DISOMNIAS

DR WALTER WILLIAM RINZE TURTON

PSIQUIATRA
DINAMICA HUMANA, UMG
Se llama as a los trastornos del sueo
caracterizados por problemas en la cantidad,
calidad y horario del sueo. En el DSM-IV-TR
se distinguen las siguientes disomnias: el
insomnio primario, la hipersomnia primaria, la
narcolepsia, el trastorno del sueo
relacionado con la respiracin y el trastorno
del ritmo circadiano (Tipo sueo retrasado,
Tipo jet lag, Tipo cambios de turno de trabajo,
Tipo no especificado)
El trastorno del sueo de mayor frecuencia es
precisamente el insomnio.
Es un trmino derivado del latn que significa
literalmente falta de sueo.
Sin embargo, realmente es un sntoma que se
refiere a la percepcin subjetiva de
insatisfaccin con la cantidad y/o la calidad del
sueo.
INSOMNIO PRIMARIO Y SECUNDARIO
El insomnio es el ms frecuente de todos los
trastornos del sueo en la poblacin general.
Por insomnio se entiende la presencia de
forma persistente de dificultad para la
conciliacin o el mantenimiento del sueo,
despertar precoz, o un sueo poco reparador,
a pesar de disponer de condiciones adecuadas
para el sueo.

Adems, para el diagnstico de insomnio, es necesario
que tales dificultades produzcan en el paciente al
menos una de las siguientes molestias diurnas: fatiga o
sensacin de malestar general, dificultad para la
atencin, concentracin o memoria, cambios en el
rendimiento socio-laboral (o escolar, en el caso de los
nios), alteraciones del nimo o del carcter,
somnolencia, disminucin de la energa, motivacin o
iniciativa, propensin a cometer errores en el trabajo o
en la conduccin de vehculos, sntomas somticos
como tensin muscular o cefalea, y preocupaciones,
obsesiones o miedos en relacin con el sueo.
En los adultos, las quejas ms habituales son
la dificultad para la consolidacin o el
mantenimiento del sueo, y la existencia de
largos periodos de vigilia durante la noche.
Menos frecuentemente, las quejas de
insomnio son referidas como sensacin de
sueo poco reparador o de baja calidad, a
pesar de que el tiempo de sueo es percibido
como normal o adecuado.

En los nios es necesaria la descripcin del
sueo por un observador, y la dificultad para
el sueo puede entenderse como una
resistencia para irse a la cama o imposibilidad
para dormir solo.
Una primera distincin diferencia entre
insomnio primario (aislado, problema
propiamente) y secundario (manifestacin
secundaria a una enfermedad orgnica,
mental, otro trastorno primario del sueo, o al
consumo o exposicin a determinadas
sustancias, drogas o frmacos).
La causa es uno de los criterios para clasificar el
insomnio.
Se denomina insomnio primario si no es posible
determinar la causa.
El insomnio secundario se asocia a enfermedades
mdicas o psiquitricas y a efectos de
medicamentos u otras sustancias.
Tambin puede deberse a trastornos extrnsecos
o intrnsecos del sueo y a trastornos de los
ritmos circadianos.
Como el insomnio secundario es parte de
otros procesos, la clasificacin internacional
hace hincapi en los trastornos propiamente
del sueo. Entre ellos distingue varios tipos.
La segunda clasificacin internacional de los
trastornos del sueo (ICSD II) incluye dos
variantes dentro del insomnio primario:
Insomnio psicofisiolgico
Insomnio idioptico
DESCRIPCIONES DE SUBTIPOS DE
INSOMNIO
Insomnio agudo. La aparicin de los sntomas
definitorios de insomnio guarda una clara
relacin con un acontecimiento estresante.
ste puede ser de carcter psicolgico,
psicosocial, interpersonal o del entorno,
siendo algunos ejemplos los cambios o
conflictos en las relaciones interpersonales, el
duelo, el diagnstico de una enfermedad o el
traslado a otra ciudad.
Existen tambin factores estresantes con un
sentido emocional positivo.
La duracin de este tipo de insomnio suele
ser inferior a los 3 meses, resolvindose
cuando desaparece el acontecimiento
estresante o cuando el sujeto logra adaptarse
a l.
Su prevalencia exacta es desconocida, aunque
se estima en torno al 15-20% en la poblacin
adulta general.
Es ms frecuente en mujeres que en varones,
y aunque puede presentarse a cualquier edad,
aparece con ms frecuencia en adultos
mayores que en adultos jvenes o nios.
Insomnio psicofisiolgico. Se define as a la
dificultad condicionada para dormirse y/o
extrema facilidad para despertarse del sueo,
durante un periodo superior al mes,
expresada por al menos una de las siguientes
condiciones: ansiedad o excesiva
preocupacin por el sueo;..
. dificultad para quedarse dormido al
acostarse o en siestas planificadas, pero no en
otros momentos del da en los que se llevan a
cabo tareas montonas y en los que no hay
intencin de dormirse; hiperactividad mental,
pensamientos intrusivos o incapacidad para cesar
la actividad mental, que mantienen al sujeto
despierto; mejora del sueo fuera del entorno y
dormitorio habituales; excesiva tensin somtica
en la cama, que incapacita la relajacin e impide
conciliar el sueo.

Afecta aproximadamente al 1-2% de la
poblacin general, y predomina en el sexo
femenino, y en grupos de edad de
adolescentes y adultos jvenes.
Insomnio paradjico. Se denomina tambin
pseudoinsomnio o mala percepcin del sueo.
La principal caracterstica es una queja de
insomnio grave, sin que pueda objetivarse un
trastorno de tal magnitud mediante la
realizacin de pruebas diagnsticas como la
polisomnografa.
Existe por tanto una discordancia entre los
resultados de la polisomnografa y las quejas
subjetivas de los pacientes, quienes refieren
dormir nada o muy poco todas las noches y de
forma crnica.
Constituye el 5% de todos los casos de
insomnio, y es ms frecuente en mujeres.
Insomnio idioptico. Se trata de un insomnio que
aparece durante la infancia o durante los
primeros aos de la juventud, sin que se pueda
reconocer un factor desencadenante o una causa
que lo justifique.
Es un insomnio crnico, que cursa de forma
persistente, sin periodo alguno de remisin.
Aunque su inicio se establezca en la infancia o
juventud, no suele ser hasta muchos aos
despus cuando se reconoce y se reclama la
ayuda de un especialista.
Su prevalencia es, aproximadamente, del 0,7%
en adolescentes y del 1% en adultos jvenes,
desconocindose en grupos de mayor edad.
Tambin es posible el cuadro opuesto, es
decir, que en vez de sentir insomnio sientan
dormir bien cuando en realidad hay insomnio
Insomnio debido a trastornos mentales. Se
define as al insomnio que dura al menos un
mes y que est causado por una enfermedad
mental subyacente (guarda una relacin
temporal, en la mayora de los casos, con un
trastorno mental diagnosticado diagnosticado
segn los criterios de la DSM o CIE.
El insomnio no es sino un sntoma ms de la
enfermedad mental, aunque en muchas
ocasiones puede ser ms intenso que el
habitualmente asociado al trastorno mental
subyacente, requiriendo entonces un
tratamiento independiente del proceso de
base.
Es el insomnio ms frecuentemente
diagnosticado entre los pacientes que acuden
a consultas especializadas en trastornos del
sueo.
Aproximadamente un 3% de la poblacin
general tiene sntomas compatibles con este
diagnstico.
Insomnio debido a una inadecuada
higiene del sueo. Es el insomnio asociado a
actividades diarias que necesariamente
impiden una adecuada calidad del sueo y
mantenerse despierto y alerta durante el da.
Un elemento comn a esas actividades es que
son prcticas que estn bajo el control de la
voluntad del sujeto.
Pueden ser prcticas que conllevan un estado de
hiperalerta o hipervigilia (el consumo rutinario y
antes de acostarse de alcohol o cafena; el
desarrollo, tambin antes de acostarse, de
intensas actividades mentales, fsicas o
emocionales; o condiciones inapropiadas de luz,
ruido, etc., o prcticas que impiden una correcta
estructuracin el sueo siestas frecuentes
durante el da, grandes variaciones en las horas
de acostarse o levantarse, pasar mucho tiempo
en la cama, etc.

Su prevalencia se estima en torno al 1-2% en
los adolescentes y adultos, y constituye
alrededor de un 5-10% de los insomnios.
Insomnio debido a frmacos o txicos.
Es la interrupcin o supresin del sueo
relacionada con el consumo de frmacos, drogas,
cafena, alcohol, comida, o con la exposicin a un
txico ambiental.
El trastorno del sueo puede aparecer durante
periodos de consumo o exposicin, o tambin
durante periodos de retirada o abstinencia.
Afecta aproximadamente al 0,2% de la poblacin
general, y al 3,5% de los sujetos que consultan
por problemas de sueo.
Insomnio debido a problemas mdicos. Es el
causado por una enfermedad orgnica
coexistente o por otra alteracin fisiolgica, de
modo que se inicia con dicho problema mdico y
vara segn las fluctuaciones o cambios en su
curso.
Afecta al 0,5% de la poblacin general, siendo
ms frecuente en personas de edad avanzada.
Alrededor de un 4% de los pacientes que son
valorados en Unidad de Sueo presentan este
tipo de insomnio.
EPIDEMIOLOGIA
Diversos estudios epidemiolgicos realizados
en Europa y Norteamrica cifran su
prevalencia promedio en 30 % dentro de la
poblacin adulta, con un rango entre 10 y
50%. De ellos, sufren de insomnio crnico del
10-13%, y un 25-35% adicional tiene insomnio
transitorio u ocasional. Se estima que 75% de
los insomnes crnicos presentan
enfermedades mdicas y psiquitricas, o
trastornos primarios del sueo.
El insomnio primario acontece en el 25%, es
decir, ocurre en el 1-2% de la poblacin
general y en el 25% de los pacientes con
insomnio crnico. Su frecuencia es superior en
mujeres y aumenta con la edad. La mayora de
los pacientes considera que el trastorno es
serio, tienen un nivel elevado de ansiedad,
con elementos de depresin o estrs.
Las repercusiones individuales y sociales que
tiene el insomnio hacen que su diagnstico y
tratamiento adecuados deban considerarse
una prioridad sanitaria.
Se asocia a numerosas alteraciones durante el
da: fatiga, cansancio, somnolencia, trastornos
cognitivos, de conducta y del estado
emocional.
Es conocida su asociacin con los accidentes del
trnsito: los conductores insomnes tienen el
doble de accidentes al compararse con los
individuos que duermen bien.
Estudios realizados en E.U. demuestran que el
insomnio produce mayor nmero de das
laborables perdidos que los estados gripales.
De hecho, el costo del insomnio en trminos de
baja productividad y accidentes en ese pas
asciende a $7792 billones por ao.

Otras complicaciones del trastorno se derivan del
tratamiento con frmacos sedantes o hipnticos,
de la ingestin de alcohol para inducir el sueo o
del consumo de estimulantes para promover el
estado diurno de alerta.
El paciente insomne crnico padece una serie de
manifestaciones subjetivas que disminuyen su
capacidad funcional, interfieren con su vida
familiar y social. En resumen, deteriora
inexorablemente la calidad de vida.
TRATAMIENTO
La terapia debe ser multidimensional, o sea,
debe incluir medidas generales, psicoterapia y
farmacoterapia.
La frecuente asociacin de insomnio con
conflictos psquicos alcanza su mayor
expresin en el manejo teraputico del
insomnio primario.
El tratamiento farmacolgico nunca debe ser
una medida aislada pues de hecho, la
administracin de hipnticos en ocasiones
resulta contraproducente en el insomnio, en
cuya cronicidad puede haber influido la
retirada de las propias benzodiazepinas
despus de su prolongado uso, o sea, por ms
de 4-6 semanas.
Para conocer el manejo adecuado de los hipnticos se
debe tener en cuenta la vida media de cada uno, pues
en especial los de vida media larga interfieren con la
actividad del paciente al da siguiente.
Actualmente las benzodiazepinas son consideradas de
segunda eleccin por la dependencia fsica, abstinencia
e insomnio de rebote que producen. Para lograr la
deshabituacin se recomienda el empleo de
antidepresivos sedantes con efectos hipnticos como
la nefazodone y la mirtazapina.
Los hipnticos de tercera generacin:
zolpidem, zaleplon y zopiclona; constituyen la
primera opcin por ser seguros, con pocos
efectos indeseables y mayor preservacin de
la arquitectura del sueo.
Con el uso del zolpidem y la zopiclona se han
acumulado casi tres dcadas de experiencia.
Por su parte, el zaleplon es de introduccin
ms reciente.
OBJETIVOS
Identificar en los pacientes el tipo de
insomnio.
Instaurar terapia de forma individualizada.
Lograr mejora o eliminacin del insomnio a
largo plazo.
Disminuir la incidencia de complicaciones.
Evaluacin diagnstica
El primer paso estar encaminado a determinar la
causa del insomnio, pues el conocimiento de la
misma definir la conducta a seguir.
En caso de determinarse como causa alguna
enfermedad mdica o psiquitrica, el paciente se
dirigir a las especialidades pertinentes. Existen
requerimientos bsicos y adicionales para el
diagnstico.
Bsicos
Historia clnica: debe considerarse el tipo de insomnio segn la forma de
presentacin. Indagar acerca de enfermedades concomitantes, ingestin de
medicamentos y abuso de sustancias. Presencia de somnolencia, fatiga,
dificultades para mantener la productividad laboral y realizar actividades
cotidianas.
Historia del sueo: parmetros de sueo, frecuencia, tiempo de evolucin,
factores precipitantes, efectos residuales, hbitos de sueo, criterio del
paciente acerca del problema de sueo, respuesta a tratamientos
anteriores.
Examen fsico: para valorar la presencia de afecciones orgnicas.
Examen psicolgico: es necesario realizar una evaluacin detallada a travs
de pruebas especficas a aplicar por el Psiclogo.
Adicionales
Diario de sueo: para determinar patrones de vigilia-sueo que no resultan
evidentes con la historia clnica.
Encuestas relacionadas con el sueo y/o escala analgica visual.
Polisomnograma (PSG) nocturno: ser indicado solo cuando se
sospeche de otro trastorno del sueo subyacente, como SAOS PLMS;
cuando el diagnstico inicial no sea seguro, el tratamiento sea ineficaz u
ocurran arousals con conducta violenta o agresiva. No est indicado para la
evaluacin de rutina del insomnio transitorio o crnico, ni debido a
trastornos psiquitricos. No tiene utilidad clnica para diferenciar entre el
insomnio asociado a las demencias y el que se asocia a la depresin. Se ha
comprobado que no es til para establecer el diagnstico de insomnio
asociado a la fibromialgia.
Pruebas psicofisiolgicas: para valorar trastornos cognitivos.
Conducta teraputica
Su objetivo es eliminar o mitigar el insomnio para mejorar la calidad de vida y
evitar la progresin de la cronicidad, pero la eliminacin de los sntomas sin
realmente mejorar el sueo puede tener efectos negativos para la salud, seguridad
y productividad del paciente.
Medidas generales: consisten en mejorar la higiene del sueo y modificar
el estilo de vida. La higiene del sueo se refiere a los hbitos y prcticas de
la vida diaria y del esquema de sueo orientados a promover la buena
calidad del sueo o a hacerlo ms resistente a las interrupciones.
Terapias psicolgicas que incluso pueden combinarse entre s:
Terapia cognitiva: identifica creencias y pensamientos que impiden el
inicio y mantenimiento del sueo. Propone alternativas racionales que las
sustituyan.
Control de estmulos
Relajacin muscular progresiva
Intencin paradjica
La eleccin del hipntico adecuado depender de las necesidades
individuales del paciente, sobre todo estar en funcin del grado de
alerta que este necesite durante el da. Algunas sugerencias al
respecto:
Se administrar simultneamente a las medidas higinicas, como
tratamiento coadyuvante de terapias psicolgicas. siempre que se haya
descartado otro trastorno subyacente,
Se emplearn hipnticos de vida media larga, de forma intermitente
y su retirada ser gradual.
Cuando los efectos depresores del sistema nervioso central puedan
tener consecuencias adversas, se preferirn hipnticos no
benzodiacepnicos.
Entre las benzodiazepinas ansiolticas el tratamiento
con Alprazolam es muy difcil de discontinuar.
En los ancianos se recomienda administrar la mitad o
una tercera parte de las dosis usadas en adultos
jvenes.
Se debe tener en cuenta el efecto sobre el estado de
alerta, el funcionamiento diario y el incremento del
riesgo de cadas y fracturas seas con el uso de
benzodiazepinas.
Varios autores consideran contraindicadas las
fenotiazinas alifticas como la levomepromazina.
Otras sustancias empleadas como hipnticos por su
efecto sedante son los antihistamnicos H1 de primera
generacin, el hidrato de cloral y los barbitricos, pero
no son aconsejables por sus severos efectos
colaterales. De hecho, en la actualidad prcticamente
no se utilizan.
La duracin del tratamiento farmacolgico es un tema
controversial. Aunque se recomienda limitar su
duracin a pocas semanas, no existen guas especficas,
pues es necesario seguir diferentes esquemas y dosis
segn las caractersticas de cada paciente.
La evolucin de los pacientes insomnes debe realizarse
preferiblemente en un periodo no mayor de 8 semanas
despus de iniciada la terapia. Volvern a valorarse a los 6 y
12 meses.
Posteriormente continuarn seguimiento con su mdico de
cabecera. En ocasiones la terapia requiere continuidad
durante la vida del paciente.
Aproximadamente dos tercios de las prescripciones de
hipnticos corresponden al insomnio crnico, pues
presenta periodos alternantes de remisinrecidiva.
Esquemas cortos de tratamiento repetitivo podran evitar el
desarrollo de tolerancia y dependencia en esos casos.
HIPERSOMNIAS
Esta seccin incluye un grupo de enfermedades
caracterizadas fundamentalmente por
somnolencia diurna, que no es atribuible a
ninguna dificultad para el sueo nocturno ni a
cambios en el ritmo circadiano.
Se entiende por somnolencia diurna la
incapacidad para mantenerse despierto y alerta
durante la mayora de las situaciones del da.
sta ocurre con mayor probabilidad en
situaciones montonas que no requieren una
participacin activa.
Muchas veces conllevan un aumento en el
tiempo total de sueo diario, sin que ello
suponga una sensacin de sueo reparador.
En otros casos conlleva un comportamiento
automtico que no impide realizar actividades
durante el estado de somnolencia.
La severidad de la somnolencia diurna puede
cuantificarse subjetivamente mediante la escala
Epworth Sleepines Scale, y objetivamente mediante los
datos del Test de Latencias Mltiples (latencia de
entrada en sueo y nmero de entradas en REM en
cinco siestas consecutivas, separadas 2 horas, durante
un da) y el Test de Mantenimiento de la Vigilia
(latencia de sueo y entrada en REM o no en cinco
intentos consecutivos, separados 2 horas, a lo largo de
un da, de mantener la vigilia en condiciones
favorecedoras del sueo (cama, silencio, obscuridad)).


En la segunda Clasificacin Internacional de
los Trastornos del Sueo se incluyen en este
grupo las siguientes entidades:
NARCOLEPSIA
La narcolepsia es una enfermedad crnica
relacionada con una hipofuncin del sistema
hipocretina (orexina) que se cree es secundaria a
una prdida de las neuronas hipotalmicas que la
sintetizan.
Clnicamente se manifiesta como somnolencia
excesiva diurna, sntomas de disregulacin del
sueo REM (catapleja, parlisis de sueo y
alucinaciones hipnaggicas) y sueo nocturno
fragmentado.
La asociacin de hipersomnia con catapleja es
altamente sugestiva de narcolepsia pero no
ocurre en todos los pacientes, al igual que la
presencia de tres o ms inicios de sueo en REM
en el Test de latencias mltiples de sueo (MSLT).
Unos niveles bajos de hipocretina en el lquido
cefaloraqudeo tienen una especificidad y
sensibilidad elevadas y pueden ser de ayuda en el
diagnstico. El tratamiento es sintomtico: la
hipersomnolencia con estimulantes y la catapleja
con antidepresivos.
La narcolepsia es una enfermedad crnica
caracterizada por una regulacin anormal del ciclo
sueo/vigilia, originando una excesiva somnolencia
diurna y manifestaciones anormales del sueo REM
(catapleja, parlisis del sueo y alucinaciones
hipnaggicas y/o hipnopmpicas).
Los mecanismos centrales de control del sueo/vigilia
estn alterados en la narcolepsia, teniendo una funcin
crucial en su fisiopatologa el hipotlamo, y
concretamente el sistema hipocretina/orexina.
Narcolepsia con cataplejia o sndrome de Gelineau.
Epidemiologa
La narcolepsia no es una enfermedad rara. Estudios
poblacionales dan un valor de prevalencia de 1 entre
2000- 4000 habitantes, de lo que se deduce que
probablemente es una enfermedad infradiagnosticada.
El inicio de la clnica suele ocurrir en la adolescencia,
aunque puede debutar aos ms tarde segn una
distribucin bimodal, con igual afectacin de ambos
sexos. En nuestro ambiente se produce con frecuencia
un retraso diagnstico de varios aos desde el inicio de
la clnica
Casi todos los casos son espordicos, aunque
ocasionalmente se han descrito casos de narcolepsias
secundarias a afectacin del rea hipotalmica por
tumores, ictus o esclerosis mltiple.
Estudios en familiares de primer grado revelan un
aumento del riesgo de narcolepsia, entre 10-40 veces,
aunque slo un 25-30% de gemelos monocigticos son
concordantes para narcolepsia.
Todo ello implicara a factores ambientales que al
interactuar sobre una base gentica predisponente,
participaran en el desarrollo de la enfermedad.
Narcolepsia y HLA
La narcolepsia es una de las enfermedades con
ms alta asociacin a alelos especficos del HLA,
lo que sugiere una etiologa autoinmune al igual
que ocurre en otras enfermedades, como las
artritis reumatoide, la diabetes tipo I o la
esclerosis mltiple, entre otras.
Sin embargo, no hay evidencias que apoyen esta
hiptesis
El sistema HLA est involucrado en el
reconocimiento de antgenos por medio de
glicoprotenas expresadas en la superficie celular.
Los genes que producen estas protenas se
agrupan en el brazo corto del cromosoma 6 en 3
subregiones: clases I, II y III.
El HLA de clase II es expresado en clulas
inmunes. La expresin allica del sistema HLA es
muy polimrfica, encontrando varios subtipos
dentro de cada clase
Los alelos implicados en la narcolepsia varan
segn el grupo poblacional estudiado. En
caucasianos y japoneses, la asociacin ms alta
ocurre con el HLA de tipo II DQB1*0602, que se
suele asociar por un desequilibrio de ligamiento
al DR1510.
Ms del 90% de narcolpticos que presentan
catapleja tienen una asociacin a estos alelos, y
slo un 70% de narcolepsia familiar y un 40% de
narcolpticos sin catapleja son DQB1*0602
positivos.
El sistema hipocretina/orexina
En la narcolepsia humana, el sistema hipocretina se
encuentra alterado debido a una prctica ausencia de
neuronas hipocretinrgicas en el hipotlamo posterior,
lo que produce niveles bajos o indetectables de
hipocretina-1 en LCR3.
Otras neuronas situadas en la misma zona del
hipotlamo, como las productoras de melanocortina
(MCH), estn preservadas, lo que sugiere que el dao
se produce de forma selectiva sobre las neuronas
secretoras de hipocretina
El sistema podra tener una funcin de
estabilizacin del estado de vigilia. Por medio
del ncleo supraquiasmtico, principal reloj
biolgico cerebral, el rea hipocretinrgica
recibe aferencias que mantienen un control
circadiano sobre su funcin.
Clnica
Las manifestaciones clnicas de la narcolepsia se
pueden agrupar en una tetrada sintomatolgica,
aunque slo un 10- 15% de pacientes la presentan de
forma completa.
Excesiva somnolencia diurna (ESD)
La hipersomnia de los pacientes con narcolepsia no es
distinta a la que se encuentra en otras entidades con
alteraciones del sueo, aunque una de sus
caractersticas es que se suele aliviar tras un sueo de
corta duracin, con un intervalo de minutos a horas
(siestas refrescantes).
Es variable a lo largo del da, predominando en
situaciones pasivas.
A consecuencia de la hipersomnia, los pacientes
pueden presentar conductas automticas, en las
que el paciente realiza acciones que
posteriormente no recuerda debido a un menor
estado de vigilia.
Ocasionalmente, la hipersomnia se manifiesta
como ataques de sueo incoercibles, sin
sensacin subjetiva premonitoria de
somnolencia.
La cantidad de sueo de un paciente narcolptico
a lo largo de las 24 horas no es distinta de la de
un sujeto normal.
El problema principal estriba en una dificultad
para mantener un estado de vigilia y/o sueo de
forma continuada.
Derivado de ello, presentan intrusiones de sueo
en vigilia, y un sueo nocturno fragmentado
(considerado en s mismo como el quinto sntoma
caracterstico de la narcolepsia).
Catapleja
La catapleja consiste en episodios sbitos de
atona muscular desencadenada por emociones.
La musculatura afecta puede ser generalizada, o
bien, limitarse a grupos musculares
determinados, como faciales o de extremidades.
La respiracin y los movimientos oculares nunca
se ven afectados en los episodios de catapleja.
La prdida de fuerza suele ser rpida, pero
progresiva, por lo que los pacientes no suelen
presentar traumatismos.
El episodio dura generalmente unos segundos,
aunque raramente pueden ser prolongados o
muy frecuentes y desencadenados por
estmulos leves, sobre todo si ha habido una
retirada brusca de medicacin anticatapljica.
El nivel de conciencia no est afectado en los
episodios, aunque si son prolongados, el
paciente puede llegar a dormirse.
El desarrollo de catapleja suele ocurrir
concomitantemente o unos aos despus de
haberse establecido la hipersomnia.
La catapleja, aunque muy especfica de
narcolepsia, no es patognomnica, ya que
tambin puede ocurrir en algunas enfermedades
poco frecuentes como el sndrome de Prader-
Willi, la enfermedad de Niemann Pick tipo C, la
enfermedad de Norrie, el sndrome de Moebius,
y en el sndrome paraneoplsico anti-Ma2
Durante los episodios de catapleja, la
actividad de neuronas noradrenrgicas en el
locus coeruleus cesa, disminuye la de
neuronas serotoninrgicas, pero se mantiene
a niveles similares a los de vigilia la actividad
de neuronas histaminrgicas, lo que estara en
concordancia con la preservacin de la vigilia
durante los episodios.
Estmulos emocionales intensos provocaran
una reduccin fisiolgica de aferencias
excitadoras sobre estas reas, que en los
pacientes narcolpticos, al carecer de la
principal aferencia excitadora del sistema
hipocretina, originara una desequilibrio en el
balance de neurotransmisin originando una
atona muscular
Parlisis de sueo y alucinaciones hipnaggicas
/hipnopmpicas
Aunque caracterstica de la narcolepsia, la parlisis de
sueo puede ocurrir ocasionalmente en sujetos sanos.
Al igual que la catapleja, se considera una intrusin parcial
del sueo REM en vigilia, originando una atona muscular
generalizada, respetando la musculatura diafragmtica y
ocular, pero caractersticamente ocurre bien al despertar
(hipnopmpica) o al inicio del sueo (hipnaggica) y se
puede acompaar de alucinaciones visuales o incluso
auditivas.
El episodio acaba espontneamente tras unos segundos o
minutos, o bien al estimular al paciente.
Diagnstico
Segn los criterios actuales, un paciente se
diagnosticara de narcolepsia si presenta
excesiva somnolencia diurna con episodios de
catapleja y/o al menos 2 inicios de sueo en
REM (SOREM) en el test de latencias mltiples
de sueo (MSLT).
Aunque la catapleja es muy especfica de la
enfermedad, no siempre est presente.
En ocasiones, sujetos sanos pueden reportar
experiencias de falta de fuerza o parlisis
que pueden llegar a ser difciles de diferenciar
por la historia clnica de una verdadera
catapleja.
La caracterstica polisomnogrfica de la narcolepsia es la
presencia de SOREM en el MSLT. En esta prueba, se le da al
paciente 4 5 oportunidades para dormir durante 20
minutos cada 2 horas, entre las 9:30 y las 17:30 horas. Sin
embargo, la presencia de SOREMs es relativamente
inespecfica, pudiendo presentarse tambin en otras
entidades con hipersomnia.
Un nmero mayor de dos SOREMs, en cambio, sera
altamente sugestivo de narcolepsia.
Sin embargo, hasta un 15% de narcolpticos tienen un
MSLT sin presencia de SOREM. As mismo, el MSLT puede
verse alterado por frmacos psicotrpicos, sobre todo por
antidepresivos

La determinacin del sistema HLA ayuda al
diagnstico, pero tampoco es especfico ya
que entre un 12% y un 38% de la poblacin
normal puede ser positiva para el HLA
DQB1*0602
Los niveles de hipocretina-1 en LCR guardan una
buena correlacin con la poblacin neuronal
hipotalmica.
La determinacin de hipocretina-1, dentro de un
contexto clnico adecuado, ayudara en el
diagnstico de casos problemticos, presentando
una sensibilidad de 87% y una especificidad de
99% para la entidad narcolepsia-catapleja
Por lo general, otras hipersomnias tienen un valor
de Hcrt-1 en LCR normal (mayor de 200 pg/ml).
Otras enfermedades en las que se han
descrito niveles indetectables de Hcrt-1 en
LCR son en el sndrome de Guillain- Barr y en
la encefalitis paraneoplsica anti-Ma2.
Niveles reducidos, pero detectables, se han
descrito en algunos pacientes con narcolepsia
sin catapleja, la distrofia miotnica y en la
enfermedad de Niemann-Pick tipo C, entre
otras entidades.
Hipersomnia recurrente. Se trata de una entidad poco
frecuente, habindose descrito en la literatura mdica
slo unos 200 casos, con ligero predominio en el sexo
masculino.
Su principal paradigma es el sndrome de Kleine-Levin.
Se caracteriza por la aparicin de episodios de
hipersomnia con una frecuencia que oscila entre 1 y 10
veces por ao. Los episodios pueden durar desde
pocos das hasta varias semanas. Frecuentemente
vienen precedidos por prdromos consistentes en
fatiga o cefalea, de unas pocas horas de duracin.
El sndrome de Kleine-Levin es una entidad clnica caracterizada
por episodios peridico-recurrentes que cursan con somnolencia y
alteraciones neurovegetativas (hiperfagia e hipersexualidad), as
como alteraciones psicopatolgicas (cambios en el nivel de
conciencia, alteraciones sensoperceptivas, dficit mnsicos, etc.).
Se trata de un sndrome poco comn, aunque probablemente est
infradiagnosticado, que afecta habitualmente a varones en la
segunda dcada de la vida. Tanto la etiologa como la patogenia
son desconocidas aunque se ha sugerido una disfuncin
hipotalmica como causa del sndrome. Otros autores han
propuesto otras causas como encefalitis localizadas en diencfalo
y cerebro medio y anomalas en el desarrollo estructural del
cerebro. La evolucin clnica de este sndrome se ha considerado
tradicionalmente benigna, aunque se hayan podido constatar
disfunciones cerebrales orgnicas interepisdicas.
Durante los episodios de hipersomnia, los
pacientes pueden dormir de 16 a 18 horas al da,
despertndose o levantndose nicamente para
comer. No es infrecuente que los pacientes vean
incrementado su peso durante los episodios.
Otras alteraciones del comportamiento, como
hiperfagia, hipersexualidad, irritabilidad o
agresividad, y tambin cognitivas o mentales,
como confusin, desrealizacin, alucinaciones,
etc., pueden manifestarse durante los periodos
de hipersomnia.
No obstante, la confluencia de todos estos
sntomas es una excepcin, y lo ms habitual
es que la hipersomnia se presente de forma
aislada. El sueo y el comportamiento
interepisdico son absolutamente normales.
Hipersomnia idioptica
El sndrome clnico de hipersomnia idioptica
es una entidad mal definida en la que se
encuadran hoy en da pacientes con excesiva
somnolencia diurna sin una causa justificada.
Es, por tanto, un sndrome cajn de sastre
en el que probablemente se incluyan
entidades con distintas fisiopatologas.
Existen dos formas, la monosintomtica y la
polisintomtica, en la que los pacientes adems
de ESD presentan aumento de horas de sueo
nocturno y dificultad en el despertar.
No existen estudios epidemiolgicos, pero el
inicio clnico suele ocurrir a una edad variable y
tiene una prevalencia aparentemente mayor que
la narcolepsia. Caractersticamente, los pacientes
presentan ESD y siestas prolongadas no
refrescantes
La clnica suele persistir durante aos, aunque
se han descrito casos de resolucin
espontanea.
No hay asociacin a un HLA especfico en
estos pacientes.
El MSLT demuestra en estos pacientes una
latencia media de sueo menor de 10
minutos, pero es raro que est tan reducida
como en los narcolpticos.
Para clasificar un paciente con hipersomnia
idioptica es preciso descartar antes otras
causas de hipersomnia, como el sndrome de
apneas/hipopneas nocturnas, sndrome de
resistencia aumentada de la va area
superior, piernas inquietas, horas de sueo
insuficientes, alteraciones psiquitricas
subyacentes como un sndrome depresivo,
alteraciones metablicas (hipotiroidismo) y
narcolepsia.
No obstante, existe un solapamiento clnico
entre pacientes con narcolepsia, narcolepsia
sin catapleja, e hipersomnia idioptica.
Se han descrito algunos pacientes clasificados
como hipersomnia idioptica en los que los
niveles de Hcrt.1 eran reducidos, lo que podra
sugerir un espectro clnico continuo entre
estas entidades, al menos en algunos
pacientes.
Hipersomnia idioptica con sueo prolongado.
Se caracteriza por una somnolencia excesiva, constante
y diaria durante al menos tres meses. El sueo
nocturno se prolonga durante unas 12-14 horas, con
ningn o muy pocos despertares. Durante el da el
paciente puede realizar siestas de 3 4 horas de
duracin, sin que resulten reparadoras.
Los pacientes aquejados de esta enfermedad tienen
adems una gran dificultad para despertarse tanto del
sueo nocturno como de las siestas.
Hipersomnia idioptica sin sueo prolongado.
Se distingue de la anterior en que en este caso
el sueo nocturno suele tener una duracin
entre 6 y 10 horas, no excediendo este lmite.
No se acompaa de cataplejia, aunque los
pacientes pueden tener a veces dificultad para
despertarse del sueo nocturno y tambin de
las siestas.
Sueo insuficiente inducido por el
comportamiento.
Consiste en la somnolencia secundaria a una
deprivacin crnica del sueo, voluntaria, pero
no buscada directamente, derivada de
comportamientos que impiden alcanzar la
cantidad de sueo necesario para mantener un
adecuado nivel de vigilia y alerta (obligada por
circunstancias como el trabajo, nios pequeos
en casa).
Otros tipos de hipersomnia.
Otros tipos de hipersomnia son la hipersomnia debida
a una enfermedad mdica (enfermedades neurolgicas
como la enfermedad de Parkinson y lesiones del
hipotlamo, enfermedades endocrinolgicas como el
hipotiroidismo, trastornos metablicos como la
encefalopata heptica o la insuficiencia renal, etc.), la
hipersomnia secundaria al consumo de frmacos o
drogas, y la hipersomnia no debida a ninguna
condicin fisiolgica ni al consumo de sustancias sino a
un trastorno mental, y la mala percepcin de
hipersomnia (tambin conocida como
pseudohipersomnia)
Tratamiento
Para el tratamiento de la narcolepsia, se deben separar por
un lado, la excesiva somnolencia diurna, y por otro lado la
catapleja.
Para mejorar el control de ambos sntomas, es til
establecer unas medidas de higiene del sueo, realizando
un patrn de sueo/vigilia lo ms regular posible, evitando
privaciones de sueo o cambios bruscos del ritmo
circadiano como ocurre en los cambios laborales de turno.
El realizar siestas cortas a intervalos estratgicamente
situados, puede suponer un mejor control de los sntomas,
incluso llegando a reducir considerablemente la necesidad
de tratamiento farmacolgico.
No obstante, el tratamiento es sintomtico y no se
dispone, hasta la fecha, de un tratamiento especfico.
Recientemente, en un modelo murino de narcolepsia,
la expresin transgnica en el cerebro de una forma
ectpica (extrahipotalmica) de preprohipocretina
previene la aparicin de catapleja, al igual que tras la
administracin central de hipocretina-1.
En un futuro, muy probablemente se podrn emplear
agonistas del sistema hipocretina para un tratamiento
ms especfico de los sntomas de la narcolepsia
Tratamiento de la excesiva somnolencia diurna
Se basa en el uso de frmacos estimulantes.
Los derivados anfetamnicos aumentan los
niveles sinpticos de monoaminas al bloquear
su recaptacin.
El aumento de las concentraciones
extracelulares de dopamina probablemente
juegue un papel importante en el efecto
potenciador de vigilia de estos frmacos.
El metilfenidato, a dosis de 10-60 mg/da, es
uno de los ms usados, debiendo tomarse al
menos media hora antes de las comidas para
facilitar su absorcin.
Es recomendable realizar descansos
peridicos de la medicacin, por ejemplo,
descansando los fines de semana, para evitar
la aparicin de tolerancia.
El modafinilo, frmaco estimulante cuyo
mecanismo de accin no es bien conocido,
pero que podra actuar a travs de la
activacin del sistema dopaminrgico y/o
hipocretinrgico, presenta una mayor vida
media que el metilfenidato, pudiendo
asociarse a ste o bien usarlo en monoterapia

El tratamiento de la hipersomnia no es
especfico, pudiendo usarse todos estos
frmacos tanto en la hipersomnia de
pacientes con narcolepsia como en los afectos
de hipersomnia idioptica
Tratamiento de la catapleja
Los frmacos anticatapljicos actan bloqueando de forma
ms o menos selectiva la recaptacin de noradrenalina y
disminuyendo la transmisin colinrgica, lo que en
conjunto inhibe el sueo REM.
Los ms usados son los antidepresivos tricclicos
(clomipramina, imipramina y protriptilina), a dosis
inferiores a las utilizadas para la depresin.
Como efectos indeseables frecuentes, destacan los
anticolinrgicos (sequedad de boca, impotencia).
Como segunda opcin, se encuentran los inhibidores de la
recaptacin de serotonina, aunque son menos potentes.
El gamma-hidroxibutirato, metabolito del GABA
que es usado ilcitamente como droga de abuso
(xtasis lquido), se ha demostrado que
incrementa la continuidad del sueo nocturno,
principalmente el no-REM, mejorando la
catapleja y parcialmente la somnolencia.
Este frmaco debe darse en tomas fraccionadas,
al acostarse y unas horas despus del iniciar el
sueo, debido a su corta vida media. A altas dosis
puede producir nuseas y mareos, incontinencia
urinaria y confusin
TRASTORNOS DEL SUEO
RELACIONADOS CON LA RESPIRACION
APNEAS DEL SUEO
En este grupo se incluyen aquellos trastornos del
sueo que se caracterizan por una alteracin de
la respiracin durante el sueo. Los sndromes de
apnea central del sueo incluyen aquellos
trastornos en los que el movimiento respiratorio
est disminuido o ausente de una manera
intermitente o cclica, debido a una disfuncin
cardaca o del sistema nervioso central.

En el sndrome de apneas obstructivas del
sueo se produce una obstruccin al flujo del
aire en la va area, de manera que en
presencia de movimientos respiratorios, a
menudo enrgicos para intentar superar la
obstruccin, hay una inadecuada ventilacin
Adems, la segunda Clasificacin Internacional
de los Trastornos del
Sueo distingue algunos otros tipos, ms
infrecuentes, pero importantes en el
diagnstico diferencial y tambin por requerir
enfoques teraputicos diversos.
Existe una relacin ntima y especial entre el
acto de dormir y la funcin respiratoria.
Mientras el individuo duerme, los centros
nerviosos pneumotxicos, diferentes a los que
intervienen durante la vigilia, asumen el
control de la funcin respiratoria.
Si esta fallara, el sujeto morira asfixiado en
pocos minutos, casustica extremadamente
rara en el adulto.
Para evitarlo, el sistema nervioso interpone una
serie de medidas de seguridad, entre las que
figura el despertamiento inmediato, que asegura
la continuidad de la funcin respiratoria.
Pero son estas mismas medidas de seguridad las
que, al activarse, hacen disminuir la calidad del
sueo nocturno por despertamientos breves
repetidos (microdespertares) y precipitan las
complicaciones de la apnea del sueo

DSM IV TR, la apnea del sueo es una
disomnia o trastorno primario del sueo
caracterizado por hipersomnia como principal
sntoma actual y que afecta a la cantidad,
calidad y temporalidad del sueo.
Concretamente, es un trastorno del sueo
relacionado con la respiracin (DSM-IV TR,
2002): es la alteracin del patrn respiratorio
del sueo asociada a la somnolencia diurna
La caracterstica esencial de este trastorno es una
desestructuracin del sueo, afecta a la arquitectura
del sueo, que da lugar a una somnolencia excesiva o,
menos frecuentemente, a insomnio, y que se considera
secundaria a alteraciones de la ventilacin durante el
sueo.
Esta desestructuracin del sueo no se explica mejor
por la presencia de un trastorno mental y no se debe a
los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de
una enfermedad mdica que produzca sntomas
relacionados con el sueo a travs de un mecanismo
independiente de la ventilacin anormal
Las formas clnicas de la apnea del sueo incluyen:

Sndrome de la apnea obstructiva del sueo.

Sndrome de la apnea central del sueo.

Sndrome de la apnea mixta del sueo.

Hipopnea.

Sndrome de hipoventilacin alveolar central.

SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEO.
El sndrome de apnea obstructiva del sueo est
comprendido dentro de las alteraciones que ocurren
durante el sueo.
Es una compleja entidad que ha sido tratada por
diferentes especialidades quirrgicas sin obtener buenos
resultados.
Consiste en episodios de apnea o hipoapneas secundarios
a la obstruccin parcial o completa de las vas areas
superiores durante el sueo. Este fenmeno est
condicionado por factores locales y generales que
determinan una o ms reas de obstruccin farngea y se
clasifican de acuerdo con stas y atendiendo a la
presencia de un componente nervioso central o perifrico.
Los perodos de apnea generan una hipercapnia
o hipoxemia que repercuten a nivel sistmico
con aumento de la ateromatosis endarterial,
arritmias, nefropatas, impotencia sexual,
somnolencia diurna e insomnio nocturno entre
otras manifestaciones que elevan la cifra de
mortalidad en pacientes no tratados a un 35 %.
Su diagnstico se realiza a travs del examen
fsico, polisomnografa, y cefalometra que
incluye el estudio de las vas areas superiores
imprescindibles para la planificacin quirrgica.
Est dado por perodos o episodios de apnea
o hipoapnea secundarias a una obstruccin
parcial o completa de las vas areas
superiores (VAS) o cese del esfuerzo
respiratorio durante el sueo que se
acompaa de secuelas fsicas o mentales en
los portadores de dicha entidad.
Est descrito que la aprea es una interrupcin
del flujo areo en un tiempo mayor o igual a
10 seg en adultos, 15 en nios y 20 en
neonatos prematuros.
Fisiopatologa del Trastorno
El funcionamiento de las VAS es el resultado
de imnumerables interrelaciones anatmicas y
fisiolgicas a este nivel. Ramrez y Colbs.,4
citan 3 factores generales que determinan un
apropiado funcionamiento de las VAS durante
el sueo: el tamao, la actividad y la
coordinacin neuromuscular.
Hochban y Brandenburg, 5 plantean 4 factores
que pueden influir potencialmente en ellas: la
presin atmosfrica existente a nivel farngeo,
la actividad de la musculatura de las VAS, la
usurpacin de la abertura farngea, por otras
estructuras y la posicin de las estructuras
esquelticas faciales.
Se ha demostrado que durante la fase de
movimientos oculares rpidos (MOR) en el
sueo hay una disminucin de la actividad
muscular dilatadora de la faringe, lo cual, ante
determinados factores permite la obstruccin
parcial o completa de las VAS.
En los pacientes con el SAOS aparecen
trastornos neuromusculares a este nivel
como: espasmos repetitivos de la glotis,
proyeccin del paladar blando contra la pared
farngea posterior, inhibicin de la actividad
del msculo geniogloso con prolapso
hipofarngeo pasivo y contraccin
hipofarngea activa, lo cual provee un
dinmico mecanismo que puede causar
obstruccin de las VAS.
Los eventos antes mencionados causan
dificultad inspiratoria y como consecuencia
una hipoxemia marcada que afecta el
metabolismo tisular y daan el corazn, los
pulmones, el cerebro, los riones y favorecen
la ateromatosis endarterial con sus
consecuencias.
La hipercapnia producida por la dificultad
inspiratoria genera narcosis y deprime el centro
respiratorio, adems de somnolencia y disturbios
en la esfera volitiva.
Al comienzo del episodio apneico hay una
disminucin de la tensin arterial y luego un
aumento de esta hasta terminar la apnea, siendo
directamente proporcional esta hipertensin con
los niveles de oxihemoglobina desaturada.
Algunos autores plantean la presencia en
estos pacientes de una actividad nerviosa
simptica condicionada por elevados niveles
de secrecin de catecolaminas que causan
vasoconstriccin, hipertensin y afeccin
secundaria de rganos diana.
Clasificacin
Segn el tipo de apnea, Guillerminault, Sullivan y Colbs.,4 la
clasifican en 3 tipos:
Central o funcional: es una obstruccin funcional debida
posiblemente a una alteracin en el sistema nervioso
central que conlleva a una prdida del control respiratorio
(diafragmtico).
Perifrica o morfolgica: existe esfuerzo respiratorio pero
la va area (faringe) posee un componente obstructivo. Es
la de mayor importancia para las especialidades
estomatolgicas.
Mixta: se inicia con un componente central, o sea la
prdida de esfuerzo respiratorio y contina con un
componente obstructivo de las VAS.
De acuerdo con la zona de obstruccin
segn Fujita se clasifica en:
Tipo I : obstruccin orofarngea.
Tipo II: obstruccin orofarngeahipofarngea.
Tipo III: obstruccin farngea.

Factores de Riesgo
Se han agrupado los factores de riesgo de la siguiente manera.
Factores Locales
1. Tumoraciones benignas o malignas que comprometan la
faringe.
2. Hipertrofia tonsilar y linfoma tonsilar palatino o lingual.
3. Macroglosia.
4. Alteraciones esquelticas maxilomandibulares no
asociadas a grandes sndromes.
5. Lesiones por traumatismos cervicomaxilofaciales o por
yatrogenia quirrgica.
6. Velo del paladar o vula larga.

7. Faringe fisiolgicamente estrecha.
8. Cuello corto.
9. Alteraciones de epiglotis.
10. Disfuncin de cuerdas vocales (parlisis).
11. Ronquido habitual en el sueo.
12. Lipomas u otras tumoraciones de cuello.
13. Quiste lingual.
14. Micrognatismo congnito o adquirido.
15. Adaquia, hiperdaquia, prdida de la
dimensin vertical o respiracin bucal.
Factores generales
1. Edad.
2. Sexo.
3. Alteraciones del sistema nervioso central y/o
perifrico.
4. Grandes sndromes craneofaciales.
5. Alteraciones endocrinometablicas.
6. Obesidad.
7. Alcoholismo y tabaquismo.
8. Trastornos psiquitricos y psicofarmacodependencia.
Cuadro Clnico
No existen signos o sntomas
patognomnicos que se relacionen al
SAOS, el primer sntoma y ms caracterstico
es la somnolencia marcada que dificulta
la capacidad laboral y condiciona accidentes
automovilsticos, pues en ocasiones se les
hace imposible a estos pacientes mantenerse
despiertos durante el da.
No existen signos o sntomas patognomnicos
que se relacionen al SAOS, el primer sntoma y
ms caracterstico es la somnolencia marcada
que dificulta la capacidad laboral y condiciona
accidentes automovilsticos, pues en ocasiones se
les hace imposible a estos pacientes mantenerse
despiertos durante el da.
Existe adems intranquilidad durante el sueo y
generalmente un ruidoso ronquido. Pueden
presentarse perodos de sueo profundo donde
es muy difcil despertar a dichos individuos.
Se han reportado casos donde existe temor
durante la vigilia, de no poder inspirar
nuevamente.
En el arcoiris de sntomas que se exponen en
dicho cuadro clnico se encuentran con relativa
frecuencia cambio en la personalidad, insomnio,
prdida de la audicin, impotencia sexual, fuerte
sudoracin, hiperactividad, agresividad, cefalea
matutina y deterioro intelectual.
Los episodiosde obstruccin o
pseudoobstruccin durante el sueo son
multifactoriales y pueden ocurrir con una
frecuencia de 10 a 500 veces durante la
noche.
Los eventos apneicos o hipoapnicos ms
largos se presentan durante la fase MOR del
sueo, as como las hipoxemias ms
marcadas.
En estos individuos, al examen clnico pueden
encontrarse los factores de riesgo antes descritos.
Es bueno sealar que el factor general de mayor
importancia es la obesidad, aunque este
sndrome tambin se ha encontrado en personas
delgadas.
Se ha demostrado que en individuos obesos,
portadores de factores locales (micrognatia,
retrognatismo, hipertrofia tonsilar, entre otras),
con diagnstico de SAOS, se produce
hipertensin pulmonar.
En estos pacientes se presenta adems
hipertrofia ventricular derecha, clnica y
electrocardiogrficamente, los rayos X pueden
relevar cardiomegalia. En ocasiones puede existir
fallo cardaco derecho y edema agudo del
pulmn.
La mortalidad de los pacientes con SAOS no
tratados puede ser del 35 al 40 % de los casos en
un perodo de 10 aos, mientras que en los
pacientes tratados es de un 5 % en igual perodo
de tiempo.
Diagnstico
Aunque la presencia de signos y sntomas
pueden ayudar a identificar este sndrome, el
diagnstico no puede ser realizado por un solo
medio o mtodo aislado.
Para el mismo se realizar la anamnesis y el
examen fsico, la faringoscopia con fibra
ptica, la polisimnografa y la cefalometra, as
como la valoracin de un equipo
multidisciplinario.
Sndrome de la apnea central del
sueo
Es el cese de la respiracin durante el sueo, causado por
problemas con los mecanismos cerebrales que controlan la
respiracin.
La apnea no obstructiva o apnea central es la interrupcin
episdica simultnea del flujo areo central (apneas e
hipoapneas) y del movimiento torcico, y posterior
reanudacin simultnea de ambos parmetros que
coinciden al despertar, sin obstruccin de las vas areas.
Por tanto, y a diferencia de las apneas obstructivas, las
apneas centrales no se asocian a movimientos continuados
de la pared torcica o abdominal y son ms frecuentes en
las personas de mayor edad como resultado de
enfermedades cardacas o neurolgicas que afectan a la
regulacin de la ventilacin.
El motivo de consulta principal suele estar
presidido por insomnio debido a frecuentes
despertares, que el individuo puede asociar o
no a dificultades respiratorias.
Pueden ser sujetos roncadores de carcter
leve, aunque no suelen acudir a consulta por
este hecho, debido a su poca relevancia.
El sntoma principal de la apnea central del
sueo es la cesacin de la respiracin,
especialmente durante el sueo.
Las personas que padecen apnea primaria del
sueo cuya causa se desconoce, se pueden
despertar frecuentemente y quejarse de
insomnio.
Si una condicin neurolgica esta ocasionando
la apnea, sta puede tambin causar otros
sntomas como dificultad para deglutir,
cambios en la voz y debilidad o
entumecimientos variables en todo el cuerpo,
dependiendo de la enfermedad subyacente y
de las partes del sistema nervioso afectadas
La apnea central del sueo es poco comn en
personas que no estn gravemente enfermas y se
presentan en pacientes afectados por una
variedad de lesiones severas y potencialmente
letales de la parte inferior del tallo cerebral que
controla la respiracin.
Como resultados de esto, cualquier enfermedad
o lesin que afecte esa rea puede ocasionar
problemas con la respiracin normal durante el
sueo o al estar despierto
Para la diagnosis se utilizan: estudios de la funcin
respiratoria, PSG, IRM y pruebas para diagnosticar la
condicin mdica subyacente
Las condiciones que pueden causar este sndrome son,
entre otras: la poliomielitis bulbar, la encefalitis que afecte
al tallo del cerebro, las enfermedades neurodegenerativas y
la apopleja que afecta al tallo cerebral.
Otras causas incluyen complicaciones de una ciruga de la
columna cervical, irradiacin secundaria en la regin de la
columna cervical, cambios artrticos severos y
degenerativos en la columna cervical y/o base del crneo, o
el sndrome de hipoventilacin primaria
Las apneas no obstructivas son ms frecuentes en
pacientes con lesin neurolgica central, como
sucede en el ictus, la enfermedad de Parkinson,
algunas demencias y en enfermedades
neurodegenerativas del sistema nervioso.
No se conoce con exactitud la prevalencia de este
sndrome, pero se ha estimado en una dcima
parte del porcentaje del sndrome de apnea
obstructiva del sueo
Si no existe mecanismo respiratorio como resultado de una
lesin o de una enfermedad del tallo cerebral, entonces el
nico tratamiento disponible es la ventilacin mecnica
para asegurar una respiracin continua.
La lesin del tallo cerebral es potencialmente letal, el
diagnstico es reservado.
Las complicaciones pueden surgir a raz de la prolongada
ventilacin mecnica y de la enfermedad subyacente que
est ocasionando el sndrome.
La apnea central del sueo se diagnostica usualmente en
personas que ya presentan una condicin mdica severa.
Las apneas centrales responden a veces a la
administracin de inhibidores de la anhidrasa
carbnica y a la administracin de oxgeno por
cnula nasal.

APNEA CENTRAL PRIMARIA
Es un trastorno de etiologa desconocida, que
se caracteriza por episodios recurrentes de
cese de la respiracin durante el sueo, sin
que se asocie a la apnea ningn movimiento
ni esfuerzo respiratorio.
En la forma congnita es conocida como la
maldicin de Ondina
Los pacientes que tienen apnea central primaria suelen
tener una presin arterial de CO2 por debajo de 40 mmHg
en vigilia.
Se sospecha que el principal mecanismo fisiopatolgico de
este trastorno es una elevada respuesta ventilatoria a los
niveles de CO2.
La repeticin de estos episodios de apnea central a lo largo
de la noche produce una fragmentacin del sueo,
despertares frecuentes y rpidos tras las pausas de
respiracin, y excesiva somnolencia diurna.
Para su diagnstico es necesario adems el registro
mediante polisomnografa de 5 ms apneas centrales por
hora de sueo.
Patrn respiratorio de Cheyne Stokes
Este patrn respiratorio se caracteriza por la
aparicin de al menos 10 apneas e hipopneas
de origen central, por hora de sueo,
producindose en estas ltimas una
fluctuacin progresiva del volumen tidal,
siguiendo un patrn creciente-decreciente.
Como en otras formas de apnea central,
durante las pausas de respiracin no se
produce ningn esfuerzo ventilatorio.
Habitualmente estos episodios se acompaan
de despertares frecuentes, con la consiguiente
desestructuracin del sueo.
Este patrn de sueo se observa
fundamentalmente durante las fases de sueo
no-REM, y se resuelve parcial o
completamente durante la fase REM.
Los factores predisponentes ms importantes
son la insuficiencia cardiaca congestiva, el
infarto cerebral y probablemente tambin la
insuficiencia renal.
El tratamiento es por tanto el de estas causas,
pudiendo emplearse tambin el oxgeno a
bajo flujo como tratamiento sintomtico.
Otro tipo de apnea central es la que aparece
en el periodo normal de adaptacin a grandes
altitudes, especialmente las superiores a
4.000 metros, y la apnea central del sueo
secundaria a frmacos o sustancias, que se
observa fundamentalmente en pacientes que
siguen un tratamiento prolongado con
opioides, como metadona, morfina y codena.
Hipoventilacin alveolar central
Tambin es conocida como hipoventilacin del obeso.
Se caracteriza por la desaturacin arterial de oxgeno
secundaria a un descenso en la ventilacin alveolar,
que tiene lugar en pacientes sin enfermedades
pulmonares primarias, malformaciones esquelticas o
trastornos neuromusculares que afecten a la capacidad
de ventilacin.
Aparecen desaturaciones de oxgeno en REM, sin
apneas concluyentes.
Adems de la forma idioptica tambin puede ser
secundaria a las patologas citadas.
Hipoventilacin alveolar central congnita.

Se produce por un fallo en el control central
de la respiracin.
La hipoventilacin se inicia en la infancia,
empeora durante el sueo, y no puede
explicarse por ninguna enfermedad pulmonar
primaria, neurolgica ni metablica.
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO


Para obtener un sueo ptimo, reparador o de
buena calidad, el tiempo dedicado al mismo
debera coincidir con el ritmo circadiano
biolgico del sueo de cada individuo.
Es un tipo de trastorno del sueo que se caracteriza
por la presencia persistente o recurrente de un patrn
de sueo desestructurado producido por una
sincronizacin deficiente entre el sistema circadiano
endgeno regulador de los ciclos de sueo-vigilia de la
persona, por una parte, y las exigencias externas de
espaciamiento y duracin del sueo, por otra.
Debido a esta desincronizacin, las personas afectadas
pueden padecer insomnio en determinados momentos
del da y somnolencia excesiva en otros.
Este trastorno presenta distintos subtipos:

Tipo sueo retrasado.
Tipo jet lag.
Tipo cambio de turno de trabajo.
Tipo inespecfico.
Tipo Sueo Retrasado
Se produce cuando el ritmo circadiano propio
de la persona no coincide con las demandas
de la sociedad, por lo que en realidad no debe
considerarse un trastorno, ya que si la
sociedad no impusiera unos ritmos y horarios
inflexibles, la persona afectada no se vera
presionada por stos y no constituira un
problema.
Se caracteriza, como su propio nombre indica,
por un retraso habitualmente mayor de dos
horas en los tiempos de conciliacin del
sueo y despertar, en relacin con los horarios
convencionales o socialmente aceptados.
Los individuos afectados por esta entidad
tienen una prctica imposibilidad para
dormirse y despertarse a una hora razonable,
hacindolo ms tarde de lo habitual.
La estructura del sueo es normal, destacando
nicamente en los estudios polisomnogrficos
un importante alargamiento de la latencia del
sueo o el tiempo que tardan en dormirse los
pacientes.
Estos tienen con frecuencia problemas socio-
laborales, ya que sus horas de mayor actividad
suelen ser las de la noche.
En estos individuos estn tambin retrasados
otros ciclos biolgicos circadianos, como son
el de la temperatura y el de la secrecin de
melatonina.
Parece existir un componente gentico,
habindose demostrado asociaciones entre
polimorfismos en algunos genes (hPer3, HLA,
Clock,...) y el retraso en la fase del sueo.

Es ms frecuente entre adolescentes y adultos
jvenes, siendo su prevalencia del 7-16%.
Aunque se han descrito casos de inicio en la
infancia, la edad media de inicio de los
sntomas son los 20 aos.
Sndrome de la fase del sueo adelantada.

Es menos frecuente que el sndrome de la fase
retrasada.
Los periodos de conciliacin del sueo y de
despertar son muy tempranos o precoces con
respecto a los horarios normales o deseados.
Los sujetos que padecen este sndrome suelen
quejarse de somnolencia durante la tarde y
tienen tendencia a acostarse muy pronto, y se
despiertan espontneamente tambin muy
pronto por la maana.
Cuando se acuestan muy tarde, por factores
exgenos, sufren un dficit de sueo, ya que
su ritmo circadiano les despierta igualmente
pronto.
No se conoce su prevalencia, pero se estima
en torno al 1% en los adultos y ancianos, y
aumenta con la edad (probablemente porque
con la edad se acorta el ritmo circadiano).
Afecta a ambos sexos por igual.
Ritmo sueo-vigilia irregular.
Se caracteriza por la ausencia de un ritmo
circadiano sueo-vigilia claramente definido.
Tal ritmo est tan desestructurado, o es tan
catico, que los periodos de sueo y vigilia son
absolutamente variables a lo largo de las 24 horas
del da.
Aunque el tiempo de sueo total es normal, los
pacientes muestran sntomas y signos de
insomnio o somnolencia dependiendo de la hora
del da.
Ritmo sueo-vigilia libre.

El ritmo sueo-vigilia no coincide con el patrn
tpico de 24 horas.
Lo ms frecuente es que el ritmo sea ms largo
que el tpico de 24 horas, pero tambin puede ser
ms corto o variable.
Esta alteracin es muy frecuente en sujetos
completamente ciegos, debido a la prdida del
estmulo luminoso como marcapasos ms
importante para un correcto ritmo circadiano.
Se presenta tambin en sujetos con retraso
mental, demencia y trastornos psiquitricos.
Jet Lag o alteracin del sueo por viajes
con cambio de huso horario
Se caracterizapor un desajuste entre el ritmo
circadiano endgeno de sueo-vigilia y el
patrn exgeno de sueo-vigilia de una zona
geogrfica determinada, derivado de un
desplazamiento de gran distancia que
conlleva el cruce de varios meridianos
terrestres en un corto periodo de tiempo.
En estos desplazamientos, el ritmo circadiano
permanece anclado en el horario del punto de
partida, y se ajusta lentamente al horario del
punto de llegada.
Se trata de un proceso autolimitado, que puede
durar hasta 6 das.
La gravedad de sus sntomas (insomnio,
somnolencia, astenia, bajo rendimiento
intelectual, etc.) depende del nmero de
meridianos terrestres que se cruzan, y parece ser
mayor en sujetos de edad ms avanzada.

En los desplazamientos hacia el Este (la
alteracin es similar a un retraso del sueo) el
desajuste suele ser mayor que en los
desplazamientos inversos, en los que
predomina una alteraalteracin similar al
sndrome de adelanto de la fase de sueo.
Alteracin del trabajador nocturno

En esta alteracin del ritmo circadiano, los
sntomas de insomnio o hipersomnia son
secundarios a jornadas o turnos laborales que
se solapan con el periodo normal del sueo,
permaneciendo el trabajador alerta en un
momento inadecuado de su ciclo sueo-
vigilia.
No slo se presenta en trabajadores que tienen
turnos nocturnos o de madrugada, sino tambin
en aquellos con rotacin de los turnos; estos
ltimos necesitan un tiempo determinado para
adaptar su ciclo sueo-vigilia a la nueva situacin.
Habitualmente, todas estas condiciones de
trabajo conllevan una reduccin de las horas de
sueo con un desajuste del ritmo circadiano de
sueo-vigilia.
Alteracin del ritmo circadiano
debida a un proceso mdico

Es el trastorno del ritmo circadiano en relacin
con una enfermedad. En general, el ingreso en
un hospital, especialmente en sujetos de edad
avanzada, es una condicin suficiente para
producir un cambio del ritmo sueo-vigilia.
Los ingresos prolongados, las intervenciones
quirrgicas, el empleo de frmacos sedantes o
hipnticos, las estancias en unidades de
cuidados intensivos (en las que hay una
actividad continuada las 24 horas del da, sin
apenas interrupcin de estmulos sonoros y
luminosos), y los procesos metablicos e
infecciosos, son factores que facilitan esta
alteracin.
GRACIAS