Matilde, de 64 aos, acude a su consulta con un estudio radiolgico cuya imagen se adjunta. Refiere que ha estado perdiendo peso en forma evidente. La paciente presenta disfagia hace 6 meses la cual tubo una rpida progresin de solidos a liquidos Toma diversa medicacin, lo hace antes de acostarse y suele hacerlo acostada y con poca agua. No tiene artritis reumatoidea pero fue referida recientemente al reumatlogo. Es de rasa negra. hbitos: Alcohol y tabaco. Antecedentes: Mastectoma radical por Ca de mama hace 5 aos. Depresin. Intento autoltico previo (se corto las venas)
Definicin: Comprende un conjunto de sntomas o lesiones histopatolgicas del esfago causados por el retorno del contenido gstrico o gastroduodenal hacia el esfago. - 3 al 4% de la poblacin tienen ERGE.
- 5% en mayores de 55 aos.
- 48 79% en embarazadas.
- Las complicaciones son mas frecuentes en hombres, 3:1 (esofagitis) y 10:1 (esfago de Barret) Reflujo Fisiolgico: - Es comn despus de las comidas. - Hasta 50 episodios en 24 horas. - Corta duracin. - No ocurren durante la noche. - No producen lesin. - pH mayor de 4. Disfuncin de la barrera antireflujo. - El EEI mide 3-4 cm y mantiene una presin en reposo de 10 a 26 mmHg. Relajaciones transitorias del EEI. - La relajacin normal ocurre despus de una deglucin o peristalsis secundaria y dura 7 segundos.
- Despus de la comida el EEI puede tener relajaciones que no son precedidas de la deglucin y que duran 30 segundos. Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofgico. La peristalsis fallida o anormal del esfago es el hallazgo manomtrico mas frecuente en pacientes en ERGE.
Los episodios de reflujo son de mas duracin y el tiempo en el que se elimina el acido del esfago es mas prolongado. Retraso del vaciamiento gstrico. Es responsable de los sntomas asociados a la pirosis como llenura postprandial, saciedad temprana y vmitos. Menor produccin de saliva. Saliva, bicarbonato salival y factor estimulante del crecimiento disminuidos. El pH de 7 de la saliva neutraliza el cido en la luz esofgica durante el reflujo. Manifestaciones esofgicas. - Pirosis - Regurgitacin - Disfagia - Hemorragia gastroduodenal. - Hipo, eructos, halitosis, sialorrea. Manifestaciones extraesofgicas. - Otorrinolaringlogas - Manifestaciones pulmonares - Dolor torcico, perdida de esmalte de los dientes. La ERGE tiene 3 variedades clnicas principales ERGE NO EROSIVA ERGE EROSIVA ESOFAGO DE BARRET Presencia de sntomas pero ausencia de lesiones. Manifestaciones clnicas y presencia de erosiones y lesiones. Metaplasia en esfago que puede evolucionar a adenocarcinoma. Clasificacin Endoscpica. Grado I: Erosiones aisladas o mltiples en un pliegue esofgico. Grado II: Erosiones mltiples en varios pliegues esofgicos. Grado III: Erosiones que afectan la circunferencia del esfago. Grado IV: lcera, estenosis o acortamiento del esfago. Grado V: Esfago de Barret. En pacientes con mas de 2 o 3 meses de evolucin la endoscopa y la toma de biopsias es la prueba diagnstica ms til para identificar la esofagitis, secuela importante de la ERGE. pH-metra esofgica de 24 horas: - Es la prueba mas especifica y de mayor sensibilidad para la deteccin de la ERGE. -Permite cuantificar el numero de episodios. -Si ocurren en posicin de pie, decbito. -Su duracin. -Si el pH es menor de 4. -Correlaciona la presencia de sntomas. Prueba teraputica con inhibidor de bomba de protones. -Consiste en la administracin emprica de un inhibidor de la bomba de protones a doble dosis. - Se realiza durante 1-2 semanas. -Se evalan los sntomas de ERGE al final. - Una mejora del 50% o mas de los sntomas da como diagnostico ERGE. Consideraciones Enfoque Los objetivos son controlar los sntomas, para curar la esofagitis, y para prevenir la esofagitis recurrentes u otras complicaciones. El tratamiento se basa en (1) modificacin de estilo de vida y (2) el control de la secrecin de cido gstrico a travs de: la terapia mdica con anticidos o IBP o al tratamiento quirrgico con ciruga antirreflujo correctiva. Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen una forma recurrente, pero no progresivo de la ERGE que se controla con medicamentos. Modificaciones de estilo de vida
La prdida de peso (en caso de sobrepeso) Evitar el alcohol, el chocolate, jugos ctricos, tomate (ACG 2005 tambin sugieren evitar la menta, caf, y, posiblemente, la familia de la cebolla tambin.) Evitar las comidas abundantes Esperar 3 horas despus de comer antes de acostarse Elevar la cabecera de la cama 8 pulgadas Modificaciones de estilo de vida son la primera lnea de la gestin en las mujeres embarazadas con ERGE. Tratamiento farmacolgico
Los anticidos siguen siendo eficaces en el control de los sntomas leves de reflujo gastroesofgico. Los anticidos se deben tomar despus de cada comida y antes de acostarse. Antagonistas de los receptores H2 y la terapia de bloqueador H2 Antagonistas de los receptores H2 son los frmacos de primera lnea para los pacientes con insuficiencia renal leve a sntomas y grados I-II esofagitis moderada. Las opciones incluyen la ranitidina (Zantac), cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), y nizatidina (Axid). Antagonistas de los receptores H2 son eficaces para la curacin de la esofagitis leve slo en el 70-80% de los pacientes con ERGE y para proporcionar la terapia de mantenimiento para prevenir la recada. Se ha observadoTaquifilaxia. Inhibidores de la bomba de protones Los IBP son los frmacos ms potentes para el tratamiento de la ERGE. Estos agentes deben utilizar slo cuando esta condicin se ha documentado objetivamente. Tienen pocos efectos adversos y son bien tolerados para uso a largo plazo. Sin embargo, los datos han demostrado que los IBP pueden interferir con la homeostasis del calcio y agravar defectos de conduccin cardiaca. Estos agentes tambin han sido responsables de la fractura de cadera en mujeres posmenopusicas.
Las opciones incluyen el omeprazol (Prilosec), lansoprazol (Prevacid), rabeprazol (Aciphex) y esomeprazol (Nexium). Medicamentos procinticos y los inhibidores de reflujo Los agentes procinticos son algo eficaz, pero slo en los pacientes con sntomas leves El uso a largo plazo de los frmacos procinticos puede tener graves incluso potencialmente mortales, complicaciones y debe ser desalentado.
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico
Los pacientes con sntomas que no estn completamente controlados por el tratamiento con IBP pueden ser considerados para la ciruga, la ciruga tambin puede ser considerada en pacientes con ERGE bien controlado que desean, el tratamiento definitivo La presencia de esfago de Barrett La presencia de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE puede indicar la necesidad de una ciruga. (1) las manifestaciones respiratorias (por ejemplo, tos, sibilancias, aspiracin), (2) las manifestaciones de odo, nariz y garganta (por ejemplo, ronquera, dolor de garganta, otitis media), y (3) manifestaciones dentales (por ejemplo, la erosin del esmalte) Los pacientes jvenes Mal cumplimiento del paciente con respecto a los medicamentos Las mujeres posmenopusicas con osteoporosis Los pacientes con trastornos de la conduccin cardaca La operacin que se realiza ms comnmente hoy en da, tanto en nios y adultos es la funduplicatura de Nissen, Dispositivos
La Administracin de Drogas y Alimentos de EE.UU. aprob el Sistema de Gestin de reflujo LINX en 2012 Marzo. Este dispositivo est diseado para aumentar el esfnter esofgico inferior. El sistema es una pequea banda flexible que se coloca por laparoscopia alrededor del esfago justo por encima del estmago para crear una barrera natural a reflujo. La banda est compuesta por perlas de titanio entrelazadas con centros magnticos. El acto de tragar temporalmente rompe el lazo magntico, permitiendo que los alimentos y lquidos que pasan normalmente.
Farmacos. Antagonistas del receptor H2
Antagonistas de los receptores H2 son los frmacos de primera lnea para los pacientes con insuficiencia renal leve a sntomas y grados I-II esofagitis moderada. La ranitidina (Zantac) Mecanismo de accin Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas Dosis: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico 150 mg PO q12hr o 50 mg IM / IV P6-8 horas
La cimetidina (Tagamet)
Mecanismo de accin Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas Dosis: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico 800 mg PO q12hr O 400 mg PO q6hr
Famotidina (Pepcid)
Mecanismo de accin Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas Dosis: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico 20 mg PO q12hr hasta 4-6 semanas Con esofagitis: 20-40 mg PO q12hr de hasta 12 semanas
Nizatidine (Axid)
Mecanismo de accin Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas Dosis: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico 150 mg PO q12hr O 300 mg PO qHS omeprazol Mecanismo de accin PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en las clulas parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal y estimulada Dosis: 20 mg PO QDAY durante 4 semanas lansoprazol Mecanismo de accin Inhibidor de la bomba de protones; se une a H + / K +- ATPasa (bomba de protones) en las clulas parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secresion basal y estimulada Dosis: 15 mg PO QDAY durante 8 semanas rabeprazol Mecanismo de accin PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en las clulas parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal y estimulada Dosis: 20 mg PO QDAY durante 4-8 semanas
esomeprazol Mecanismo de accin S-ismero de omeprazol PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en las clulas parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal y estimulada Dosis: ERGE sin esofagitis erosiva 20 mg PO QDAY durante 4 semanas, considere un adicional de 4 semanas de tratamiento si los sntomas no se resuelven por completo en las primeras 4 semanas El tratamiento a corto plazo de la ERGE La terapia oral inadecuada o no es posible: 20-40 mg QDAY IV hasta 10 das, cambiar a PO una vez que los pacientes puedan tragar ERGE con esofagitis erosiva (Healing) 20-40 mg PO QDAY durante 4-8 semanas Mantenimiento: 20 mg PO QDAY de hasta 6 meses pantoprazol Mecanismo de accin PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en las clulas parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal y estimulada Dosis: Tratamiento: 40 mg PO QDAY durante 8-16 semanas Mantenimiento de la curacin: 40 mg PO QDAY
Procinticos
Los agentes procinticos, tales como metoclopramida (Reglan), mejorar la motilidad del esfago y el estmago y aumentan la presin del esfnter esofgico inferior (LES) para ayudar a reducir el reflujo de los contenidos gstricos. ademas aceleran el vaciado gstrico.
metoclopramida Advertencia Puede causar discinesia tarda (a menudo irreversible), el riesgo aumenta con la duracin del tratamiento y la dosis total acumulada Suspenda con signos o sntomas de discinesia tarda No existe tratamiento conocido para la disquinesia tarda Los sntomas pueden disminuir o resolver despus de suspender el tratamiento con metoclopramida No administrar durante ms de 12 semanas, salvo en casos excepcionales en los que se cree un beneficio teraputico para contrarrestar el riesgo de discinesia tarda Mecanismo de accin Bloquea los receptores de dopamina en la zona desencadenante de los quimiorreceptores del SNC y sensibiliza tejidos a la acetilcolina, aumenta la motilidad gastrointestinal superior, pero no secreciones, aumenta el tono del esfnter esofgico Dosis: 10-15 mg PO q6hr 30 minutos antes de las comidas y antes de acostarse, no exceda de 80 mg / da
Anticido Los anticidos son el tratamiento estndar en la dcada de 1970 y siguen siendo eficaces en el control de los sntomas leves de reflujo gastroesofgico.
hidrxido de aluminio Mecanismo de accin Anticidos: Neutraliza HCl en el estmago para formar cloruro de aluminio soluble Aglutinante de fosfato: se adhiere al fosfato en el tracto gastrointestinal para formar complejos insolubles y reduce la absorcin de fosfato Dosis: 5-30 ml PO entre las comidas hidrxido de magnesio Mecanismo de accin Laxante: Promueve la retencin osmtica del fluido que distiende el colon con una mayor actividad peristltica y estimula la evacuacin intestinal Anticido: Reacciona con cido clorhdrico en el estmago para formar el cloruro de magnesio, sal Dosis: Lquido 5-15 ml (400 mg / 5 ml) PO q4hr; que no exceda la frecuencia de q6hr Tableta masticable 2-4 comprimidos (311 mg / comprimido) PO q4hr; que no exceda la frecuencia de q6hr