MIELOMA Y RIN

Dr. Guilln Vargas Andrs

Residente de 1er ao Nefrologa

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL
UNIDAD DE ALTA ESPECIALIDAD NUMERO 25
Monterrey Nuevo Len; 9 Noviembre 2012.
MIELOMA MULTIPLE
Proliferacin clulas plasmticas en MO
con niveles altos de paraproteinas
monoclonales en orina o suero.
Giovanni Tonon, MD, PhD. Molecular Pathogenesis of multiple Myeloma. Hematol Oncol Clin N Ann 21 (2007) 985-1006.
2do cncer hematolgico mas frecuente en
EUA, representando el 10%.

Incidencia 4-7 casos/100,000 habitantes.

Afroamericanos
Hombres > mujer





Giovanni Tonon, MD, PhD. Molecular Pathogenesis of multiple Myeloma. Hematol Oncol Clin N Ann 21 (2007) 985-1006.
Barry M. Brenner, Maarten W. Taal. Brenner and Rectors The Kidney Ninth Edition (2012) 1538-1541.

Edad media 62-70 aos.

35% <65 aos
26% entre 65-74 aos.
37% > 37 aos.
Giovanni Tonon, MD, PhD. Molecular Pathogenesis of multiple Myeloma. Hematol Oncol Clin N Ann 21 (2007) 985-1006.

Kappa : delta de 2:1

Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. Multiple Myeloma. N Engl Med 2011; 364:1046-60.
1%/ ao
MARCADORES MAL
PRONOSTICO
Deleccin cromosoma 13 o 17

Traslocacin de locus cadena pesada excepto
t(11;14).

Hipodiploidia

MEJOR PRONOSTICO
t(11;14)

Hiperdiploidia.
Gammapatas Monoclonales
Gammapata
Monoclonal
Incidencia Hallazgos
sricos
Hallazgos de
MO
Clnica
MGUS 1-2%/100,000 Nivel Protena M
<3g/dL
<10% cel
plasmticas

No dao a rgano
blanco
MM asintomtico 5-7%/100,000 Nivel Protena M
3g/dL (IgG, IgA,
IgM, IgD, cadenas
ligeras libres)

>10% cel.
plasmticas
No dao a rgano
blanco

MO sintomtico 5-7%/100,000 Protenas M (40%
tienen niveles
<3g/dL)

Cel. Plasmticas
>10% cel.
Plasmticas

Si dao a rgano
blanco

Plasmocitoma raro Extramedular, IgA
protena M
Plasmocitoma de
tej. seo o blando
solicitario. MO
respetada
80% localizado en
tracto respiratorio
superior.
Leucemia clulas
plasmticas
raro Bajo nivel de
proteinas M pero
mas de 20% cel.
Plasmticas en
sangre perifrica
>10% cel.
plasmticas

Linfadenopatas
adenomegleas
Konrad C. Nau, Villiam D. Lewis. Multiple Myeloma Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2008; 78 (7): 853-
859, 860.
Osteoblastos

Osteoclastos

Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. Multiple Myeloma. N Engl Med 2011; 364:1046-60.
OPG
Osteoprotegerina
RANK Fact Nuclear
KB
DKK1 Dickkopf

(VEGF) Fact de
Crecimiento Endotelio
vascular
IGF1Fact. Crecimiento
ligado a insulina
CUADRO CLINICO MM

ANCIANO
SX ANEMICO
INFECCIONES
EDEMA
FALLA CARDIACA
IRA INEXPLICABLE
DOLOR OSEO O FRACTURAS
LABORATORIOS MM
HIPERCALCEMIA
ANEMIA
LESIONES OSEAS LITICAS
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
RELACION ANORMAL CADENAS LIGERAS
KAPPA:LAMDA
CITOPENIAS

BIOPSIA RENAL

PRONOSTICO Y TRATAMIENTO EN IRA.

NO SIEMPRE REQUERIDA.

Ashley B Irish. Myeloma and the Kidney. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Ed. pg 762
DIAGNOSTICO
1. >10% clulas plasmticas monoclonales o plasmocitoma por
biopsia.

2. Proteina monoclonal en orina y/o suero por electroforesis e IF.

3. Medicin de cadenas ligeras LIBRES

3. Disfuncin relacionada a mieloma de al menos 1 rgano.
Hipercalcemia (calcio srico >11,5 mg/dl)
IRA (creatininemia >2 mg/dl)
Anemia (Hb<10 g/dl o >2 g/dl por debajo del lmite inferior
normal)
Lesin ltica y/o fracturas patolgicas.

Seema Singhal and Jayesh Mehta. Multiple Myeloma. Clin J Am Soc Nephrol 1: 1322-1330, 2006
k:lamda 0.26-1.65
k:lamda 0.37-3.1 (IRC)
Nivel srico cadenas ligeras es de 7-
13mg/l






MEDULA OSEA MIELOMA
MULTIPLE

RION DE MIELOMA
AL AMILOIDOSIS
DEPOSITOS CADENAS
LIGERAS
HIPERCALCEMIA
Toxicidad por contraste o
medicamentos.
Etiologa del dao renal y Manifestaciones clnicas
Causas Manifestaciones
Prerrenal
Deplecin de volumen Hipercalcemia Poliuria y polidipsia
Prdidas gastrointestinales Hipotensin
Spsis Fiebre

Hemodinmico AINEs Oliguria Hiperkalemia
Otros Hiperviscosidad Alteraciones mentales
Hiperuricemia Lisis tumoral
Renal Dao tubular proximal y distal Sx fanconi
Proteinuria tubular
Cristaluria
Proteinuria nefrtica
Hematuria,
sedimento activo
Posrrenal Clculo Clico renoureteral
Ashley B Irish. Myeloma and the Kidney. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Ed. pg 762
PATOLOGIA RENAL EN PACIENTES CON MM
Hallazgos Prevalenia
Rin de Mieloma 30-50%
Nefritis intesticial/fibrosis sin rion de
mieloma
20-30%
amiloidosis 10%
Enf. Por depsito de cadenas ligeras 5%
NTA 10%
Otro (nefropata por uratos, cristales
tubulares, hipercalcemia, FSGS)
5%
Ashley B Irish. Myeloma and the Kidney. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Ed. pg 762
Ashley B Irish. Myeloma and the Kidney. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Ed. pg 763
RION DE MIELOMA
41% (30-50%)
RION DE MIELOMA

PROTEINURIA SUBNEFROTICA

CADENAS LIGERAS (BENCE JONES)

(Tricrmico de Gomori, X400).
RION DE MIELOMA
CILINDROS EOSINOFILOS, COMUNMENTE FRAGMENTADOS (PORCION
MEDULAR DE LA NEFRONA DISTAL)
MACROFAGOS Y CELULAS GIGANTES INTRATUBULARES E
INTERSTICIALES EN RESPUESTA A LOS CILINDROS
INFLAMACION INTERSTICIAL, FIBROSIS, ATROFIA TUBULAR, CRISTALES DE
INCLUSION.
MINIMA ANORMALIDAD GLOMERULAR
SIN O CON MINIMOS CAMBIOS VASCULARES
Ashley B Irish. Myeloma and the Kidney. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Ed. pg 762


(H&E, X400).

(Tricrmico de Masson, X400
RION MIELOMA
INMUNOFLUORESCENCIA
RION DE MIELOMA
AL AMILOIDOSIS
DEPOSITOS CADENAS
LIGERAS
HIPERCALCEMIA
Toxicidad por contraste o
medicamentos.
ENFERMEDA POR DEPOSITOS
DE CADENAS LIGERAS
PROTEINURIA
INSUFICIENCIA RENAL
ESCLEROSIS NODULAR
19%

(Tricrmico de Masson, X400).

(H&E, X400).

(Tricrmico de Masson, X400).
AMILOIDOSIS AL
SX. NEFROTICO 86%

SOBREVIDA MENOR A 1 AO POSTERIOR
A TSR

1/3 COMPROMISO CARDIOVASCULAR.

PREDOMINIO CADENAS LAMDA

ROJO CONGO POSITIVO
30%
(Rojo congo, X600; derecha: mismo campo de la izquierda visto con luz
polarizada).
HIPERCALCEMIA
Osteolisis local

1,25-dihidroxivitamina D
El sistema internacional de
clasificacin por etapas de MM

Etapa I: 2-microglobulina srica <3,5 mg/l,
albmina srica 3,5 g/dl

Etapa II: 2-microglobulina srica, 3.5mg/l
ms albmina srica <3,5 /dl, o 2-
microglobulina srica entre 3,5 y <5,5 mg/l, sin
concentracin de
albmina srica

Etapa III: 2-microglobulina srica 5,5 mg/l


PRONOSTICO FUNCION RENAL EN
MM
SOBREVIDA MEDIA 3 AOS

MENOR GRADO DE COMPROMISO RENAL
INICIAL.

MENORES GRADOS DE EXCRECION DE
CADENAS LIGERAS.

MENOR NIVEL DE HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO
HIDRATACION AGRESIVA
ALCALINIZACION DE LA ORINA
CORRECION HIPERCALCEMIA
EVITAR NEFROTOXICOS
BIFOSFONATOS
DIURETICOS
MANEJO SEPSIS


TRATAMIENTO
HEMODIALISIS

EPO

FACTOR ESTIMULADOR DE GRANULOCITOS

TRANSFUSIONES

IG INTRAVENOSA




Guas de tratamiento 2011 NCCN
MM
Induccin primaria para candidatos a trasplante
bortezomib/ciclofosfamida/dexamentasona.

Induccin primaria en quienes no son candidatos
para trasplante. Combinacin de
bortezomib/dexametasona (sin ciclofosfamida).

Combinacin de melfalan/prednisona/lenalidomida
como induccin primaria para candidatos no
trasplantables.




CONCLUSIONES
La causas mas comn de disfuncin renal en MM es
el rin de mieloma causado por la precipitacin de
cadenas ligeras en luz tubular.

Hay distintos sitios de dao renal en MM.
Enf. Glomerular ej amiloidosis, enf. por depositos de cadenas ligeras.
Desordenes tubulares ej rin de mieloma y aislada disfuncion tubular distal-
proximal.
Lesiones Intersticiales incluyen infiltrado cel plasmticas o nefritis intersticial.

Las caracteristicas bioquimicas de las cadenas ligeras
determinan el rgano comprometido.
Ej. cadenas lambda en (AL) amyloidosis , cadenas ligeras kappa con enf. Depsito
de cadenas
ligeras.


Nasr SH, Valeri AM, Sethi S, et al. Clinicopathologic correlations in multiple myeloma: a case
series of 190 patients with kidney biopsies. Am J Kidney Dis 2012; 59:786.
Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD, et al. Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease:
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Antonio Palumbo, M.D., and Kenneth Anderson, M.D. Multiple Myeloma. N Engl Med 2011;
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Seema Singhal and Jayesh Mehta. Multiple Myeloma. Clin J Am Soc Nephrol 1: 1322-1330,
2006
Pathophysiolog of multiple Myeloma Bone Disease. Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007)
1035-1049.
Barry M. Brenner, Maarten W. Taal. Brenner and Rectors The Kidney Ninth Edition (2012)
1538-1541.
Ashley B Irish. Myeloma and the Kidney. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Ed. pg
762.
UptoDate topic last updated: jul 30, 2012.


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GRACIAS..