Consejera sobre alimentacin infantil y
VIH
Seguimiento al nio, nia
Realizacin de pruebas diagnsticas en
nios, nias

LA MUJER
INFECTADA
EMBARAZADA ,
ATENCION
INTEGRAL
SEGUIMIENTO DE PACIENTES VIH
+ EMBARAZADAS
Examen Clnico Inicial 2 Trimestre 3 Trimestre
* * *
Examen Ginecolgico *
Laboratorio General * (1) *
Serologa * (2) VDRL y
Hepatitis B
CD4 CV * CV
PPD *
Vacuna difteria Ttanos al 7
1. Los estudios mnimos necesarios son: BH, QS, albmina, USG de
hgado. Si recibe AZT BH al mes de iniciado y en forma trimestral.
2. Estudios recomendados: VDRL, HbsAg, Anti HC, IgG e IgM para
toxoplasma y Chagas
1. Control obsttrico e infectolgico en el que se detallar a la paciente las
implicaciones de la infeccin VIH durante la gestacin
2. Anamnesis completa.
3. Exploracin clnica general y obsttrica: peso, talla y TA
4. Realizacin de Citologa cervicovaginal
5. Descartar Enfermedades de Transmisin Sexual
6. Determinar el estado clnico de la infeccin por VIH
7. Historia de uso de ARV, anterior o actual
8. Determinaciones analticas generales de la gestacin: Grupo sanguneo,
RH, BH, QS, HBsAg, VDRL, Toxoplasma, Rubeola, Urocultivo.
9. Determinaciones analticas especificas: VHC, CMV
10. Estudios especficos de la infeccin por el VIH: CV y Cuenta de CD4
11. Ecografa: determinacin de la edad gestacional y cribado de
malformaciones
12. Test de cribado de anomalas cromosmicas

RECOMENDACIONES GESIDA
PRIMERA VISITA
1. Valoracin de las pruebas anteriores
2. Respetar, despus del asesoramiento adecuado; la decisin de la mujer de seguir o no con el
embarazo, y de tomar o no ARV.
3. Iniciar la TARAA, considerando el potencial impacto para el feto y el recin nacido.
4. Ofrecer las condiciones ptimas para la realizacin de la amniocentesis en el caso de que fuera
precisa.
5. Control de la Carga Viral plasmtica:
- A los 15 das de inicio del tratamiento ARV
- Bimensual una vez conseguida una CV indetectable
- Entre la semana 34 y 36 para establecer la posibilidad de un parto por va vaginal
- En el momento del parto o inmediatamente despus del mismo
6. Profilaxis de las infecciones oportunistas si los CD4 >200
7. Control del bienestar fetal:
- Ecografa y Doppler fetal peridico, cada 4 a 6 semanas, a partir de la 20 semana.
- Registro cardiotocogrfico a partir de la semana 34-35 y los casos de alteracin del
estudio Doppler, de bajo peso para la edad gestacional o cuando se considere preciso
6. Controles seriados de proteinuria, TA y peso maternos
RECOMENDACIONES GESIDA
VISITAS SUBSIGUIENTES

1. Control analtico: BH, QS, PFH y proteinuria.
2. Control de la TA.
3. Carga viral materna y recuento de CD4.
4. Valorar la finalizacin del tratamiento ARV si
la indicacin del mismo era nicamente
obsttrica.


RECOMENDACIONES GESIDA
POST PARTO
COMIT ETICO DE LA SOCIEDAD
AMERICANA DE MEDICINA REPRODUCTIVA
Mujer infectada
Varn no infectado

Inseminacin artificial

Hombre infectado
Mujer no infectada
Mujer: 4.3% tasa de
seroconversin
Se previene infeccin preparando
el semen antes de la inseminacin

Hombre y mujer infectados
Concepcin y parto de un nio
no infectado puede ocurrir si la
carga viral materna es suprimida
TASA DE TV CUANDO LA MADRE
RECIBE ARV
Factores Maternos Tasa de Transmisin % 95% IC
Sin tratamiento 20 16.1 . 23.9
Monoterapia Zidovudina 10.4 8.2 12.6
Terapia Dual 3.8 1.1 6.-5
TARAA 1.2 0 2.5
CV en el momento del parto (copias/mL)
<400 1.0 -
400 3,499 5.3 -
3,500 9,999 9.3 -
10,000 29,999 14.7 -
>30,000 23.4 -
P= 0.001
Cooper ER, Chaurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment
of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir
Inmune Defic Syndr. 2002; 29:494-494
Jerome Horwitz
1. Es fundamental planificar el control de la CVP antes del parto, hacia la
semana 32-36 para decidir si se va a realizar cesrea electiva o no. Niveles B y
C-III.
2. No deben utilizarse frmacos con riesgo teratognico y deben evitarse, en la
medida de lo posible, frmacos cuyo riesgo no es bien conocido (FPV, TDF,
ATV, DRV, TPV, ENF, MVC, ETR y RAL) Nivel C-III.
3. No se recomienda la combinacin de d4T+ddI por el riesgo de acidosis
lctica. Nivel B-II
4. Si no se consigue una CVP indetectable se debe recomendar una cesrea
programada en la semana 37-38. Nivel A-II.
50 de Ruiter A, Mercey D, Anderson J et al. British HIV Association and Childrens
HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant
women 2008. HIV Med 2008; 9: 452502.
Los riesgos potenciales de EFV en el 1er trimestre necesitan cuantificarse mejor
para los proveedores de atencin mdica, particularmente en frica, donde las
mujeres seguirn estando expuestos a EFV. Dada una incidencia subyacente de
defectos del tubo neural en la poblacin general de 0,1- 0,4%, incluso un
incremento de cinco veces en el riesgo dara una incidencia global de menos de
1%. El cido valproico, un establecido teratgeno humano, se asocia con un 10-
fold incremento en el riesgo de defectos del tubo neural, con una incidencia de
defectos del tubo neural en el 1-2% de los nios con exposiciones de 1er trimestre
a la droga [*]. Tal nivel de riesgo se puede descartar en la base de datos de
cohortes disponibles para el 1er trimestre la exposicin a EFV presenta en este
estudio. Finalmente, es importante sealar que el tubo neural se cierra en torno
al da 28 de la gestacin, por lo tanto, el uso de EFV despus de este
perodo no debe estar asociado con un riesgo de defectos del tubo neural.
Como con el uso de cualquier frmaco en el embarazo, los beneficios de la
drogas deben sopesarse contra el riesgo potencial. El balance de riesgos y
beneficios de EFV durante el embarazo merece alguna recalibracin, sobre
todo en recursos limitados lugares donde formularios de medicamentos son
limitados, las mujeres en edad frtil representan a la mayora de las
personas infectadas
CONCLUSIONES
*Abbott Laboratories. Depakene drug label. April 23, 2009.
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/
018081s047,018082s032lbl.pdf. [Accessed 31 December,
2009]