CRITERIOS DE

INGRESO A UCI
HECTOR FABIO LONDONO ARCILA
INTERNISTA UNICAUCA.
INTENSIVISTA UNIVALLE FCVL.

INTRODUCCIN
Servicios mdicos como la MEDICINA CRTICA: a
menudo exceden la disponibilidad de recursos
sanitarios.

OBLIGACIN: definiciones ticas para distribuir
equitativa y eficientemente los recursos disponibles.

"PERSPECTIVA RAZONABLE DE
RECUPERACIN".
INTRODUCCIN
La evaluacin de ingreso a UCI no se basa en
esquemas inflexibles: debe actuarse con
CRITERIO y el anlisis debe ser IMPARCIAL y
OBJETIVO.
Se debe tener claro sentido de la tica, de la
equidad, de la justicia, de la responsabilidad, de
la eficiencia en la prestacin del servicio.
Debe contribuir a salvaguardar los recursos del
SGSSS.
Historia
1940: Establecimiento de las primeras unidades de quemados.

1960: monitoreo electrocardiogrfico, VM: aparicin de unidades
coronarias y posteriormente de UCI mdico quirrgicas.

En 1983 la primera conferencia de consenso sobre medicina crtica
condujo al National Institute of Health a sealar las indicaciones de
admisin a las unidades de pacientes crticos.

El desarrollo de nuevos productos farmacuticos y tecnologas han
hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor
costo.

Cada vez toma mayor importancia el definir claramente los criterios
de ingreso, alta y triage en estas unidades.


METAS Y OBJETIVOS
Mecanismo confiable que sea capaz de
distinguir a aquellos pacientes que se
beneficiarn de estas unidades de
aquellos que no lo harn.
Estado de salud de los pacientes
Econmicas y legales
TICAS
INTERROGANTES
Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de
bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se
rechazan y son tratados en unidades alternativas?
Si no hay diferencias en este grupo, Qu punto en la
escala de gravedad utilizada al ingreso hace la
diferencia?
Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de
sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser
tratados en unidades de cuidados especiales para
pacientes terminales?
OTRAS DETERMINANTES.
Disponibilidad de camas
Recursos humanos y tcnicos
Consideraciones ticas, morales y
econmicas
Capacidad de las unidades de cuidados
intensivos e intermedios de prestar los
servicios con un mnimo nivel de calidad.
OBJETIVO DE LA UCI
reas de concentracin con
tecnologa avanzada para el
cuidado de pacientes crticamente
enfermos, cuyo objetivo es mejorar
la mortalidad a partir del
tratamiento de insuficiencias
agudas de uno o mas sistemas
orgnicos.

Modificar la mortalidad
ocasionada por la aparicin de
insuficiencias agudas de uno o
ms sistemas orgnicos

A pesar de conceptos tericos bien comprendidos, se ha
demostrado como los pacientes ancianos y
crnicamente enfermos son los principales
consumidores de las UCI.

El objetivo no es solamente mantener el paciente vivo,
sino que pronstico y calidad de vida deben ser
evaluados continuamente a fin de racionalizar los
cuidados e intervenciones teraputicas.



Relman A.S. Intensive Care Units: Who Needs Them? New England. J.Med 1980;
302:965-66.

CRITERIOS DE ADMISIN
Manejo en UCI no ofrece beneficios sobre
el cuidado convencional :EXTREMOS
DEL ESPECTRO DE RIESGO VITAL
" Demasiado bien para beneficiarse"
" Demasiado enfermos para beneficiarse"
Existen instrumentos para evaluar
la severidad y pronstico de los
pacientes crticos + juicio clnico =
la mejor manera disponible
actualmente para determinar
dichos parmetros.
Los instrumentos predictores han
sido aplicados a pacientes que ya
han sido admitidos en la UCI y no
han sido probados como
instrumentos de tamizaje
preadmisin.
GRUPOS DE PACIENTES PARA
INGRESO A UCI
Las UCI tienen como objetivo fundamental el manejo
de insuficiencias agudas orgnicas y sistemticas
funcionales. Los criterios de ingreso deben
establecerse sobre esta base.
Grupo I
Insuficiencias agudas, sin antecedente de
enfermedad crnica
Grupo II
Insuficiencias agudas y enf. crnica no relacionada
Grupo III
Patologa crnica agudizada
TISS (Therapeutic Intervention Score System)
MODELOS DE PRIORIZACIN
PRIORIDAD 1:

Pacientes inestables con
necesidad de monitoreo y
tratamiento intensivo que no
puede ser entregado por
fuera de estas unidades.

No hay lmites para la
prolongacin de la terapia
que est recibiendo.
Ej.: pacientes
postoperados con IR que
requiera soporte
ventilatorio, en shock o
inestabilidad circulatoria
con necesidad de
monitoria invasiva o
drogas vasoactivas.
Estados pos RCCP
MODELOS DE PRIORIZACIN
PRIORIZACIN 2

Pacientes que
requieren monitoreo
intensivo y
potencialmente
pueden necesitar una
intervencin
inmediata y no se han
limitado lmites
teraputicos.

Pacientes con
estados co-mrbidos
quienes han
desarrollado una
enfermedad severa
mdica o quirrgica.
MODELOS DE PRIORIZACIN
PRIORIDAD 3:

Pacientes que pueden
recibir tratamiento
intensivo para aliviar su
enfermedad aguda. Sin
embargo se le puede
colocar lmite a los
esfuerzos teraputicos,
tales como intubar o No
efectuar medidas de
reanimacin.
Ejemplo: enfermedades
malignas metastsicas
complicadas con
infeccin, taponamiento
cardiaco u obstruccin de
la va area.
MODELOS DE PRIORIZACIN
PRIORIZACIN 4:

Pacientes No apropiados
para cuidados en UCI .

Admisin bajo una base
individual y bajo
supervisin del Jefe de la
Unidad.

2 categoras:
1. Poco beneficio cuidados
ofrecidos en UCI / Bajo
riesgo de intervencin
activa / Intervencin activa
no podra ser administrada
en forma segura en otro
sitio.
2. Enfermedad terminal e
irreversible, estado muerte
inminente


MODELO POR DIAGNSTICO
Listado de condiciones o enfermedades especficas.
Determina admisin apropiada.
ARTICULOS 28 y 29, RESOLUCION 5261/94
(MAPIPOS).


Sistema cardiovascular

Infarto agudo del miocardio complicado
Shock cardiognico
Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e
intervencin
Insuficiencia cardiaca congestiva con falla respiratoria y/o que
requieran soporte hemodinmico
Emergencias hipertensivas
Angina inestable con inestabilidad hemodinmica, disrritmias o
dolor torcico persistente
Paro cardaco reanimado
Taponamiento cardaco o constriccin con inestabilidad
hemodinmica
Aneurisma disecante de la aorta
Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema respiratorio
Insuficiencia respiratoria aguda que requiera
soporte ventilatorio
Embolia con inestabilidad hemodinmica
Pacientes en unidades de intermedio que inicien
deterioro respiratorio
Necesidad de cuidados respiratorios de
enfermera que no pueda brindarse en unidades
de menor complejidad
Hemoptisis masiva
Falla respiratoria con intubacin inminente
Obstruccin de la va area postoperatoria
Desrdenes neurolgicos
Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia
Coma: metablico, txico o anxico
Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniacin
Hemorragia subaracnoidea aguda
Meningitis con alteracin del estado de conciencia o compromiso
respiratorio
Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado
neurolgico o de la funcin pulmonar
Estatus epilptico
Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estn siendo
agresivamente manejados mientras se determina su condicin de
donante
Vasoespasmo
Injuria cerebral aguda severa (TEC)
Sistema Endocrino

Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de
conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones
hidroelectrolticas graves
Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica
Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinmica
Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad
circulatoria
Hipercalcemia severa con alteracin de conciencia y necesidad de
monitoreo hemodinmico
Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracin de la conciencia
Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, de conciencia,
convulsiones y/o arritmias
Hipo- o hiperkalemia con disrritmias o debilidad muscular severa
Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirrgicos/Miscelneos
Quirrgicos
Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinmico,
soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes,
ostomas,etc) .
Grandes quemados.

Miscelneas
Shock sptico
Monitoreo hemodinmico
Condiciones clnicas con altos requerimientos de cuidados de enfermera
(por ej: uso de ventilacin mecnica no invasiva, etc)
Injurias ambientales (radiacin, ahogamiento, hipo- o hipertermia)
Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones
(trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)
Postoperatorio de transplantes (renal, heptico y pulmonar)
Ciruga en enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Gastrointestinales/Drogas
Sobredosis de drogas
Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica
Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de
conciencia
Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar
Convulsiones post-ingesta de drogas
Desrdenes gastrointestinales
Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensin, angina,
sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mrbidas
Falla heptica fulminante o subfulminante
Pancreatitis aguda severa
Perforacin esofgica con o sin mediastinitis.

TIPOS DE ENFERMOS QUE NO SE ADMITEN
EN UNA UCI
ARTICULO 30, RESOLUCION 5261/94
MAPIPOS.

Enfermos con enfermedades en estado terminal
de cualquier etiologa.
Politraumatizados, mientras no se haya definido
conducta quirrgica o neuroquirrgica.
Enfermos con signos de muerte cerebral o
descerebrados.
MODELO POR PARMETROS
OBJETIVOS:
Objetivo de estandarizar la
atencin de salud.

Protocolos de acreditacin para
ser aplicados en cada hospital en
forma individual que incluyen:
signos clnicos, parmetros de
laboratorio e imagenolgicos
como criterios de ingreso a
unidades de cuidados crticos
(Joint Commission on
Accreditation of Healthcare
Organizations).

Cada hospital tiene la obligacin
de continuar incorporando
nuevos parmetros objetivos de
acuerdo al tipo de pacientes y
patologas que son de mayor
frecuencia segn las
circunstancias locales.
Criterios arbitrarios: NO hay
datos disponibles hasta la fecha
que algn criterio o rango
especfico haya demostrado
mejora en los resultados.
PARMETROS OBJETIVOS
SIGNOS VITALES
Pulso <40 o > 150 latidos
por minuto
Presin arterial sistlica<
80 mmHg o 20 mmHg por
debajo de la presin
habitual del paciente.
Presin arterial media <
60 mmHg
Presin arterial diastlica
> 120 mmHg
Frecuencia respiratoria
>35 respiraciones por
minuto
VALORES DE LABORATORIO
Sodio srico <110 mEq/L > 170
mEq/L
Potasio srico <2 mEq/L > 7
mEq/L
PaO2 < 50 torr (6.67 kPa)
pH <7.1 >7.7
Glicemia > 800 mg/dL
Calcemia > 15 mg/dL
Niveles txicos de drogas o
sustancia qumica en paciente
comprometido neurolgica o
hemodinmicamente
PARMETROS OBJETIVOS
IMAGENOLOGA
Hemorragia
cerebrovascular,
contusin, hemorragia
subaracnodea con
alteracin de la
conciencia o focalidad
neurolgica
Ruptura de vscera,
vejiga, hgado, vrices
esofgicos, tero, con
inestabilidad circulatoria
Aneurisma disecante de
la aorta

ELECTROCARDIOGRAFA
Infarto del miocardio con
arritmias complejas,
inestabilidad
hemodinmica o ICC
Arritmias
supraventriculares con
inestabilidad
hemodinmica
Taquicardia ventricular
sostenida o fibrilacin
ventricular
Bloqueo AV completo
PARMETROS OBJETIVOS
SIGNOS FSICOS DE COMIENZO AGUDO
Anisocoria ms alteracin de conciencia
Quemaduras mayor al 10 % de la superficie
corporal
Anuria
Obstruccin de la va area
Coma
Status convulsivo
Cianosis
Taponamiento cardaco

INDICES DE SEVERIDAD
ndices de Severidad de Enfermedad:
APACHE (Acute Physiologic And Cronic Health
Evaluation) y el MPM (Mortality Probability Model)

tiles en la seleccin en la etapa de
preadmisin
Modelos de medicin especficos mayor utilidad
- Ranson
- Glasgow
- Hunt-Hess
- Trauma score
Mejores para la decisin de triage
Franklin C., Rackow EC, Mamdani B., Burke G.,
Weil MH. Triage Considerations In Medical Intensive
Care. Arch Intern. Med. 1990: 150; 1455-59.
ndices de Severidad de la
Enfermedad
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
-Diseado para ser aplicado a un amplio rango
de Dx tpicos de pacientes que se admiten a
UCI.
Finalidad : clasificar severidad de la enfermedad
Utiliza Principios fisiolgicos bsicos para
estratificar el Px de riesgo de muerte en paciente
agudamente enfermos.
- Fue validado en 5815 ingresos a UCI en 13
hospitales. Para estos pacientes la relacin de
clasificacin correcta para un riesgo predicho de
muerte del 50% fue del 85%.
ndices de Severidad de la
Enfermedad
APACHE II
Escala de clasificacin de la severidad dividida
en 3 partes:
1. Puntaje de la fisiologa aguda (PFA)
12 variables fisiolgicas ( Puntuacin 1-4)
Primeras 24 hrs ingreso
Puntaje total de PFA = Forma objetiva
disbalance
2. Edad
3. Reserva fisiolgica
ndices de Severidad de la
Enfermedad
APACHE III: Se diseo para mejorar los
resultados del APACHE II empleado para
ello una muestra de pacientes mucho
mayor.

Es un sistema especifico de enfermedad
desarrollado en 17.440 ingresos en 40
hospitales de Estados Unidos
APACHE II
ndices de Severidad de la
Enfermedad
APACHE III
Mide : -Severidad de la enfermedad
-Probabilidad de sobrevida
-Estancia en UCI
Medicin del primer da.
Compuesto por:
17 variables fisiolgicas
Edad
7 condiciones patolgicas
Incluye 212 diagnsticos potenciales y 66
especficos.

ndices de Severidad de la
Enfermedad
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score
II): Se desarroll de una muestra de 13.152
ingresos en 12 pases. Emplea 17 variables y no
es especifco de enfermedad.

TISS(Therapeutic Intervention Scoring System):
Cuantifica la cantidad de cuidado que se ofrece a los
pacientes crticos. Se basa en la medicin de 76
actividades de enfermera, tcnicas de monitoreo,
procedimientos de reanimacin y tecnologa. Mide la
severidad de enfermedad en forma indirecta al
cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente.
El TISS se desarroll como una forma de describir
intensidad de cuidado y no para predecir desenlaces.
ndices de Severidad de la
Enfermedad
Apache III es superior
al sistema de
clasificacin MODS
en la evaluacin de la
severidad de un
paciente de UCI.

El APACHE II es
mas eficiente en la
prediccin del riesgo
de muerte y el
pronstico que la
habilidad que
muestra el SAPS en
pacientes en UCI.

ndices de Severidad de la
Enfermedad
Paciente agudo Mdico Quirrgico :
MPM II: Modelo Probabilidad Mortalidad
Mide probabilidad sobrevida al ingreso
15 variables (MPM original 11 variables)
ndice MPM del 60% Especificidad 100 %
Desarrollado a partir de 19.124 ingresos en 12 pases.
MPM 24 -48
11 variables
Refleja estado paciente a las 24- 48 horas
El MPM (ot), (over time), mide la probabilidad de
muerte
hospitalaria a travs de tiempo con respecto a los
puntajes
anteriores.

CRITERIOS DE ALTA O
TRASLADO
CONDICIN DE LOS PACIENTES EN UCI:
REVISADA CONTNUAMENTE

Identificar cual de ellos NO se est beneficiando
de los cuidados en la unidad (Administrados en
otras unidades de menor complejidad sin poner
en riesgo al paciente)
Dos condiciones :

Estado fisiolgico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y
cuidados en UCI ya no son necesarios.

Estado fisiolgico del paciente se ha deteriorado y nuevas
intervenciones especficas no se han planeado por no tener la
capacidad de mejorar su condicin. Traslado a una unidad de menor
complejidad: privilegiar el confort y presencia de la familia.

CONSIDERACIONES
ADMINISTRATIVAS Y DE
RENDIMIENTO

Seguimiento de los pacientes que fueron rechazados:
conocer si en otras reas, se les asegur un resultado y
una estada hospitalaria equivalente.

EXAMINAR LA OBJETIVIDAD DE LOS CRITERIOS DE
ADMISIN Y DESCARGA, A TRAVS DE LA
MORTALIDAD AJUSTADA POR GRAVEDAD Y EL
NMERO DE READMISIONES, CONSTITUYEN UNA
HERRAMIENTA VALIOSA PARA READECUAR Y
DEFINIR APROPIADAMENTE LA UTILIZACIN DE
ESTA IMPORTANTE Y COSTOSA UNIDAD DE
ATENCIN.

Referencias
JAMA 1994; 271: 1200-1203
Consensus statements on the triage of critical ill
Patients.
CHEST 1993; 104: 1806-1811
Analisis of indications for intensive care unit
admission
Critical Care Medicine 1988; 16: 807-808
Recomendations for Intensive Care Unit admission
Task Force on Guidelines
Critical Care Medicine 1999; 27: 633-638
Guidelines for Intensive care Unit Admisssion
Rev. Colombiana de Anestesiologa, 25: 161,1998 CRITERIOS DE
INGRESO A CUIDADO INTENSIVO - Orlando Acosta Moreno.
Pava J, Martnez CE, Camacho H. Evolucin del paciente
crtico hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo.
Comparacin entre la opinin de mdicos y enfermeras. Rev
Colomb Neumol 1999;11:24-8.
La unidad de cuidado intensivo no es
una estacin intermedia entre la vida
y la muerte


Paul Ellis Mark. Dept Critical Care, Pitssburg Medical School. Pensilvania

Debemos aprender a distinguir
lo que puede ser hecho
de lo que debe ser hecho
Schuster DP: Everything That Should Be Done, Not Everything That Can Done.
Am. Rev. Resp. Dis. 1992; 145: 508-509.


POR SU ATENCIN.