UniEvanglica Centro Universitrio

SCHOLA FRTILE
Especializao (Lato Senso) em Ultrassonografia Geral
A ULTRASSONOGRAFIA NO DIAGNSTICO
DO ANGIOMIOLIPOMA HEPTICO
Dr. CARLOS MANOEL ALMEIDA FREIRE

Orientadora: Professora Esp. Cristina Rocha Nunes
INTRODUO
Ishak em 1976 1 descrio;

Tumores benignos raros;

Origem: clulas epitelioides perivasculares (PeComas);

Acomete tambm: rins, mucosa bucal, pnis, vagina, parede
addominal, medula espinhal e pele;

300 casos at 2013;

Transformao maligna: 2 casos

Composio histolgica: vasos, msculo liso e gordura em [ ]
variveis;




INTRODUO



Composio:
Histolgica: vasos, msculo liso e gordura em [ ] variveis;
Macroscpica:
Tumores nicos, bem circunscritos;
Tamanho: at 20 cm de dimetro;
Superfcie de corte: branco-amarelada, dependente




Figura 1: (A) Imagem macroscpica de um
AML. Observa-se um tumor slido, de
pequeno tamanho, bem delimitado, de cor
branco-amarelada. (B) Imagem microscpica
de um AML em que se visualizam os vasos de
calibre fibrosos caractersticos e rodeados de
clulas fusiformes de msculo liso.

Farias et al
2011.
INTRODUO
Achado incidental, maioria;


Apresentao clnica:
Assintomtico - maioria;
Sintomtico - desconforto abdominal, sensao de
plenitude...


Acurcia diagnstica:
Exames de imagem combinados: baixa, 20 %;
US: varivel
Leses ecognicas intensas leses fracas (Fig. 2)

INTRODUO



Figura 2: Imagem ultrassonogrfica de um AML.
KAMIMURA et al, 2012.

OBJETIVO
Revisar a literatura sobre o uso da ultrassonografia na
deteco do angiomiolipoma heptico e buscando ainda verificar o
quo sensvel e especfica pode ser essa tcnica tanto na deteco
da doena quanto no seu acompanhamento.
METODOLOGIA



Bases: PUBMED /MEDLINE / SciElo

Palavras - chave: angiomyolipoma, hepatic angiomyolipoma, diagnosis

Tipo: reviso descritiva / narrativa

Artigos includos: estudos comparativos, de avaliao, multicntricos,
meta-anlises, revises sistemticas, estudos de validao e diretrizes
RESULTADOS



Yang e cols. (2013)
Estudo retrospectivo;

Mdia de idade: 43,5 anos;

Localizao das leses: variada;

Compararam US x TC x RM. A RM mostrou melhor sensibilidade;

US: focos hiperecoicos, hipoecoicos, isoecoicos e mistos.
RESULTADOS



Zheng e cols. (2005)
Dois casos;

US com contraste;
Vaso eferente da massa tumoral comunicando se com
veia heptica;

Primeiro caso (Figura 3):
Ndulo de forma irregular,
Pobremente definido,
Hipoecoico e heterogneo
rea hipoecoica no segmento esquerdo do fgado
RESULTADOS



Figura 3: Paciente de 43 anos com AML
heptico.
(A) US no modo B apresenta um ndulo
heterogneo hipoecoico misturado com reas
hiperecoicas no segmento medial do fgado
(setas). A leso irregular no formato com
margens mal definidas. (B-F)
Aps a aplicao do contraste e usando o modo
angioharmnico codificado, as veias tumorais,
incluindo o vaso de alimentao (setas), foram
demonstradas na fase arterial precoce (B).
Durante a fase vascular tardia, a colorao do
parnquima tumoral de todo o ndulo foi
evidenciada (C, seta).
Um vaso eferente apareceu na margem
inferior do tumor (D, seta) e persistiu at a veia
heptica com o passar do tempo (setas em E, F).
ZHENG et al, 2005.


RESULTADOS



Yamamoto e cols. (2005)
Trs casos;

US com contraste;
Vaso em forma de garfo em um dos
casos;
Drenagem precoce para veia heptica
em dois casos.


RESULTADOS



Figura 4: MODO B: tumor heterogneo hipoecoico visualizado no segmento lateral
esquerdo do fgado.


YAMAMOTO et al, 2010.

RESULTADOS



Figura 5: (A) Fase vascular precoce revela diversos vasos tumorais penetrando o tumor. (B)
Vasos tumorais propagando-se para o tumor. (C) Tumor realado homogeneamente.
YAMAMOTO et al, 2010.
RESULTADOS



Figura 6: Veia heptica fluindo do tumor como uma veia de drenagem precoce. Fase vascular
tardia (5 ' aps injeo mostra um tumor fracamente hipoecoico e a fase ps-vascular (32' aps)
mostra que ele hipoecoico quando com parado com o parnquima heptico circundante
YAMAMOTO et al, 2010.
RESULTADOS



Figuras 7 e 8: MODO B: tumor hipoecoico heterogneo visto no segmento lateral esquerdo do
fgado. Na fase vascular tardia (13 ' aps a injeo), o tumor ficou isoecoico comparado com o
parnquima heptico circundante
YAMAMOTO et al, 2010.
RESULTADOS



Figura 9: a) A fase vascular precoce mostrou diversos vasos tumorais penetrando o tumor.
Esses vasos localizados antes da veia porta adjacente foram realados. b) Os vasos tumorais
propagando-se para o tumor. c) Tumor realado homogeneamente.
RESULTADOS



YAMAMOTO et al, 2010.
Figura 10: US modo B: tumor heterogneo bem definido hipoecoico e isoecoico visualizado
no lobo posterior direito do fgado
RESULTADOS



YAMAMOTO et al, 2010.
Figura 11: a) Fase vascular precoce mostrou mltiplos vasos finos propagando-se para
dentro do tumor. b) A veia heptica foi claramente visualizada fluindo do tumor como
uma veia de drenagem precoce (cabea de seta). c) Tumor realado heterogeneamente
RESULTADOS



YAMAMOTO et al, 2010.
Figura 12: Na fase ps-vascular (30 min aps injeo), o tumor ficou hipoecoico
comparado com o parnquima heptico circundante
RESULTADOS



Wang e cols. (2010)

Dez casos;

US modo B + US com contraste


RESULTADOS



Wang e cols. (2010)
Figura 13: AML heptico em paciente
com 42 anos.
(A)US padro mostra uma leso
ecognica mista (setas) de 3,4 cm
de dimetro no segmento 7 do
fgado. Pores hiper e
hipoecognicas so vistas na
leso.
(B) Na fase arterial do US com
contraste, a leso (seta) mostra
realce homogneo 13 aps a
aplicao do contraste.
(C) A leso (seta) mostra isorrealce na
fase portal (C) (100 aps o uso do
contraste e
(D) fase tardia (130 aps a injeo do
contraste).
RESULTADOS



Wang e cols. (2010)
Figura 14: AML heptico em
paciente com 35 a nos.
(A) US padro mostra uma leso
ecognica mista (seta) 5,3 cm de
dimetro no segmento 7 do
fgado. Uma poro anecoica
visualizada na leso.
(B) Na fase arterial do US com
contraste, a leso (seta) mostra
um realce heterogneo 11 aps
a injeo do contraste.
(C)A leso (seta) mostra
isorrealce na fase porta (C) (44
aps a aplicao do contraste) e
(D) na fase tardia (D) (136 aps)
RESULTADOS



Wang e cols. (2010)
Figura 15: AML heptico em
paciente com 25 anos.
A) US padro mostra uma leso
ecognica mista (seta) 8,8 cm
de dimetro nos segmentos 3 e
4 do fgado.
B) Na fase arterial do US com
contraste, a leso (seta) mostra
um realce heterogneo 8 aps
a injeo do contraste.
C) A leso (seta) mostra isorrealce
na fase tardia (C) (180 aps a
injeo do contraste).
(D) Anlise patolgica confirmou o
diagnstico de AML heptico,
colorao hematoxilina-eosina,
x 100 .
RESULTADOS



Wang e cols. (2010)
Figura 16: AML heptico em paciente
com 50 anos.
(A) US padro mostra uma leso
hiperecoica homognea (seta) 2,9
cm de dimetro no segmento 5
do fgado.
(B) Na fase arterial do US com
contraste, a leso (seta) mostra
um realce homogneo 11 aps a
injeo do contraste.
(C) A leso (seta) mostra isorrealce
na fase porta (C) (31 aps a
aplicao do contraste) e
(D) hiporrealce na fase tardia (D)
(180 aps)
RESULTADOS



Li e cols. (2010)

US com contraste por microbolhas;
Imagem:
Padro heterogneo de hiper-realce na fase arterial;
Hiper-realce prolongado durante fase portal e tardia;
Margens lisas e bem definidas.
Necessita de maiores estudos prospectivos para validao.

RESULTADOS



Li e cols. (2010)
Figura 17:
a) Visualiza-se ao US uma leso
hiperecoica bem definida de 2,9 x 2,6
cm
2
com algumas reas hipoecoicas
no lobo heptico direito (RL) de uma
paciente de 42 anos.
b) Ultrassom com contraste por
microbolhas mostra uma leso
heterognea com hiper-realce na fase
arterial (imagem na tela dividida).
c) A leso permanece heterognea com
hiper-realce na fase tardia refletindo
a demora no desaparecimento das
microbolhas.
d) Foto-micrografia da leso mostrando
que as camadas de clulas
musculares lisas so
caracteristicamente positivas para
HMB-45 (x 200)
RESULTADOS



Dificuldades:

Composio tecidual tumoral caractersticas US variveis.

Resseco tumoral quando:

O paciente apresenta sintomas;

Crescimento tumoral agressivo;

Crescimento invasivo para os vasos imagem e bipsia por
agulha fina;

Padro epitelioide tumoral atpico, atividade proliferativa
elevada e imunorreatividade p-53;

Diagnstico definitivo no alcanado por estudos de
imagem.
CONSIDERAES FINAIS



Os angiomiolipomas hepticos so tumores de difcil diagnstico
porque o padro de imagens vai variar dependendo do tipo de clula
que compem o tumor.
A ultrassonografia com contraste tem se mostrado promissora, pois
revela o padro heterogneo do tumor com margens lisas e bem
definidas.
Quando a ultrassonografia em combinao com outros exames de
imagem inconclusiva, recomenda-se o estudo histopatolgico e a
pesquisa da protena HMB-45