Virginia. 6000 muertes Mediados del S. XIX : Sir William Jenner, 1 definicin satisfactoria, diferenciacin del Tifus. 1880: Karl J. Eberth, aisl el primer microorganismo causal. Finales del S. XIX: 13,000 muertes en tropas britnicas que invaden Sudfrica vs. 8000 muertes en batalla. 1906: Typhoid Mary, Mary Mallon, cocinera de New York que infect a 53 personas, 5 murieron. Detenida a la fuerza y liberada a los 3 aos, volvi a infectar 5 aos despus a 25 personas. 1948: Descubrimiento del Cloramfenicol. 1970: 75 % resistencia al cloramfenicol en Vietnam
La infeccin por la Salmonella thify es un problema frecuente en los pases con condiciones socio-econmicas precarias, se presenta generalmente en brotes epidmicos, aunque puede presentarse de manera endmica. La salmonelosis no es una enfermedad diarreica, es una septicemia, y la bacteria penetra al cuerpo humano, al ser ingerida por contaminacin fecal y se desarrolla en las placas de Peyer del intestino delgado, produciendo una enteritis, luego pasa a los linfticos locales y a todo el cuerpo y se desarrolla la enfermedad. PATOGENIA Ingestin de muchos microorganismos (10 5 a 10 10 ), algunos sobreviven al HCl gstrico Invasin hasta atravesar la barrera mucosa Salmonella (que expresa 14 inv genes) contacta con las clulas de la mucosa intestinal (probablemente la clula M) Las clulas contactadas sufren muchos eventos bioqumicos (v.g. activacin de cinasa MAP que causa desarreglo de la membrana indicando rearreglo gentico Mecanismo patogentico VARIANTES CLNICAS Existen 3 sndromes diferentes por salmonellosis en humanos:
1. FIEBRE TIFOIDEA: La ms severa, causada por S. typhi, y suma < 2.5% de los casos de salmonellosis en humanos.
2. FIEBRE ENTRICA: causada por S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri), and C (S. hirschfeldii), suma < 0.5% de los casos de salmonellosis humana.
3. GASTROENTERITIS: es el tipo ms comn de salmonellosis en EE.UU y se conoce tambin como Intoxicacin alimentaria por Salmonella. Es causada por todos los otros tipos de Salmonella. Cuadro clnico. La salmonelosis es una enfermedad febril, el paciente inicia con un cuadro de dolor vago en la fosa iliaca derecha, y despus de algunos das con fiebre, alta, a manera de picos febriles, con un importante ataque al estado general.
La salmonellosis sin atencin adecuada, dura de 15 das a tres semanas, y en general, en el paciente bien nutrido, puede curar espontneamente, sin embargo, despus de desarrollarse en el intestino se disemina por todo el cuerpo y es capaz de producir mltiples complicaciones y la muerte. Complicaciones: Hemorragia digestiva. Perforacin del intestino delgado o del ciego. Hepatitis salmonellsica Pericarditis. Neumonitis. Colecistitis. Roseola Meningitis. DIAGNOSTICO. Antecedentes de epidemia. Cuadro febril severo, sin elevacin de la frecuencia del pulso (disociacin fiebre-pulso) Hemorragia digestiva con sangre fresca y digerida. Cuadro de abdomen agudo (perforacin intestinal ) DIAGNOSTICO. Biometra hemtica con LEUCOPENIA. Aislamiento del germen en materia fecal por coprocultivo. Aislamiento del germen en sangre. Aislamiento del germen en mdula sea.
FIEBRE TIFOIDEA Etiologia: Salmonella typhi ( Bacilo de Eberth) Formas menos graves por Salmonellas paratyphi A,B,C,D.
Ciclo: Mucosa- placas de Peyer- proliferacin en histiocitos -ganglios mesentricos- conducto tracico-circulacin general hacia todo el organismo ( aprox a los 10-14 dias) Fase de estado. Una vez en el hgado se excreta por la bilis producindose una reaccin de hipersensibilidad tarda con ulceracin de placas.
Lesin caracterstica es el tifoma: Lesion granulomatosa con necrosis central y clulas de Rindfleisch o clulas de Mallory.
Evolucin de la lesin intestinal: ( Asincronica) Primera semana:mucosa edematosa hiperemica con placas solevantadas. Seguna semana: necrosis de coagulacin de la mucosa sobre de las placas. Tercera Semana*:desprendimiento de la escara (Ulcera Sucia). Cuarta Semana*: regularizacin de los bordes de la lcera (Ulcera Limpia).
*Aparicion de las complicaciones (perforacin y hemorragia) FIEBRE TIFOIDEA ULCERA-SUCIA-LIMPIA ORGANOS ALTERADOS Ganglios linfticos: aumento de tamao con reas hemorrgicas y foquitos amarillentos, necrticos. Histolgicamente se observa hiperplasia sinusal histiocitaria con acmulos de macrfagos. Bazo: 250 y 500 grs. de un color rojo intenso por la acentuada hiperemia. Ndulos tficos. Hgado: Se observa tumefaccin turbia y ndulos tlficos. Los bacilos producen grados variables de necrosis y degeneracin parenquimatosa heptica con acmulos de macrfagos y proliferacin de clulas de Kupffer. Vesicula biliar: Colecistitis aguda catarral o purulenta e incluso gangrenosa. Portacin crnica favorecida por la litiasis. Mdula Osea: se observan abundantes ndulos tficos.
Piel: Se produce la rosola Especialmente en la piel del abdomen. que histolgicamente estn caracterizadas por infiltrado tanto polinuclear como linfocitario perivascular con proliferacin de clulas adventiciales.
Corazn: se observan lesiones degenerativas como tumefaccin turbia, degeneracin hidrpica e infiltracin grasosa. Puede haber infiltracin polimorfonuclear en respuesta a la destruccin de fibras cuadro que constituye la miocarditis tfica.
ORGANOS ALTERADOS Incubacin: 10 a 14 das Invasion : 7 das Meseta : 7 das Lisis : 7 das Convalescencia: varias semanas
Hemocultivo: (+) en incubacin, invasin y meseta. Medio de Ruiz Castaeda. Mielocultivo: (+) al final de la meseta Coprocultivo: (+) al final de la meseta y convalescencia. Urocultivo : (+) al final de la meseta Placas de peyer: proceso inflamatorio y hemorragia intestinal masiva. Reaccin de Widal : Aglutinacin. Ag O, Ag H. Suero Diagnstico : Ag. Somtico O Ag. H: Paciente tuvo infeccin anteriormente Predileccin mayor por la vlvula ileocecal Hemograma: Leucopenia Morfologa: disminuc. de LPMN., histiocitos con glbulos rojos en su interior Tto: Cloranfenicol. Histiocito fagocitando leucocitos( Leucofagocitosis).Aumento: 40X Foto tomada en Laboratorio de Patologa de la Facultad de Medicina UNT. El agente causante de la fiebre tifoidea es la bacteria Salmonella typhi. (Cortesa de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades -CDC- de los Estados Unidos). The illustration shows a granuloma produced by Salmonella typhi, the typhoid nodule, which consists of an intra parenchymal focus of necrosis with histiocytes, some neutrophils an will contain the gram negative organisms. Placas de Peyer, distribucin anatmica ANATOMA PATOLGICA ANATOMA PATOLGICA ANATOMA PATOLGICA LEON MUESTRA : Intestino - leo OBSERVACIN : lcera Tfica COLORACION : H&E OBJETIVO : 10X Eritrofagocitosis MUESTRA : Intestino - leo OBSERVACIN : Leuco y eritrofagocitosis COLORACION : H&E OBJETIVO : 10X Eritrofagocitosis Leucofagocitosis MUESTRA : Ileon OBSERVACIN : Necrosis Hemorrgica COLORACION : H&E OBJETIVO : 10X reas de Necrosis Hemorrgica Fibras Musculares Vasos sanguneos Eritrofagocitosis (Macrfagos) rea Interfolicular Producido por V.Cholerae. Bacilo Gram (-). Enf. por endotoxina. Bacterias no atraviesan pared intestinal. Diarrea profusa con prdida de electrolitos Aspecto de agua de arroz. Aumento de hematocrito por deshidratac. Puede causar necrosis cortical aguda TTO: Nacl 9/1000 Hipotensin arterial, taquicardia, pulso dbil y filiforme. Shock hipovolmico: falla circulatoria con inadecuada perfusin renal.
ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS Pacientes immunodeprimidos, con neutropenia, tto. con corticoides a altas dosis Superficiales: piel y uas Abscesos Inflamacin granulomatosa Cultivos. Biopsia: HE, PAS, Plata KOH/10% Esporas , hifas y pseudohifas
Muguet Secrecin blanquecina en vagina Pacientes immunodeprimidos: infecciones generalizadas En cavernas tuberculosas, odos, narz, senos paranasales, ojos, prolifera en pacientes en tto. con corticoides, diabetes, leucemia, tto con antibiticos de amplio espectro. Pulmones: aspergiloma bola mictica
Piel y pulmones Tos productiva , disnea, mialgias y artralgias. Supuracin y granulomas con fibrosis cicatrizal
(Blastomicosis sudamericana): pulmn Benigna o progresiva Puede ser cutneo mucosa Aspecto: Levadura con clulas hijas en la superficie semejante a corona.
Pulmn semejante a TBC. Con granulomas sin necrosis caseosa, pero NO existe compromiso ganglionar
H. CAPSULATUM : infeccin latente asintomtica infeccin pulmonar primaria autolimitada Infeccin pulmonar progresiva crnica, tambin es una enfermedad diseminada. C. Neoformans. Pulmones Puede comprometer S.N.C. en immunodeprimidos Dxco: Tinta china. TRATAMIENTO Prevencin Agentes tpicos Agentes sistmicos. Terbinafina, Itraconazol, griseofulvina, ketoconazol. TIA CRURAL Dermatofitosis subaguda o crnica de la ingle, regin pbica y muslos.
EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA Edad : adulto Sexo : predileccin en varones Etiologa. Especies trichophyton y Epidermo floccosum Se relaciona con Tia pedis DIAGNSTICO DIFERENCIAL Eritrasma, intertrigo por cndida, psoriasis inversa.
TIA DE LA BARBA Epidemiologa y etiologa Edad : Adultos, sexo masculino Etiologa T. Verrucosum, T. Mentagraphytes DIAGNSTICO DIFERENCIAL Foliculitis por Stafilococo, fornculo, carbnclo, acn vulgar, roscea. ONICOMICOSIS Epidemiologa
Ms frecuentes en zonas urbanas. Edad inicio ms usual entre los 20 y 50 aos Prevalencia 20% en adultos y onicomicosis por cndida ms frecuente en mujeres.
Clasificacin y Etiologa Onicomicosis subungueal distal y lateral. T. Rubrum. Onicomicosis subungueal proximal. T. Rubrum, T. Megnenii. Onicomicosis blanca superficial. T. mentagrophytes Diagnstico Diferencial Psoriasis de los aos, infeccin ungueal por pseudomonas, dao traumtico.
TRATAMIENTO
Agentes tpicos.- barniz de amorolfina Agentes sistmicos.- Griseofulvina Azoles.- Itraconazol, ketaconazol, fluconazol, Alilaminas.- Terbinafina Definicin Histoparasitosis producida por protozoos del gnero Leishmania, de localizacin intracelular, caracterizada por lesiones cutneas o viscerales, y transmitidas por las picaduras de insectos dpteros de la familia Phlebotomidae. La leishmaniasis es endmica en zonas tropicales y sub tropicales. Es una zoonosis: roedores y cnidos son hospedadores mas frecuentes, el ser humano es un hospedador incidental. Infeccin de los macrfagos en todo el sistema mononuclear fagoctico, en la piel y en las mucosas naso bucofarngeas. Aparicin de leishmaniasis en nuevas zonas geogrficas y nuevas poblaciones hospedadoras. Etiologa Especie Sndrome clnico Distribucin geogrfica SUBGENERO LEISHMANIA Complejo L. donovani L. donovani LV (LDPK, LCVM) China, India, Etiopa, Sudn, Kenia. L. infantum LV (LCVM) China, Asia Central, Sur de Europa. L. chagasi LV (LCNM) Amrica Central y Amrica del Sur. Complejo L. mexicana L. mexicana LCNM (LCD) Mjico, Amrica del Sur. L. amazonensis LCNM (LM, LCD, LV) Panam y Amrica del Sur. L. tropica LCVM (LV) India, Turqua, Grecia, frica del Norte. L. major LCVM Asia Central, Oriente Medio, frica del Norte L. aethiopica LCVM (LCD) Etiopa, Kenia. SUBGENERO VIANNIA L. (V.) braziliensis LCNM (LM) Amrica Central y Amrica del Sur. L. (V.) guyanensis LCNM (LM) Amrica del Sur. L. (V.) panamensis LCNM (LM) Am. Central, Ven., Colombia, Ecuador y Per. L. (V.) peruviana LCNM Per (vertientes occidentales de los Andes) Ciclo Vital Los parsitos de Leishmania se transmiten por las picaduras del flebtomo hembra o Lutzomya. Cuando la mosca se intenta alimentar, regurgita la fase promastigote flagelada del parsito en la piel del mamfero hospedador. Tras la ruptura de los macrfagos infectados, los amastigotes son fagocitados por otros macrfagos. Cuando son ingeridos por los flebtomos que se estn alimentando, los amastigotes se vuelven a transformar en promastigotes. El diagnstico definitivo de la leishmaniasis requiere la demostracin del parsito. Giemsa, o con alguna otra tincin Romanovski: presencia de un ncleo y de un cinetoplasto con forma de bastn. Cultivo in vitro, la inoculacin en animales y la utilizacin de tcnicas moleculares. Mas del 90%: Bangladesh, noreste de la India, Nepal, Sudn y Noreste de Brasil. Especies patgenas son normalmente especies del complejo L. donovani. Transmisin congnita y parenteral. La infeccin se inicia en los macrfagos en el punto de inoculacin y se disemina por todo el sistema mononuclear fagoctico. Puede permanecer subclnica o hacerse sintomtica, con una evolucin aguda, subaguda o crnica. Perodo de incubacin oscila habitualmente entre semanas y meses, pero puede ser incluso de aos. Kala azar representa habitualmente la imagen clasica de pacientes profundamente caquecticos y febriles. La esplenomegalia es normalmente mas intensa que la hepatomegalia: hiperplasia del sistema reticuloendotelial. Anemia, leucopenia, trombocitopenia; as como hipergammaglobulinemia e hipoalbuminemia. Algunos pacientes presentan leishmaniasis drmica despus del kala azar: mculas, ppulas, ndulos y placas. Leishmaniasis viscerotrpica producida por L. tropica, es caractersticamente dermotrpica. Fatiga, fiebre y trastornos gastrointestinales. Se establece mediante la demostracin del parsito en extensiones teidas, en cultivos de aspirados tisulares o en muestras de biopsia. El rendimiento diagnstico es mayor en los aspirados esplnicos. Tiras de papel de nitro celulosa impregnadas con K 39. Diagnstico diferencial: fiebre tifoidea, tuberculosis miliar, brucelosis, paludismo, sndrome de esplenomegalia tropical y esquistosomiasis. Frmaco Va de administracin Rgimen Primera lnea Antimonio pentavalente IV,IM 20 mg Sb/kg al da durante 28 das. Anfotericina B. IV 2-5 mg/kg al da (total: habitualmente entre 15-21 mg/kg) Alternativas Anfotericina B (desoxicolato) IV 0.5-1 mg/kg al da o das alternos (total: habitualmente entre 15-20 mg/kg) Sulfato de paromomicina IV,IM 15-20 mg/kg al da durante 21 das. Isetionato de pentamidina IV,M 4 mg/kg cada dos das o tres veces por semana durante 15-30 dosis. Leishmaniasis Visceral en personas infectadas por el VIH La mayor parte de las coinfecciones se han observado en el Sur de Europa, donde Leishmania infantum es endmica. Incluso las cepas relativamente avirulentas de Leishmania se pueden diseminar hasta las vsceras. La mayora de los pacientes con coinfeccin y leishmaniasis clnicamente evidente tiene menos de 200 linfocitos CD4+. El lipofosfoglucano de L. donovani induce la trascripcin del VIH en las clulas CD4+. Pacientes VIH+ en zonas de leishmaniasis endmica y que presentan manifestaciones clnicas como FOD, rganomegalia, anemia o pancitopenia. La sensibilidad diagnostica de los mtodos serolgicos clsicos es menor: 50% frente a > 90%. Los mtodos cruentos como el aspirado de medula sea tiene normalmente una sensibilidad muy elevada. Pueden responder bien al tratamiento estndar contra Leishmania en un principio, aunque suelen sufrir una mayor toxicidad farmacolgica. La leishmaniasis cutnea se ha clasificado tradicionalmente como leishmaniasis del Nuevo Mundo o del Viejo Mundo. Mas del 90%: Afganistn, Argelia, Irn, Irak, Arabia Saud, Siria, Brasil y Per. Los agentes etiolgicos son normalmente los del complejo L. mexicana y los del subgnero Viannia; L. major y L. chagasi. La leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo suele deberse a L. tropica, L. major y L. aethiopica, as como a L. infantum y L. donovani. El perodo de incubacin de la enfermedad manifiesta oscila entre semanas y meses. La primera manifestacin clnica es habitualmente una ppula en la zona de picadura del flebtomo. La mayor parte de las lesiones cutneas evolucionan desde ppulas hasta ndulos o lesiones ulcerativas con una depresin central rodeada por un borde elevado e indurado. Algunas lesiones persisten como ndulos o placas. Lesiones primarias mltiples, lesiones satlite, adenopata regional, ndulos cutneos de tipo esporotricosis, dolor prurito en la lesin, e infeccin bacteriana secundaria. Los extremos poli y oligo parasitarios del espectro de la leishmaniasis cutnea son la LCD y la leishmaniasis recidivante. La LCD es causada por L. aethiopica o por el complejo L. mexicana, se manifiesta con lesiones cutneas crnicas no ulceradas y diseminadas. La leishmaniasis recidivante es una variante hiperrgica con escasos parsitos que suele estar producida por L. tropica. Lesin crnica solitaria en la mejilla que se expande lentamente a pesar de su curacin central. Los raspados drmicos de las lesiones ulcerosas desbridadas son tiles para el examen histolgico, los aspirados de lesiones cutneas y ganglios linfticos para el cultivo in vitro, y las muestras de biopsia para el examen y el cultivo. Los amastigotes aparecen con un tamao mayor y se reconocen con mas facilidad en las extensiones finas teidas con Giemsa. A medida que las lesiones se cronifican, los amastigotes van desapareciendo y la confirmacin parasitolgica es mas difcil. Las pruebas serolgicas presentan un medio muy poco sensible para el diagnstico de la leishmaniasis cutnea. Diagnostico diferencial: se confunde a menudo con ulceras tropicales, traumticas y por stasis venosa; reacciones a cuerpo extrao; picaduras de insecto con sobre infeccin; miasis; imptigo y infecciones por hongos. La LCD y la leishmaniasis recidivante se deben diferenciar de la lepra lepromatosa y del lupus vulgar, respectivamente. Frmaco Va de administracin Rgimen Primera lnea Antimonio pentavalente IV,IM 20 mg Sb/kg al da durante 20 das. Alternativas parenterales Isetionato de pentamidina IV,IM 3 mg/kg cada 2 das durante 4 dosis o 2 mg/kg cada 2 das durante 7 dosis. Anfotericina B. (desoxicolato) IV 0.5-1 mg/kg al da o cada 2 das (total: hasta 20 mg/kg) Alternativas orales Ketoconazol VO 600 mg/da durante 28 das Itraconazol VO 200 mg dos veces al da durante 28 das. Dapsona VO 100 mg dos veces al da durante 6 semanas. LEISHMANIASIS MUCOSA La infeccin por Leishmania de las mucosas naso-bucofarngeas es una complicacin metastsica relativamente rara, aunque potencialmente desfigurante, de la leishmaniasis cutnea. La afectacin mucosa se produce a pesar de la inmunidad celular frente a Leishmania y obedece con mayor frecuencia a microorganismos del grupo Viannia. Aunque la afectacin mucosa suele manifestarse varios aos despus de la curacin de las lesiones cutneas originales, las lesiones cutneas y mucosas pueden aparecer simultneamente o estar separadas por decenios. Se manifiesta inicialmente por sntomas nasales infrecuentes y persistentes, con eritema y edema de las mucosas nasales, y por destruccin naso-bucofarngea de carcter progresivo y ulcerativo. Los datos del laboratorio complementario son tiles, pero la escasez de los amastigotes dificulta la confirmacin parasitolgica. El diagnostico diferencial comprende la sarcoidosis, los tumores, el granuloma de la lnea media, el rinoscleroma, la paracoccidioidomicosis, la histoplasmosis, la lepra, la sfilis y el pian terciario. Frmaco Va de administracin Rgimen Primera lnea Antimonio pentavalente IV,IM 20 mg Sb/kg al da durante 28 das. Alternativas Anfotericina B (desoxicolato) IV 1 mg/kg al da cada 2 das (total: habitualmente entre 20- 40 mg/kg). Isetionato de pentamidina IV, IM 2-4 mg/kg cada 2 das 3 veces a la semana durante 15 dosis.