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EL NERVIO PTICO Y SU

PATOLOGA.
NERVIO PTICO.
El nervio ptico se constituye aproximadamente de un milln de axones
provenientes de las clulas ganglionares de la retina.
Mide alrededor de 50 mm y se distinguen en el 4 partes:
Trayecto del nervio ptico en una resonancia magntica nuclear: 1 Porcin intraocular o papila ptica.
2 Porcin orbitaria. 3. Porcin canalicular. 4 Porcin intracraneana. Quiasma ptico.
Porcion intraocular: 0.7 mm aprox
Porcion intraorbitaria: 33.0 mm
Porcion canalicular: 6mm
Porcion intracraneal: 10mm
PORCION
INTRAORBITARIA
PORCION
CANALICULAR
DESDE EL AGUJERO
OPTICO HASTA LA
CAVIDAD CRANEAL
Poco despus de abandonar el globo ocular se mielinizan las fibras del nervio ptico y este
incrementa su dimetro a expensas de la neuroglia.
Al alcanzar el agujero ptico adquiere adquiere sus meninges: piamadre, aracnoides y
duramadre, estas recubren el N. ptico hasta la esclera.
La papila mide aproximadamente 1.7 mm de dimetro, su forma es ovoide y sus bordes
pierden nitidez en su zona nasal.
La papila presenta un hundimiento o depresin central, denominado excavacin fisiolgica,
correspondiente al volumen no ocupado por tejido neural.
La irrigacin sangunea papilar corre a cargo de la capa coriocapilar, de las arterias ciliares posteriores y del plexo
arterial pial, siendo mnima la contribucin de la arteria central retiniana.
La lmina cribosa es una continuacin de la esclera, est constituida por tejido conectivo perforado y revestido
por astrocitos, por donde pasan los haces de fibras nerviosas.

La lmina cribosa divide la cabeza del nervio ptico en tres partes :
1. Prelaminar : correspondiente a la zona visible oftalmoscopicamente del disco ptico.
2. Laminar : es la lmina cribosa propiamente dicha, visible en ocasiones con el oftlmoscopio cuando la
excavacin es profunda y grande.
3. Retrolaminar : nunca visible, es la zona ms posterior.

Las fibras nerviosas tienen
un revestimiento de mielina
hasta la lmina cribosa, a
partir de aqu pasan a ser
fibras amielnicas
bruscamente, todas las
fibras nerviosas
intraretinianas no tienen
mielina, salvo en anomalas
congnitas en las que hay
persistencia mielnica en
algunas fibras prelaminares,
por la presencia de
oligodendrocitos ectpicos
EXAMEN DEL NERVIO OPTICO.

Hay diferentes maneras de evaluar
el estado del nervio ptico: la
papila o disco ptico se examina
con OFTALMOSCOPIA DIRECTA.
Examen de campos visuales:
evaluar la integridad de la va
ptica.
Reflejos pupilares: atravez de
ellos conocer el estado de las vas
pticas que traducen la integridad
del nervio ptico.
SIEMPRE QUE SE EXAMINE UNA PAPILA NORMAL
HABR QUE NOTAR LO SIGUIENTE:
1. De ella emergen los vasos retinianos que
salen por la excavacin fisiolgica y se
dividen en sus ramas superior e inferior. La
papila y retina estn siempre en un mismo
plano.
2. Los bordes de la papila estn bien definidos
de una coloracin distinta a la retina y
perfectamente diferenciados.
3. La coloracin del nervio varia un poco, se
puede describir como amarilla rojiza o
levemente rosada.
En ocasiones en sus bordes aparecen pigmentos
en particular en razas de piel oscura o en miopes

HIPERMETROPIA
suelen ser papilas pequeas con una excavacin fisiolgica disminuida o ausente, una mayor ramificacin de los vasos que
emergen del disco ptico y un aspecto exuberante de la capa de fibras nerviosas que confluyen en los mrgenes papilares,
confiriendo a la papila una sobreelevacin con lmites poco ntidos
Figura 1.1. b-c) Hipermetropa: se observan los
bordes
difuminados. No hay exudacin ni hemorragias.
Ejemplo
de seudopapiledema.
POR LO QUE EN ESTOS SUJETOS SE APRECIA UNA AGLOMERACIN DE
FIBRAS GANGLIONARES PRODUCIENDO UNA PROTRUSIN PAPILAR
DANDO LA IMPRESIN DE UN PAPILEDEMA.







Imagen S-2. Pseudopapiledema por hipermetropia
CRECIENTE MIOPICA
suelen ser papilas ms grandes de lo normal con una excavacin fisiolgica ms pronunciada,
que podra inducir a un diagnstico errneo. Es tpico en miopas magnas ( > de 6 dps) encontrar
el llamado cono o creciente mipico:
se observa coroides e incluso esclera por falta fsica de
retina alrededor de la papila, como consecuencia de la
elongacin del globo ocular.



Estos crecientes se sitan normalmente temporales al nervio
ptico, pero tambin pueden rodearlo completamente.
creciente mipico grande en el ojo derecho con atrofia
coroidea peripapilar.
Traslucidez de la esclera por atrofia
del epitelio pigmentario y coroides
subyacentes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENFERMEDAD
ADQUIRIDA DEL NERVIO PTICO

El papiledema es un edema de papila, casi siempre bilateral, causado por hipertensin a un
aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) sobre 20 cm H2O o 15 mmHg.


El aumento de presin del LCR se transmite a las vainas del nervio ptico, esto causa el
edema intracelular glial.

El engrosamiento de los axones comprime la circulacin venosa lo que causa hemorragias y
exudados. Inicialmente la funcin visual se mantiene, pero con el tiempo se produce atrofia
del nervio ptico y prdida visual.
La presin intracraneal aumentada causa
congestion capilar e hiperemia del disco.
Estasis vascular: perdida de relacin arteria
vena: en varias areas de la retina: venas
mas engrosadas de lo normal

Congestin persistente: excavacin fisiolgica
desaparece, los mrgenes de la papila se engrosan , se
pierde la nitidez del contorno.




Los mrgenes de la papilla se elevan del plano retiniano
, vasos ingurgitados, al salir de la papila se curvan hacia
abajo
Hoyt describe 4 etapas en el desarrollo del papiledema:
1. El papiledema precoz se caracteriza por borrosidad del disco ptico.
2. En el papiledema agudo se agrega elevacin del disco, hemorragias y exudados.
1 2
3.En el papiledema crnico desaparecen las hemorragias y aparecen depsitos drusenoides, hay
un deterioro progresivo de la funcin visual.
4.papiledema atrfico se caracteriza por una profunda prdida visual con atrofia de la papila.

3 4
La agudeza visual es con frecuencia
normal: la conduccin por el n. ptico no
se afecta.

Obscurecimientos visuales transitorios:
Son episodios de disminucin de la
agudeza visual uni o bilaterales que duran
algunos segundos y se recuperan por
completo. Se deben a aumentos mayores
de la presin del LCR que comprometen
la circulacin de la papila.

Elementos oftalmoscopicos sobresalientes:
1.Aumento del dimetro de la papila.
2. Aspecto de hongo por elevacin de la
papila
3.Enrojecimiento de la papila
4 Congestin venosa y tortuosidad
5 Deflexin de vasos papilares al ir sobre la
retina
6 Hemorragias peripapilares en flama
7 Algunos exudados
CAUSAS MAS FRECUENTES DE
PAPILEDEMA:
Tumfores cerebrales,abscesos,hematomas subdurales,hidrocefalia,meningitis
Hipertensiones intracraneales benignas:cisticercosis.
El termino se refiere a lesiones del nervio ptico producidas por: alteraciones inflamatorias,
desmielinizantes o degenerativas.


La aparicin de los sntomas oculares ocasionalmente va precedida de malestar general , fiebre, dolor
ocular leve a los movimientos y la presin de globo.







Las neuritis pticas tienen dos formas esenciales de presentacin:
1. La alteracin ocurre en la porcin ocular del nervio o PAPILITIS.








2. El proceso inflamatorio sucede en cualquier parte entre la porcin retrocular
y prequiasmatica: NEURITIS RETROBULBAR.

PAPILITIS
La cabeza del nervio se observa enrojecida,
edematosa,protrute hacia la cavidad vtrea
Sus vasos estn ensanchadosa su salida de la
papila.
Indistinguible del papiledema.


Figura 4. Neuritis ptica bulbar o papilitis. La papila ptica est
elevada y de bordes borrosos.

En las papilitis hay pocas o ninguna de
hemorragias y exudados en general el grado de
edema es menor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lo establece la perdida sbita de la vision: neuritis sucede de manera notable.
Reflejos pupilares frecuentemente afectados.(pupila de marcus gunn)
Campos visuales muestran escotomas.
Alteraciones de la visin del color.
La papilitis puede tener varias causas, aunque la causa exacta casi nunca se sabe.

desde el punto de vista etiolgico las causas de papilitis y neuritis retrobulbar son las mismas.
Causa mas frecuente de neuritis ptica en menores de 50 aos: esclerosis multiple
Mayores de 60 aos: problemas isquemicos
Neuritis en forma bilateral: problemas toxicos, alcohol metlico,plomo, problemas virales.
En general las neuritis tienden a ser autolimitadas de 4 a 8 semanas.
Si el proceso inflamatorio agudo es muy grave: atrofia ptica completa.
La atrofia ptica se produce por la prdida de los axones de las
clulas ganglionares, que forman el nervio ptico, y son
reemplazados por tejido glial.



Como consecuencia de: procesos inflamatorios
intensos,compresiones crnicas,procesos infiltrativos, toxicos o
degenerativos.
Descendente:cuando el nervio ptico
resulta daado en su trayecto hacia el
cerebro sus fibras se degeneran en forma
descendente hasta las clulas ganglionares
retinianas. Lesiones traumticas,
compresin tumoral

Ascendente: resultado de un proceso
degenerativo en la porcin ocular de nervio
ptico. Causas:
Papilitis,oclusin de la arteria central, oclusin de
la vena central
Atrofia ptica post
traumatica
Atrofia parcial del N ptico: papila de
coloracin blanquecina en un sector ,el
resto presenta color normal.
Causas: esclerosis mltiple e isquemia
Atrofia completa del nervio ptico:
Papila de color blanco nacarado con frecuencia
desaparece la excavacin fisiolgica, reemplazada por
tejido glial
La vasculatura se adelgaza
Vision ausente.
Atrofia unilateral( pupila de marcus gunn)
Atrofia bilateral no hay reflejos

Generalmente
subsecuentes a:
Procesos inflam
intensos
Causas centrales
ATROFIA DE LEBER
Predomina en varones, es binocular, aunque puede comenzar con diferencia en el tiempo entre uno y
otro ojo. La presentacin es de forma subaguda, deficiencia visual que progresa en das o semanas
En el fondo del ojo, en un inicio se pueden observar
dilataciones capilares


Seguidamente da paso a la atrofia del haz papilomacular y a
palidez temporal del disco, que en los casos de peor visin se
hace total
. La mejora de la funcin visual es poco frecuente.
Neuropata ptica hereditaria de Leber. Fase atrfica.
Causas frecuentes en mayores de 60 aos: problemas vasculares crnicos, agudizaciones de NOI:
atrofia completa del n ptico.

Noia: neuritis
ptica
isqumica
nterior
Papila de bordes ntidos, blanca nacarada:
proceso atrfico proviene de cualquier
punto por detrs del globo ocular
(descendente).
Si el proceso inflamatorio ocurri en la
papila y produjo una atrofia esta es
ascendente. (papilitis)
Datos de la
exploracion
papiledema papilitis Neurits
ptica
retrobulbar
Obstruccion
venosa
Color de la
papila
Rosada,
hiperemica
hiperemica Normal,
rosada
Muy
hiperemica
Bordes de la
papila
difusos difusos normales difusos
Sangre en la
retina
no no no Abundantes
hemorragias
Agudeza
visual
Normal o
episodios de
vision mala
Muy
disminuida
Muy
disminuida
disminuida
Campos
visuales
Aumento,
mancha
ciega
escotomas escotomas escotomas
Reflejos
pupilares
normales Defecto
aferente
Defecto
aferente
normales
Diagnostico diferencial para las alteraciones del nervio
ptico

SIGNOS DEL DISCO PTICO Y NEUROPATAS
PTICAS
DISCO PTICO
Formado: axones clulas ganglionares + clulas gliales Canal escleral
Oftalmoscopia: estado de clulas que forman el nervio hasta los cuerpos geniculados laterales.
Detalles de retina y vasos sanguneos.
Magnificacin 12 15 veces.
Disco ptico: 1.5 1.8 mm. Dimetro mayor vertical.
FILTRO VERDE
Fibras nerviosas retinianas.
Estructuras vasculares.
Hemorragias.
Lesiones traumticas de la retina.
Atrofia ptica.
EVALUAR
Color del disco.
Nitidez de los bordes del disco.
Elevaciones del disco.
Anillo neurorretiniano.
Excavacin fisiolgica.
Tamao aparente del disco.
Vasos sanguneos.
Regin peripapilar.
COLOR Y ATROFIA
No hay un estndar respecto al color del disco.
Varia de acuerdo al fenotipo.
Se debe comparar con el contralateral.
ATROFIA:
Profunda: disco muy plido.
Incompleta: disco ligeramente plido.

Simple: no hay otros signos patolgicos.
ATROFIA
CLASIFICACIN:
Ascendente: la lesin inicia en la retina.
Descendente: lesin retrobulbar con degeneracin secundaria de clulas ganglionares.
Las lesiones posteriores a los cuerpos geniculados laterales no producen alteraciones en la fundoscopia.
NITIDEZ DE LOS BORDES DEL DISCO
PTICO
El borde nasal suele ser borroso y difcil de ver.
Los bordes superior e inferior pueden verse oscurecidos por las fibras llegando muy ajustadas.
Los bordes temporales deben ser vistos siempre de forma ntida.
No son ntidos: hipermetropa y discos pequeos.
TAMAO DEL DISCO PTICO
Se deben usar los vasos como punto de comparacin.
Miopa: el disco se ve inusualmente grande.
Hipermetropa y afaquia: discos pequeos.
GRANDES VASOS RETINIANOS SOBRE Y
CERCA DEL DISCO PTICO
Apariencia en hilo de cobre.
Apariencia en hilo de plata.
Estrecheces de las arteriolas.
Tamao y calibre relativo de las arterias y las venas (2:3).
Cruces AV patolgicos.
GRANDES VASOS RETINIANOS SOBRE Y
CERCA DEL DISCO PTICO
Signos tempranos de papiledema: congestin capilar cerca del disco y oscurecimiento de los vasos
mayores de la retina.
El pulso venoso espontneo es indicativo de una PIC normal.
Hasta 20% de la poblacin puede no tenerlo
Se puede desencadenar aumentando la presin intraocular.
GRANDES VASOS RETINIANOS SOBRE Y
CERCA DEL DISCO PTICO
Giros vasculares atpicos: son anomalas del desarrollo de los vasos se confunden con shunts
optociliares.
Shunts optociliares:
Hipertensin venosa retiniana crnica.
Cortocircuito hacia sistema coroideo.
Meningiomas de la envoltura del disco ptico, trombosis de la vena central de la retina, papiledema
crnico y compresin de la porcin anterior del nervio.
REGION PERIPAPILAR
Se deben evaluar las estriaciones en la retina.
Indican buen estado de las fibras nerviosas de la retina.
Alteraciones: solas o con aumento patolgico de la excavacin fisiolgica.
Se pierden en: atrofia ptica avanzada, ojos con escaso pigmento, ancianos, miopa avanzada.
ANOMALAS DEL DISCO PTICO
Macropapila y micropapila.
Disco inclinado.
Coloboma del disco ptico.
Fosa del disco ptico.
Vtreo primario hiperplsico persistente.
Fibras nerviosas mielnicas.
Melanocitoma.
Hipoplasia del disco ptico.
Drusas del disco ptico.
PAPILEDEMA
Es la aparicin, usualmente bilateral, de edema de la papila asociado a hipertensin endocraneana.
Causado por la filtracin de lquido en el espacio intersticial del disco ptico y por el edema intrnseco
de las clulas ganglionares debido al bloqueo del flujo axoplsmico prelaminar.
Los discos pticos atrficos no se edematizan cuando se eleva la presin intracraneana.
SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMA
Estado 1: Papiledema temprano:
Borramiento del margen del disco.
Elevacin de la porcin nasal.
Opacidad en las fibras peripapilares.
Puede haber pequeas hemorragias.
SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMA
Estado 2: Papiledema completamente desarrollado:
La elevacin, el borramiento de los bordes y las
hemorragias empeoran.
Se preserva la excavacin fisiolgica.
SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMA
Estado 3: Papiledema crnico:
Disminucin de las hemorragias y los exudados.
Hay desaparicin de la excavacin fisiolgica.
Pueden haber pliegues retinales pequeos y concntricos,
peripapilares (lneas de Paton).
SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMA
Estado 4: Papiledema atrfico:
El disco se vuelve plido y los bordes permanecen mas o menos borrosos.
PAPILEDEMA
La funcin visual no se afecta en los primeros dos estados, aunque puede haber un aumento reversible
de la mancha ciega.
Hay alteracin de la funcin visual en el papiledema crnico.
El papiledema atrfico se asocia a una lesin irreversible del nervio.
CAUSAS DE PAPILEDEMA
Cualquier proceso que aumente la presin intracraneana:
Masas intracraneanas.
Obstruccin en el flujo del LCR.
Alteraciones en el espacio intracraneano por deformidades seas.
Aumento de la produccin de LCR por tumores e inflamacin.
Alteracin en la reabsorcin del LCR por aumento de la viscosidad - hiperproteinorraquia por tumores o
inflamacin.
Elevacin de la presin en los senos venosos que drenan el LCR.
HIPERTENSION INTRACRANEANA
IDIOPTICA
Aumento de la presin intracraneana en una persona con estudios de neuroimagen y de LCR normales.
La resonancia no muestra masas con ventrculos normales
La PIC es >22 cmH2O con el paciente acostado.
La fundoscopia muestra papiledema crnico.
HIPERTENSION INTRACRANEANA
IDIOPTICA
Cefalea y alteracin transitoria de la visin (alteracin de la visin en color o de prdida de la
percepcin del contraste).
Puede haber paresia bilateral del recto externo con diplopa horizontal binocular.
Sin factores de riesgo 50%
Obesidad 20%.
Embarazo y postparto sin trombosis de senos venosos 20%.
HIPERTENSION INTRACRANEANA
IDIOPTICA
Medicamentos: inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida) y los diurticos (furosemida).
Corticoides: aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes obesos.
Quirrgico: derivacin del LCR.
NEUROPATAS PTICAS
Signos y sntomas:
Oscurecimiento visual.
Alteracin de la percepcin de color.
Prdida de la agudeza visual.
Unilateral: asociado a defecto pupilas aferente.
Fenmeno de Uthoff.
NEURITIS PTICA
Desmielinizante y autoinmune.
Nervio ptico.
Esclerosis mltiple.
18 a 45 aos
Unilateral, aguda, dolor al movimiento ocular, escotomas centrales, disco ptico normal o con edema
leve.
Tiende a recuperar tras dos semanas de la prdida visual.
NEURITIS PTICA
Es infrecuente el compromiso bilateral
En ocasiones puede haber una neuritis crnica con instauracin insidiosa del dficit visual.
Pronstico muy bueno recuperacin tras 5 semanas.
Se puede esperar recuperacin hasta 1 ao despus.
NEURITIS PTICA
Si hay atrofia se habla de mal pronstico.
RNM: reas de desmielinizacin.
Riesgo de recada 50% a 5 aos.
Si no hay lesiones en RNM: 16%.
NEURITIS PTICA
Tratamiento neuritis ptica atpica:
Antibitico: borreliosis o enfermedad lutica.
Aciclovir IV: herpes zoster.
Corticoides a altas dosis: vasculitis autoinmune.
Tratamiento neuritis ptica tpica:
Pronstico favorable con o sin tratamiento.
Aumenta velocidad de recuperacin de la visin.
NEURITIS PTICA
Si no se tratan hay mayor riesgo de recadas desmielinizantes posteriores.
Interfern beta: reduce frecuencia y severidad de recadas en pacientes con EM.
Interfern beta 1a: 30 mcg/semana IM.
Reduce 66% nuevos signos de desmielinizacin.
Ms efectivo con curso rpidamente progresivo.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA
ANTERIOR
Prdida de visin abrupta no dolorosa.
Usualmente monocular.
Papiledema.
Pueden haber hemorragias y exudados.
Se divide en:
Artertica
No artertica.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO
ARTERTICA
Edad media 61 aos.
Abrupta sin sntomas prodrmicos.
Mientras el paciente duerme.
No hay dolor o cefalea.
El papiledema resuelve en 2 meses, con atrofia.
Recuperacin funcional escasa o ausente.
Episodios de prdida de la visin en el otro ojo 5 aos.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO
ARTERTICA
Factores de riesgo:
Enfermedad vascular sistmica.
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Dislipidemia.
Morfologa del disco ptico disco pequeo.
Los perodos de hipotensin sistmica pueden producir isquemia en el disco ptico.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA
ARTERTICA
Emergencia mdica manejo con altas dosis de corticoides.
Edad media 75 aos.
Arteritis
Oclusin de
ramas de
vasos
retinianos
Infartos
coroideos
Isquemia
retiniana
Exudados
algodonosos
NEUROPATA PTICA ISQUMICA
ARTERTICA
Sntomas prodrmicos alteraciones fugaces de la visin.
Tamao del disco normal.
Prdida visual catastrfica ceguera completa del ojo afectado.
El disco puede verse plido o normal.
Angiografa con fluorescena demora en el llenado o infarto coroideo completo.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA
ARTERTICA
Paresia isqumica de los msculos extraoculares.
Isquemia del cuero cabelludo parches de alopecia.
IAM, ACV, parlisis de nervios craneanos Formas graves.
La arteritis temporal - signos:
Cefalea, claudicaciones en la mandbula, dolor en el cuero cabelludo, malestar, astenia, febrcula,
anorexia, mialgias migratorias, prdida de peso, y engrosamiento de las arterias del cuero cabelludo.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA
ARTERTICA
Confirmacin con Bx.
No esperar biopsia para iniciar tratamiento.
Los cambios en la biopsia se mantienen por 2 semanas.
Sin tratamiento va a haber compromiso del otro ojo.
1:7 alteracin en el otro ojo en las primeras 24 horas.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA
ARTERTICA
Tratamiento:
Se puede usar metilprednisolona los primeros dos das: 250 mg c/6 horas.
Prednisona 1 mg/Kg/da.
Anticoagulacin con heparina.
Control de sntomas y disminucin de VSG:
Reducir dosis inicial de corticoides a 10 mg/da en 6 semanas.
NEURITIS PTICA COMPRESIVA
Compresin por masa en nervio ptico.
Disco normal, edematoso o atrfico.
Si hay atrofia ya hay dao permanente.
Tumores de la rbita: quemosis, estrabismo mecnico y proptosis.
El estudio de eleccin es la RNM.
Tratamiento quirrgico.
NEUROPATA PTICA POR RADIACIN
Se desarrolla 9 meses despus de exposicin a altas dosis de radiacin.
Inicialmente la papila es normal.
Naturaleza isqumica.
Prdida de capilares con necrosis del nervio ptico.
No hay tratamiento efectivo.
Mal pronstico.
NEUROPATAS PTICAS INFILTRATIVAS
Instauracin similar a una neuritis ptica.
Enfermedad carcinomatosa, linfomatosa, leucmica o inflamatoria (sarcoidosis).
Aparicin de papiledema.
Manejo con corticoides.
Rpida y transitoria mejora de la visin.
Prednisona 1 mg/Kg/da.
NEUROPATAS PTICAS TXICAS
Bilateral.
Alteracin de visin de color.
Etambutol, agentes citostticos, metales pesados, hexaclorofeno y metanol.
Evitar reexposicin al agente causal.
Metanol: RNM muestra degeneracin de ncleos basales.
NEUROPATAS PTICAS POR
MALNUTRICIN
Deficiencia de vitamina B12 y folatos.
Anemia macroctica.
Bypass gstrico.
Sleeve gstrico.
Cirrosis alcohlica.
NEUROPATA PTICA TRAUMTICA
Trauma en el nervio ptico por fracturas craneofaciales.
Golpes directos: avulsin del nervio ptico.
Se pierde la percepcin de luz.
Pupila midritica.
Desaparicin del disco ptico.
Pliegues de la retina por succin por la ruptura posterior.
NERVIO PTICO.
Las caractersticas clnicas que resultan en particular sugestivas de enfermedad del nervio ptico son:

Un defecto pupilar eferente.
Visin deficiente de colores.
Cambio de la papila ptica

Cambios en la Papila ptica:
Tumefaccin.
Ex. Afectan la porcin anterior del N.O.
PIC aumentada.
Compresin del N.O. intraorbitario.
Neuropata ptica isqumica anterior.
Oclusin de la vena central.

Atrofia ptica.

Respuesta inespecifica a la lesion del nervio optico.
Ex. Retinianas primarias.
Oclusion de la Central de la Retina.

EXCAVACION DE LA PAPILA.
PALIDEZ.
EXUDADOS.
NEURITIS OPTICA
Neuropata inflamatoria ptica
La causa ms comn es la enfermedad
de desmielinizacin (Esclerosis
mltiple).
Sntoma fundamental de neuritis ptica:
Prdida de la vision
Neuritis retrobulbar: Neuritis que se produce x
detrs de la papila ptica por lo que es normal
durante el episodio agudo.
Papilitis: Tumefaccin de la cabeza del n.ptico
intraocular.

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICA
Ms frecuente en mujeres y en el 3er o 4to decenio de la vida.
Relacin con EM en 13-85% casos.

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICA
CUADRO CLINICO
Prdida de AV de forma aguda
Deterioro de visin de color y sensibilidad de contraste
90% casos dolor en la regin del ojo que se exacerba al movimiento ocular
(50%)
Escotoma central
Reflejo pupilar fotomotor lento y si hay afeccin asimtrica de n.ptico =
defecto ocular aferente


NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICA
Datos en exmen oftalmoscopico:
Papilitis, hiperemia papilar y distensin de
venas (signos tempranos)
Borramiento del borde papilar y llenado de
copa fisiolgica
Poco frecuentes exudados retinianos y
hemorragias en flama.

*IMPORTANTE DIFERENCIAR ENTRE PAPILEDEMA Y PAPILITIS
Papiledema:
Mayor elevacin de
papila optica, agudeza
visual casi normal,
respuesta pupilar a luz
normal, aumento
presin intracraneal,
campo visual normal, BILATERAL.
NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICA
El diagnstico es clnico.
Si la vista no se recupera a las 6 sem despus del inicio pedir TAC o RM para buscar otras causas.
Dx diferenciales: Neuropata ptica isqumica anterior, ambliopa txica, etc.

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICA
TRATAMIENTO
Esteroide:
-IV Metilprednisolona 1g/da x 3 das
-VO Prednisolona 1mg/kg/da con reduccin a lo largo de 10 a 21 das.
-Inyeccin retrobulbar (acelera recuperacin visual)
NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICA
PRONOSTICO
Sin Tx la vista mejora de 2 a 3 semanas despus del inicio.
Riesgo de desarrollo de Esclerosis mltiple (femenino, HLA-DR2 Y DR3, bandas oligoclonales, etc.):
Riesgo de EM a 5 aos en el 30% casos.

ESCLEROSIS MULTIPLE
Trastorno desmielinizante remitente y recidivante crnico del SNC
Lesiones diseminadas
Se inicia en edad adulta-joven
Afeccin a quiasma ptico, tallo cerebral, mdula espinal.
ESCLEROSIS MULTIPLE
-Neuritis ptica 90%
-Diplopa
DATOS CLINICOS -Nistagmo que no
remite 70%
-Inflamacin intraocular


*Otros: Debilidad motora con signos piramidales, ataxia, trastornos urinarios,
parestesias, etc.
ESCLEROSIS MULTIPLE
DATOS DE LABORATORIO
Concentracin alta de gammaglobulina en LCR.
Clulas en banda oligoclonales
Incremento de concentracin de protenas en LCR


ESCLEROSIS MULTIPLE
EXAMENES ESPECIALES
Potenciales visuales evocados confirman afectacin de va visual.
RM: Se detectan lesiones desmielinizantes de materia blanca para confirmar dx de EM.
ESCLEROSIS MULTIPLE
CURSO DE LA ENF.: Impredecible
Fenmeno de Uhthoff y embarazo se
relacionan con exacerbaciones.

TRATAMIENTO: Recadas agudas
-Metilprednisolona IV
-IFN Beta y el acetato de glatirmero
(copolmero 1) disminuyen ndice de
recadas.
OTROS TIPOS DE NEURITIS OPTICA
Neuromielitis ptica o Enf. de Devic (neuritis ptica bilateral + mielitis transversa).
Episodio de N.Optica en nios con inmunizacin o infeccin viral (2 sem. despus).
Sdx Guillain-Barr
LES
Herpes zster oftllmico, sfilis, citomegalovirus, etc.
PAPILEDEMA
Tumefaccin de la papila ptica causada por aumento de la presin intracraneal.
PAPILEDEMA
CAUSAS
Ms comunes: Tumores cerebrales, abscesos, hematoma
subdular, malformaciones arteriovenosas, hemorragia
subaracnoidea, hidrocefalia, meningitis, encefalitis.

Hipertensin craneal idioptica: Papiledema + aumento
presin intracraneal + ausencia de anormalidad
neurolgica (estudios LCR y RM normales).
Menos comunes: Tumores medulares, Sdx Guillian Barr,
mucopolisacaridosis, craneosinostosis.
PAPILEDEMA
PAPILEDEMA LEVE
Datos en fondo de ojo:
Hiperemia de papila
Telangiectasias capilares dilatadas
Borramiento de margen peripapilar
Ausencia de pulsaciones venosas espontneas.
PAPILEDEMA
PAPILEDEMA AGUDO
Disminucin de la agudeza visual o
vista normal.
Crecimiento de punto ciego

Datos en fondo de ojo:
Hemorragias y manchas algonosas
Edema peripapilar y pliegues
coroidales.

PAPILEDEMA
PAPILEDEMA CRONICO-ATROFICO
Datos:
Pocas hemorragias y manchas algodonosas.
Papila de color gris-blanco
Colaterales retinocoroideos (vasos que enlazan la vena central de la retina con las venas coroidales
peripapilares).
PAPILEDEMA
PAPILEDEMA CRONICO-ATROFICO
Datos:
Prdida inferonasal del campo visual
Oscuridades visuales transitorias

PAPILEDEMA VINTAGE
Presencia de depsitos similares a drusen
de la papila ptica tumefacta.


PAPILEDEMA
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente
Hipertensin intracraneal idioptica: conseguir prdida de peso.
Acetazolamida VO 250 mg 1 a 4 veces o hasta 500 mg 4 veces al da
Furosemida
Fenestracin de la vaina del nervio ptico (prdida visual prolongada o grave).

NEURITIS
ALTERACIONES
NEURITIS PTICA IDIOPTICA
Causa desconocida
Afecta al nervio ptico.
Inflamacin aguda
desmielinizante
Esclerosis mltiple
Puede ser recurrente.
Puede asociarse a
Mujeres, especialmente entre los 20 y 50 aos
tiende a ser unilateral.
Se presenta con
ms frecuencia
MANIFESTACIONES CLNICAS
Disminucin de la
agudeza visual
Dolor ocular o
periocular
Defecto pupilar
aferente relativo.
Instalacin rpida (algunas
horas)
No se acompaa de ojo rojo.
Se presenta o exacerba con
los movimientos oculares.
Evidente en los casos
unilaterales, puede estar
ausente en las neuritis pticas
idiopticas bilaterales.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Fondo de ojo puede ser
normal
La visin puede
continuar
deteriorndose un poco
hasta por dos semanas,
Si la inflamacin es de
ubicacin retrobulbar
Evidenciar edema papilar
si afecta a la porcin
bulbar del nervio ptico.
Luego se estabiliza y
Alrededor del mes de
evolucin comienza una
lenta recuperacin.
DX
Pacientes deben ser derivados de inmediato a un servicio de urgencia oftalmolgica.
El diagnstico se hace clnicamente.
Se hace un estudio en busca de signos o indicadores de otras causas
Sarcoidosis (radiografa de trax, calcemia, enzima convertidora de angiotensina),
Sfilis (VDRL y FTA-ABS),
Enfermedades autoinmunes (hemograma, VHS, PCR, examen de orina).
DX
Identifica las placas de desmielinizacin
del nervio ptico
Permite descartar lesiones compresivas o
infiltrativas, se confunden clnicamente
con la neuritis ptica
La presencia de lesiones desmielinizantes
periventriculares se asocia a mayor riesgo
de esclerosis mltiple.
La resonancia
magntica se
realiza a
todos los
pacientes
con neuritis
ptica
TX



Prednisolona endovenosa por 3 das, seguido de prednisona oral por once das.
NEURITIS PTICA INFECCIOSA
Se presentan como disminucin de la agudeza visual de instalacin rpida.
Alteracin de los reflejos fotomotores y del campo visual.
Habitualmente muy exudativo con abundantes exudados creos y hemorragias peripapilares.
Puede haber vitreitis sobre la papila
En el fondo de ojo con edema de papila.
NEURITIS INFECCIOSA
Bartonella henselae (enfermedad por araazo de gato)
Treponema pallidum (sfilis)
otras (Micobacterium tuberculosis, Borrelia, etc).
Bacterias:
herpes zoster
citomegalovirus. Virus:
Secundarias a mucormicosis orbitaria y meningitis criptoccica,
Hongos:
Toxoplasma gondii (toxoplasmosis),
Toxocara cani (toxocariasis) Protozoos:
DX
Examen clnico meticuloso
Se debe repetir en los controles
Muchas veces la estrella macular slo aparece una
o dos semanas despus del edema de papila.
Los exmenes complementarios
Serologa para Bartonella, Treponema y
Toxoplasma.
Muchas veces es de utilidad la
angiografa retinal con fluorescena.
TX


El tratamiento de la neuritis infecciosa es especfico y depender de la enfermedad de base.

NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO
ARTERTICA
Infarto de la papila ptica.
Se presenta generalmente sobre
los 50 aos
Ms de la mitad de los pacientes
tienen hipertensin arterial.
No hay vasculitis asociada.
factor de riesgo es la diabetes
mellitus.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO
ARTERTICA
Generalmente unilateral,
Nervio ptico contralateral se puede afectar en forma secuencial
en un tercio de los casos,
Vara de semanas a aos.
Se han descrito casos de neuropata ptica isqumica
en pacientes que estn tomando sildenafil (Viagra).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Disminucin de la agudeza visual
muy rpida e indolora
sin ojo rojo.
Defecto pupilar aferente relativo en el ojo afectado.
Fondo de ojo
Aparece edema papilar.
Puede ser hipermico o plido
Habitualmente acompaado de hemorragias
DX/TX
El manejo consiste en control de los factores de riesgo cardiovasculares.
Muchas veces se indica aspirina 100 mg/da.
El pronstico es malo, la agudeza visual generalmente no se recupera.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA
ARTERTICA
Afecta principalmente a
ancianos.
Se manifiesta con
compromiso del estado
general
Ffiebre, anorexia, baja de
peso, anemia
Cefalea, claudicacin
mandibular, polimialgia
reumtica (dolor muscular
especialmente en segmento
proximal de extremidades)
Engrosamiento y dolor en el
trayecto de la arteria
temporal superficial.
DX/TX
Sospecha
avalada por la
anamnesis y
examen fsico se
inicia
tratamiento con
corticoides:
Primero endovenosos y
luego orales.
Se practica biopsia de la
arteria temporal para
confirmacin histolgica.
Evitar el compromiso del
ojo contralateral
El uso concomitante de
aspirina en dosis bajas
puede ser de utilidad.
PAPILEDEMA
ALTERACIONES
PAPILEDEMA


Este trmino se reserva para hacer referencia a la hinchazn papilar secundaria a la alza de la presin
intracraneal.
PAPILEDEMA
Tras la elevacin de la
presin del lquido
cefalorraquideo
El edema tarda entre 1 a 5
dias en aparecer.
En el caso de hemorragia
intracraneal aguda
El papiledema se desarrolla
entre 2 a 8 horas.
Una vez totalmente
desarrollado.
Tarda entre 6 a 8 semanas
en recuperarse desde el
momento en que la
presin del LCR se
normaliza
CUADRO CLNICO
Oscurecimientos visuales transitorios
Con conservacin de la agudeza visual.
Los episodios duran entre 10 a 30 segundos.
Provocados por cambios posturales.
Diplopia (visin doble),
En el caso en que se desarrolle una parlisis uni o bilateral del VI par craneal.
La agudeza visual se conserva en los estadios iniciales
Cefalea
Empeora por la maana y con maniobras de Valsalva.
Nuseas y vmitos.
CUADRO CLNICO
Respuestas pupilares normales.
Fondo de ojo.
Afectacin, normalmente bilateral
Pueden establecerse los siguientes estadios:
CUADRO CLNICO
Mrgenes papilares borrosos por edema en la capa de fibras,
Primero se altera la zona superior e inferior, sigue la nasal y por
ltimo la temporal.
Precoz:
Hemorragias retinianas papilares y peripapilares, focos blancos
algodonosos y prdida de pulsacin venosa espontnea
Totalmente
desarrollado:
Tarda en desarrollarse entre 6 a 8 semanas yconlleva la atrofia
ptica.
Papiledema
crnico:
TX


El tratamiento del papiledema es corregir la causa que provoca la hipertensin intracraneal.
ATROFIA PTICA
ALTERACIONES
ATROFIA PTICA
Prdida de las fibras nerviosas de la papila, es decir de los axones del nervio ptico.
Se observan hendiduras en la superficie de la retina peripapilar, y su color blanquecino, finamente estriado es
reeemplazado por surcos grisceos.
CAUSAS
La interferencia puede ser causada por
numerosos factores, incluyendo:
Glaucoma
Infarto del nervio ptico.
Un tumor que presiona al nervio ptico
Neuritis ptica, secundario a esclerosis mltiple.
Neuropata ptica hereditaria de Leber.
Formacin inadecuada del nervio ptico.
ATROFIA OPTICA
Surcos se hacen ms patentes
Aparecen cambios en el mismo disco.
La copa ptica aparece ampliada, con bordes
irregulares que en lugar de ser paralelos a los
del disco.
Cuando se ven los vasos con extremada
claridad, es porque no hay fibras nerviosas a
ese nivel, que normalmente los cubren y les da
un tono opalescente.
De persistir
la
enfermedad
CUADRO CLNICO
Se relacionan con cambios en la visin
especficamente:
Prdida de la agudeza visual lenta y progresiva.
Dificultades con la visin perifrica.
escotoma central, cuadrantopsias, hemianopsias,
escotomas cecocentrales, paracentrales.
Dificultades con la visin a color
Antecedente de un traumatismo en la regin
frontoorbitaria.
DX
Se establece con el examen del fondo de ojo
Se aprecia una papila de color blanquecino, en ocasiones con
bordes muy bien definidos (atrofia ptica simple o primaria)
A veces los bordes no son muy definidos y aparece tejido de
reparacin neurolgica (astrocitos fibrosos o
protoplasmticos)
Es de sospechar por la marcada disminucin de la
agudeza visual o la ceguera uni o bilateral.
TX
Actualmente, est dirigido a estabilizar el proceso de atrofia
Sobre todo en los casos con subatrofias o atrofias parciales
Se indican vitaminas, vasodilatadores, fisioterapia (estmulos al nervio, medicina alternativa y cmara
hiperbrica).