ASFIXIA NEONATAL

Dra. Sonia Huipar Rodriguez

Pediatra Neonatologa
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
ASFIXIA
Disminucin o cese del flujo sanguneo
y de la entrega de oxgeno a diversos
rganos y tejidos.
Sndrome clnico caracterizado por
depresin cardiorespiratoria, cianosis y
palidez, secundario a hipoxemia y/o
isquemia tisular.
Fisiopatolgicamente se caracteriza por
hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis
metablica.
ASFIXIA NEONATAL
INCIDENCIA
Afecta 1 2% en RN AT y 7 % en RN PT.
Elevada mortalidad, 10 20 % de las
asfixias graves.
Secuelas Permanentes: 40 % de los
supervivientes desarrollan EHI.
CAUSAS DE ASFIXIA
MECANISMOS
Asfixia fetal
por interrupcin
del flujo sanguneo
umbilical
Asfixia fetal por
alteracin del
intercambio de O2 a
travs de la placenta
Asfixia neonatal por
fracaso en la
expansin
pulmonar al nacer o
en el
incremento del flujo
pulmonar, o ambos
Asfixia fetal por
inadecuada perfusin
de la cara placentaria
materna
ASFIXI
A
FACTORES ASOCIADOS:
FACTORES ANTEPARTO:
Edad materna (<16 y >40)
Hipertensin materna
Anemia materna
Infeccin materna
Drogas maternas
Enfermedades maternas
Tratamientos maternos
Hemorragia (2 3 T)
Polihidramnios, oligohidramnios



Gestacin multifetal
Distocia
Inmadurez pulmonar
Actividad fetal disminuida
Malformaciones fetales
Bajo peso para EG
Eritroblastosis Fetal
Placenta Previa
Desproporcin cefaloplvica
FACTORES INTRAPARTO
Presentacin anormal
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Compresin del cordn
Trabajo de parto prolongado
Meconio
Cesrea de emergencia
FC fetal anormal
Pretmino
Ruptura membranas > 24 h
Anestesia regional o general
Hipotensin materna
Frceps

FACTORES POSPARTO
Depresin por drogas
Anomalas del SNC
Injuria del SNC
Injuria medular
Obstruccin de va area
Inmadurez
EMH severa
Neumona
Hernia diafragmtica
Neumotra
Deformidades
Anomalas abdominales
Anomalas cardacas
FISIOPATOLOGIA
Cualquiera que sea la causa, las consecuencias para
el feto van a ser similares: hipoxemia y/o isquemia
tisular e hipercapnea.
El feto y el RN tienen una mejor capacidad
adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su
menor utilizacin energtica tisular y al mayor
contenido de glicgeno del msculo cardiaco.
Les permite mantener la funcin cardiaca por
periodos ms prolongados que el adulto.
Cuando la disminucin de la oxigenacin es
importante y mantenida, se produce colapso
cardiovascular, dao cerebral y compromiso de
mltiples sistemas.

MECANISMOS DE RESISTENCIA A LA NOXA
1. Mayor masa eritrocitria que permite mayor
circulacin de oxgeno
2. Elevada proporcin de hemoglobina fetal, de
mayor apetencia por el O2 y con curva de
disociacin a la izquierda, lo que permite
liberacin de este gas a presiones parciales
mas bajas
3. Elevada frecuencia cardiaca, con aumento del
flujo sanguneo sistmico, con lo que no se
requieren presiones parciales de oxgeno
arterial (PaO2) tan altas.
3. Baja tasa metablica de los tejidos con gran
reserva de glucgeno que puede nutrir durante
un periodo variable los tejidos vitales
(miocardio, suprarrenales y sistema nervioso
central) Alteracin EEG a los pocos segundos
del insulto asfctico: disminucin de voltaje y
frecuencia.
4. Posibilidad de utilizar la va metablica
anaerbica de los hidratos de carbono, que
aunque en menor cantidad que en condiciones
aerbicas, permite liberar energa (2 mol ATP,
frente a 38 moles)


Stevenson. Fetal and neonatal brain injury. 2009.
EFECTOS CARDIO CIRCULATORIOS
Etapa temprana:
Volumen minuto se mantiene pero cambia su distribucin
Vasoconstriccin regional selectiva
Vasoconstriccin pulmonar: HTPP cortocircuito D a I
Etapa tarda:
Deprime centro respiratorio: No Ventilacin No Perfusin
Disminuye funcin miocrdica
Disminuye flujo sanguneo a rganos vitales
Dao cerebral
1. VOLEMIA
La asfixia redistribuye la sangre entre el feto y la placenta,
en cualquiera de las dos direcciones. Puede enmascarar el
shock.
Asfixia durante el trabajo de parto desva la sangre desde la
placenta hacia el feto : Gran volumen sanguneo al RN.
Asfixia que slo se produce durante el parto tiene el efecto
opuesto. La hipotensin materna tambin permite que la
sangre fetal circule hacia la placenta : Hipovolemia.

La mayora de RN con shock hipovolmico al nacer
presentaron asfixia intraparto.
Pero una pequea fraccin de RN asfixiados tienen
hipovolemia, la mayora normovolemia o hipervolemia.
2. CIRCULACION PULMONAR
Resistencia vascular pulmonar elevada, aumenta
presiones de la arteria pulmonar, del ventrculo
derecho y aurcula derecha.
Si la presin de la arteria pulmonar es mayor que
la presin sistmica, se producir un shunt a travs
del ductus arterioso y del foramen oval.
Hipotensin arterial puede agravar este
cortocircuito.
Esta condicin se denomina: HTPP

CIRCULACION CEREBRAL
Normalmente el cerebro regula el flujo para mantener
constante el aporte de oxigeno, sta autorregulacin es
deficiente en los RN enfermos.
Hipocarbia: vasoconstriccin, disminucin del retorno
venoso y del volumen sistlico producen hipotensin,
disminucin de la perfusin cerebral, por consiguiente
Isquemia Cerebral importante .
Hipercarbia e Hipoxia: vasodilatacin, aumento depresin
arteriales que afectan el flujo cerebral: HIV
Obstruccin retorno venoso yugular produce disminucin
del retorno venoso cerebral, aumento de la presin en los
vasos de matrz germinal : riesgo de HIV
EFECTOS A NIVEL RESPIRATORIO
Disminucin del surfactante, SDR ms grave.
Edema: intersticial / perivascular, alveolar.
Hipoventilacin central: depresin del SNC
Eliminacin de meconio: aspiracin pre o posnatal.
Alteracin de las prostanglandinas.
Aumento de la resistencia vascular pulmonar
(isquemia alveolar).
Hipertensin pulmonar persistente del RN.
EFECTOS EN OTROS RGANOS
Intestinal: NEC, prdida de mucosa, perforacin.
Renal: Necrosis tubular y medular, parlisis vesical,
alteraciones del sistema renina angiotensina.
Metablico: Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metablica,
hipomagnesemia, incrementos de TGC y catecolaminas,
dao tisular y celular con incremento de productos
nitrogenados, CPK, LDH.
Hematolgico: Leucocitosis transitoria (formas inmaduras),
incremento de eritroblastos.
Heptico: Necrosis celular y congestin centrolobular,
colestasis, disminucin de produccin de factores de
coagulacin.
DEFINICION
1. Acidosis metablica o mixta (pH<7.0) en sangre
arterial de cordn umbilical.
2. Persistencia de Apgar 0-3 por >5 min.
3. Manifestaciones neurolgicas en el periodo neonatal
inmediato que incluye convulsiones, hipotona, coma
o encefalopata hipxico-isqumica.
4. Evidencia de falla multiorgnica en el periodo
neonatal inmediato.

AAP/ACOG, 1996

ENCEFALOPATIA NEONATAL
Sindrome heterogneo causado por
disfuncin del sistema nervioso central en un
recin nacido de trmino
Es el resultado de una variedad de
condiciones.

Sntomas de encefalopata
Desde irritabilidad extrema al coma
Anormalidades en el examen fsico
Alteraciones del tono
Alteraciones en los reflejos primitivos
Crisis epilpticas neonatales
Alteraciones en el patrn respiratorio

EHI: MANIFESTACIONES CLNICAS
Encefalopata leve: sintomatologa mxima en
primeras 24 horas, con desaparicin en la primera
semana.

Encefalopata moderada: recuperacin progresiva
a partr del 3-4 da, o evolucin a formas mas
graves.

Encefalopata grave: si se superan las 72 horas,
puede recuperarse nivel de conciencia pero con
afectacin neurolgica persistente.

CLASIFICACION DE SARNAT
EVALUACION GRADO I GRADO II GRADO III
Nivel de
Conciencia
Irritable,
Hiperalerta
Letargo Estupor, Coma
Tono Muscular Normal Hipotona Flacidez
Reflejos Aumentado Disminuido Ausente
Reflejo Moro Hiperreactivo Dbil o Incompleto Ausente
Reflejo de Succin Dbil Dbil o Ausente Ausente
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes
EEG Normal Anormal Anormal
Duracin 24 horas 2 14 das Horas a Semanas
AYUDA DIAGNOSTICA
El reconocimiento de EHI depende de la
informacin de la HC, examen fsico y estudios de
laboratorio apropiados. Neurodiagnstico y
neuroimgenes pueden ayudar a determinar la
extensin del dao y el pronstico:
Indicadores antenatales: mov. fetales, LCF,
NST, OCT, ecografa, lq. Amnitico, etc.
EEG: la evolucin de los cambios provee
informacin de la severidad, y la naturaleza
de los cambios EEG indicativo de una
variedad patolgica especfica. Uso a las
pocas horas.
CT scan: injuria neuronal cortical difusa.
Eco cerebral: el mejor mtodo para el dx de
hem. Intraventricular y necrosis de los g.basales
y tlamo. Mejor que CT scan para la
identificacin de las manifestaciones subagudas
y crnicas de la sustancia blanca
periventricular.
RMN: tcnica de eleccin para la evaluacin de
la injuria cerebral hipxico-isqumica en AT y
PT.
Potenciales evocados: auditivos, visuales y
somatosensoriales.


HALLAZGOS ASOCIADOS CON RIESGO
AUMENTADO DE SECUELAS NEUROLOGICAS
Apgar 0-3 a los 20 minutos
Severidad del Sd. neurolgico neonatal
Duracin de las anormalidades neurolgicas
Presencia de convulsiones neonatales
RMN anormal
Severidad y duracin de las anormalidades EEG
Persistencia de anormalidades de la funcin del tronco cerebral
Potenciales evocados anormales
Microcefalia
Niveles de lactato cerebral elevados
Aumento del FSC en los primeros 3 das de vida (ECO)
Atrofia ptica

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
La incidencia es mayor a mayor supervivencia y
mayor severidad del disturbio cardiorespiratorio
postnatal.
La incidencia en autopsias es de aprox. 8% en RN no
ventilados, y 68% en RN ventilados con >
supervivencia.

La LPV que envuelve el tracto piramidal usualmente
resulta en diplejia espstica o PC cuadripljica.

El dficit en la percepcin visual resulta de
compromiso de las radiaciones pticas

HEMORRAGIA VENTRICULAR Y PERIVENTRICULAR
GRAVEDAD
DESCRIPCIN
GRADO I Hemorragia de la matriz germinal con hemorragia
intraventricular mnima (<10 %) o sin ella.

GRADO II Hemorragia intraventricular (10-50 % del rea
ventricular en la proyeccin sagital)

GRADO III Hemorragia intraventricular (>50 % del rea
ventricular en la proyeccin sagital)

GRADO IV Ecodensidad periventricular (infarto hemorrgico
periventricular)

HIV : MANIFESTACIONES CLINICAS
En grados I y II suele ser asintomtica
En grado III:
Sndrome saltatorio: disminucin nivel conciencia, disminucin actividad
espontnea y refleja, anomalas sutiles en la posicin y postura de los ojos.
Ocasionalmente alteracin funcin respiratoria. Estos signos pueden cesar y
presentarse de nuevo en unas horas.

Sndrome catastrfico: distensin ventricular rpida, hipertensin
intracraneal, hipotensin arterial y shock. Convulsiones tnicas
generalizadas, postura de descerebracin, coma profundo, anomalas
respiratorias (arritmia, apnea) y signos de tronco cerebral.

Hidrocefalia: debida a la alteracin de la circulacin de LCR por obstruccin
debida a cogulos. Puede ser subaguda-crnica, evolucionando en
semanas.
CONSECUENCIAS DE LA ASFIXIA PERINATAL
SNC RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR
Edema cerebral Apnea Hipertensin, Hipotensin
Hemorragia intracraneal Retencin liquido
pulmonar
Insuficiencia miocrdica
EHI SDR / EMH Shock
Convulsiones SALAM HTPP
Infartos cerebrales TTRN Regurgitacin tricuspdea
Infartos ganglios basales Infarto de miocardio
Necrosis msculo-papilar
SANGRE RENAL GASTROINTESTINAL
Eritroblastos Oliguria Vaciamiento gstrico lento
Leucocitosis Anuria Intolerancia alimentaria
Linfopenia Retencin urinaria Ulceras gstricas
Trombocitopenia Insuficiencia renal NEC
CID Necrosis
crtico/tubular/medular
RN POSTASFICTICO
1. Reevaluar la ventilacin asistida y la necesidad de O2.
Continuar ventilando?
Complicacin? Posicin TET, extubacin, neumotrax
Parmetro VM
Riesgos de HTPP, Pulmn de Shock
2. Evaluar estado cardio-circulatorio.
Hipocarbia hipotensin disminuye flujo sistmico y
cerebral
Shock? Hipervolemia? Hipovolemia? Miocardiopata?
Perfusin? Inotrpicos
3. Mantener TC 36 36.5c, evitar hipertermia.
4. Prevenir hipoglucemia e hiperglucemia.
5. Mantener balance hidroelectroltico.
Hipocalcemia? Hipomagnesemia? Hipokalemia?
Natremia?
Lquidos?
Acidosis metablica persistente?
6. Funcin renal.
Volumen urinario? Densidad? Citoqumico? U C ?
ndices urinarios?
7. SNC.
8. Sistema gastrointestinal.
Insuficiencia heptica? NEC?


PRONOSTICO
a. Con asfixia severa hay elevada mortalidad,
hasta 50 %.
b. Ms del 90 % de los supervivientes tendr
un desarrollo normal, si no se presentan
manifestaciones neurolgicas importantes
iniciales
c. Con asfixia severa y encefalopata,
convulsiones y pH muy bajo con dficit de base
> 20 mEq/l, los resultados a largo plazo son
mucho peores.