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Evaluacin y Asistencia

Nutricional
Dra.Javiera Valds P.
Mg. Nutricin Clnica. INTA
UNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE
ESCUELA DE MEDICINA
Objetivos
Comprender la ventaja de incorporar
rutinariamente la nutricin en la evaluacin
clnica.

Identificar mtodos de evaluacin
nutricional tanto en salud como
enfermedad

Reconocer los mtodos de soporte
nutricional y sus indicaciones

La asistencia nutricional comienza con la
evaluacin del estado nutricional y del
requerimiento de nutrientes basada en la
interpretacin de la informacin clnica.

La asistencia nutricional es importante en
la prctica mdica por la gran
prevalencia de los estados de
malnutricin.

La desnutricin aguda o crnica as
como la obesidad conllevan un mayor
riesgo de morbimortalidad.
La Evaluacin del Estado Nutricional es un
proceso que abarca variadas
determinaciones:
Historia y Examen Fsico

Presencia de enfermedad

Antropometra y evaluacin de la composicin
corporal

Valoracin de la ingesta alimentaria

Indicadores bioqumicos
Antropometra

Mide los cambios anatmicos
asociados a cambios en el estado
nutricional
Indicadores Antropomtricos
Peso y talla ****
Circunferencia cintura/cadera ***
Circunferencia del brazo **
Pliegues cutneos:tricipital, bicipital,
subescapular, suprailaco. ***
Otros ndices derivados:
Complexin
Superficie Corporal
Indice de Masa Corporal o Indice de Quetelet****
Porcentaje de grasa corporal ***
Tabla de peso aceptable adultos
(Metropolitan Life Insurance Co. - 1959)

Talla Mujeres Hombres
(cm) 100% (90-110%) 100% (90-110%)

155 53.1 (47.8 - 58.4) 54.5 (49.1 - 60.0)
160 56.2 (50.6 - 61.8) 60.5 (54.5 - 66.6)
165 49.5 (53.6 - 65.5) 63.5 (57.2 - 69.9)
170 62.8 (56.5 - 69.1) 66.6 (59.9 - 73.3)
175 66.4 (59.8 - 73.0) 70.1 (63.1 - 77.1)
180 70.0 (63.0 - 76.2) 74.2 (66.8 - 81.6)
Circunferencia de Cintura:
Se ubica la cinta de medir en el punto medio
entre el borde superior de la cresta ilaca
derecha y el borde inferior de la parrilla
costal, A nivel LAM.
Puntos de corte:
102 cms. Hombres
88 cms. Mujeres
Circunferencia de cadera:
Mxima medida alrededor de las nalgas y debajo
de la cresta ilaca, en un plano horizontal respecto
del suelo.
Pliegues cutneos
Su medicin se realiza con caliper o
plicmetro. Existen ecuaciones de regresin
Que utilizan la sumatoria de diferentes
pliegues cutneos para predecir el %
De grasa corporal.
(Tabla de Durnin y Womersley)

Permetro braquial:
Se mide a nivel del punto medio de la
distancia entre las prominencias del
acromion y olcranon.
Permetro muscular del brazo:
PMB= PB ( * Pliegue tricipital)
Tablas en percentiles de Frisancho y cols.
(en mm) p5-p15 Desnutricin
p15-p75 Normal
Permetro Braquial
Pliegue tricipital
Pliegue subescapular
Pliegue suprailaco
Pliegue bicipital

IMC = Peso (kgs)
Talla
2
(mt)

IMC Riesgo
Normal 18.5 24.9 Promedio
Sobrepeso 25 29.9 Levemente
Aumentado
Obesidad 30 Aumentado
Grado I 30 34.9
Grado II 35 39.9
Grado III 40
OMS
Metodologas para evaluar
componentes corporales
Aspecto nutricional Metodologa evaluacin

Estado nutricional global IMC

Grasa corporal pliegues cutneos

Protena muscular permetro muscular braquial
creatinina urinaria 24 horas(*)

Protenas viscerales albmina plasmtica
transferrina plasmtica
pre-albmina

(*) Requiere recoleccin orina 24 hrs. Y vara con la dieta.
Exmenes de laboratorio
Hemograma:
Hcto, Hb, VCM, CHC
Nos entregan informacin acerca del
estado de Fe, folato y vitamina B12.

Recuento de Leucocitos
<1500/mm3 sugerente de depresin
inmunitaria causada por deficiencias
nutricionales.
Exmenes de laboratorio
Perfil lipdico

Glicemia-insulinemia. HbA1c en DM

Creatinina, BUN, ELP.

Marcadores bioqumicos
Protenas viscerales
Albmina: Vida media de 18 a 20 das.
Niveles menores a 3 gr/dl se asocian a
mayor riesgo morbimortalidad

Pre-albmina: Vida media 2 das.
Cambios agudos en la nutricin proteica.
Protena fase aguda
Pruebas funcionales
Pruebas de inmunidad celular
retardada

Pruebas de funcin muscular:
dinammetro
Requerimientos de Energa
Gasto
Energtico
Metabolismo basal
(Harris-Benedict)

Actividad
(tablas, calorimetra,
agua doblemente
Marcada)

Stress

GE post prandial (10%)
Ecuacin de Harris-Benedict para GEB
Hombres
66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) (6.8 x Edad)
Mujeres
655 + (9.6x peso kg) + (1.7 x talla cm) (4.7 x Edad)
Requerimiento Energtico total
GEB x Factor de Stress
x factor Actividad Fsica
Liviana = 1 1.2
Moderada= 1.5
Intensa= 2
+ 10% Efecto Trmico Alimentos
Factores de stress:
correccin del requerimiento calculado
segn el grado de hipermetabolismo:
Post operatorio 1 1.1
Fractura 1.15 - 1.3
Cncer 1.1 1.3
Sepsis 1.1 1.3
Politraumatismo 1.2 1.4
Quemaduras 1.2 - 2
Evaluacin de la ingesta
Encuesta por recordatorio 24 horas.
(Modificada)
Encuesta hbitos de consumo
Frecuencia diaria consumo
Registro alimentario

Historia Clnica
Cambios en el apetito y la ingesta.
Cambios en el peso corporal en los
ltimos 6 meses.
Dificultades para alimentarse
Sntomas post prandiales
Alteraciones en el trnsito intestinal y
volumen urinario
Caractersticas de las deposiciones
Sntomas carenciales especficos

Examen Fsico
Constitucin: endo, ecto,
mesomrfico.

Aspecto general: caquctico,
obeso.
Distribucin de grasa corporal:
abdominal, tren inferior.

Piel y Fanreos
Calidad de la piel: piel seca,
exantema o rash. Palidez.
Hiperqueratosis perifolicular (vit C,
retinol). Dermatitis (niacina). Edema.
Calidad del cabello, uas.
Piel
Hipo e hiperpigmentacin por deficiencia de Zinc
Papilomas y
Acantosis y axilar
Xantelasmas
Lipodistrofia y edema
de EEII.
Fascie: emaciacin muscular
temporal, disminucin grasa
subcutnea, atrofia parotdea.






Boca: lengua depapilada,
presencia de ulceracin mucosa
oral, calidad dentadura.
Abdomen:

Ascitis, esplenomegalia.
Ostoma
Soporte nutricional
EDAD
PATOLOGA
ESTADO NUTRICIONAL
REQUERIMIENTOS ESPECFICOS
(Macro y Micronutrientes. Balance
Hdrico. Vitaminas y elementos
trazas.Inmunonutricin)

Nutricin oral
Siempre intentar preservarla

Basta con que el paciente cumpla 2/3
de sus requerimientos

El soporte nutricional se entrega con
frmulas enriquecidas que tambin se
utilizan en la nutricin enteral.
NUTRICION ENTERAL
REQUISITO: INDEMNIDAD DEL TUBO DIGESTIVO EN
FORMA PARCIAL O TOTAL.


INDICACIN :

PARA CUBRIR REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
NORMALES O AUMENTADOS EN PACIENTES
QUE
NO PUEDEN O NO QUIEREN COMER :
ANOREXIA - TRASTORNOS DE CONCIENCIA - AVE
TRAUMATISMO FACIAL - CONEXION A VENTILACION MECANICA
-SEPSIS - TRANSICION DE NUTRICION PARENTERAL A ORAL
-ALGUNOS Ca DIGESTIVOS

Ventajas de la Nutricin enteral vs
parenteral
NE mantiene la morfologa,
integralidad y trofismo del tracto GI.

Menor incidencia de complicaciones
mecnicas y metablicas

Menor costo

Acceso NE:
Duracin del soporte nutricional:
Nasogstrica o nasoyeyunal para
cortos perodos.
Gastrostoma o yeyunostoma para
perodos largos
Accesos Nutricin Enteral
Sondas nasoentricas (nasogstrica,
nasoyeyunal)
Gastrostoma
Yeyunostoma
NUTRICION ENTERAL :
FORMAS Y MTODOS DE ADMINISTRACION
FORMA

INTERMITENTE (BOLO) SOLO VA GSTRICA
CONTINUA

MTODO

POR GRAVEDAD
BOMBA DE INFUSIN



BOMBA
NUTRICIN
ENTERAL Y SONDA
NASOYEYUNAL
Frmulas Nutricin Enteral
Polimricas
Elementales
Mdulos Calricos
Especializadas
NUTRICION ENTERAL: FRMULAS
POLIMRICAS

Distribucin Calrica Macronutrientes:
P% 10-15, G% 50-55, L% 30-35

Protenas intactas (casena, soya)
Polisacridos - Disacridos
Ac. Grasos Poli - insaturados
Triglicridos de Cadena Media
Sin lactosa ni gluten - Con o Sin Fibra
Vitaminas y Minerales

Ej: ADN
R

ENSURE
R

ENTEREX
R




ELEMENTALES:
Requieren de Mnima digestin


Protena pre - digerida : pptidos-aa
H de C: Glucosa, oligosacridos
Lpidos:Aceite Vegetal,



MDULOS CALRICOS:
Dficit calrico proteco
Como suplemento calrico

LIPDICOS : Triglicridos de cadena media (MCT
R
)
Aceites Vegetales

GLUCDICOS : Maltodextrina (Nessucar
R
- MC
R
)
Polmeros de Glucosa

PROTEICOS :Caseinato de Ca (CC
R
)
Protena de Soya y Caseinato de Ca
(Vimiprotin
R
)
Lacto albmina (Promod
R
)
(Policose
R
)



PRESCRIPCIN NUTRICION ENTERAL
Paciente 18 aos en tratamiento por Anorexia Nerviosa
PESO: 34 kgs. Talla: 1.67 mt IMC 12
(Considerando un IMC de 22 debera pesar 62 kgs)

REQUERIMIENTO CALORICO
34 kg x 20 Cal x *1. 4 = 952 Cal
REQUERIMIENTO PROTEICO:1.5 g x 34 kg = 51 g


1 g ADN
R
= 4,66 Cal / 0.162 g prot / 0.618 g HC/ 0.159 g lp

952 Cal / 4.66 Cal = 204 g ADN
R
x 0.162 = 33 g prot.

1g CC
R
= 0.9 g prot

+ 20 g CC
R
= 51 g prot.

1 lt ADN
R
20 % + 20 g CC
R
Velocidad de infusin 80 ml/h



ADN 20%
1 cal/ml
Complicaciones Nutricin Enteral
De la sonda de alimentacin
(migracin de la sonda, ulceracin
mucosa, perforacin, obstruccin,
NEUMONIA ASPIRATIVA)

Metablicas
Complicaciones NE
Diarrea y Deshidratacin (velocidad
de infusin)
Dolor y distensin abdominal
Hiperglicemia
Trastornos hidroelectrolticos

NUTRICIN PARENTERAL



DEFINICIN E INDICACIN :

ADMINISTRACIN DE NUTRIENTES POR VA
ENDOVENOSA EN PACIENTES CON
INCOMPETENCIA PARCIAL O TOTAL DEL
TUBO DIGESTIVO


ALGUNAS INDICACIONES :
SEPSIS SEVERA
ILEO / OBSTRUCCION / TROMBOSIS INTESTINAL -
CROHN
COLITIS ULCEROSA - PANCREATITIS SEVERA
HIPEREMESIS GRAVIDICA




VIAS DE ACCESO
NUTRICIN
PARENTERAL

CENTRAL:Yugular,
Subclavia, Femoral
PERIFRICA:EE
NUTRICION PARENTERAL:
TIPOS Y TOLERANCIA VENOSA

PERIFRICA CENTRAL
Amino Ac. 4.5 % 10 - 15 %
Glucosa 5 - 10 % 10 - 70 %
Lpidos 10 - 20 % 10 - 20 %
Electrolitos 1/2 requerimiento Req. total


NUTRICION PARENTERAL:
SOLUCIONES UTILIZADAS
Amino Ac. 3.5 - 4.5 - 8.5 - 10 - 15 %
Glucosa 5 - 10 - 20 - 50 - 70 %
Lpidos 10 - 20 %
NaCl, KCl 10 %
Gluconato de Ca 20 %
KHPO4 10 %
MgSO4 15 %
Elementos trazas Zn - Cu - Mn - Cr
Vitaminas Todas menos Vit K
Vitamina K 1 c/15 das
Fe - Se Nut. Parenteral Prolongada
NUTRICION PARENTERAL:
SOLUCIONES GLUCOSADAS
1 g Glucosa = 3.4 Cal

Capacidad oxidativa mxima pacientes Crticos
= 5-7 mg/Kg/min


Complicaciones por Aportes excedidos:

Hiperglicemia /desbalance hidro electroltico.
Hgado Graso
Hiperventilacin / Hipercapnia

NUTRICION PARENTERAL:
COMPLICACIONES
DEL CATTER
TRAUMATICAS: Neumotrax - Hemotrax - Quilotrax
Perforacin Aurcula izquierda - Lesin de plexos
nerviosos.
INSERCIN EN PABELLON, PERSONA EXPERIMENTADA
Rx TORAX POSTERIOR

INFECCIOSAS: Sepsis del Catter
Traslocacin bacteriana

DE LAS SOLUCIONES

Contaminacin / Sepsis
Reacciones alrgicas ( lpidos )
Tromboflebitis

NUTRICION PARENTERAL:
COMPLICACIONES
METABLICAS
Hiperglicemia

Desequilibrios Hidro-electrolticos

Disfuncin Heptica - Hgado Graso

Acidosis Metablica

Coma Hiperosmolar
NUTRICION PARENTERAL:
EXAMENES DE MONITOREO
Glicemia - Creatinina - Pruebas
Hepticas

Electrolitos - Ca - P - Mg - pH/ gases

N.Ureico Orina 24 h - Balance N

Balance Hdrico

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