Curso Avanzado de Aseguramiento de

Resultados en el Laboratorio Clnico

Edgar J. Acosta Garca
Metas analticas definidas por la variabilidad
biolgica y al avance tecnolgico
Edgar J. Acosta Garca
Nov-Dic-2012
Lmites Analticos de Desempeo
ISO 3534-2 utiliza la expresin
lmites de tolerancia, definiendo
sta como la variacin
especificada de valores que estn
dentro de los lmites superiores e
inferiores permisibles.
International Organization for Standardization. Statistics vocabulary and symbols. Part 2: Statistical
quality control. ISO 3534-2. Geneva; 1993.
Definiciones Anlogas:
La gua EP21-A de la CLSI9 utiliza la
expresin lmites de error total,
indicando en el numeral 4.3 que los
laboratorios deben establecer lmites
de error analtico.
Lmites Analticos de Desempeo
Clinical Laboratory Standards Institute CLSI EP21-A. Estimation of total analytical error for clinical
laboratory methods. Wayne; 2003. p. 89-140.
Definiciones Anlogas:
Las guas RiliBAK, publicadas en el
2008, utilizan la expresin errores
mximos permisibles como los lmites
establecidos para la desviacin
permitida con respecto a un valor
diana o valor objetivo.
Lmites Analticos de Desempeo
Deutsches rzteblatt; Jg 105; Heft 7; 15. February (2008); Seite 341 355. RiliBAK.
Definiciones Anlogas:
Lmites Analticos de Desempeo
Definiciones Anlogas:
Lmites Analticos de Desempeo
Metas Analticas
Estimados en funcin de:

Variabilidad Biolgica
RiliBak (Normas de calidad alemanas)
CLIA (Clinical Laboratory
Improvement Amendments) es la
reglamentacin federal de Estados
Unidos que establece normas y
estndares para el laboratorio clnico y
de investigacin, las cuales garantizan
la exactitud, precisin y fiabilidad en
los anlisis realizados en los
laboratorios.
El estado del arte por percentiles



Lmites Analticos de Desempeo
NORMA ISO/IEC15189: 2003.
Sistema de Gestin de Calidad para el
Laboratorio Clnico
5.6 Aseguramiento de la calidad

5.6.1 El laboratorio debe disear sistemas de
control de calidad internos que verifiquen que la
calidad deseada de los resultados sea alcanzada
NORMA ISO/IEC 15189:2003. Sistema de Gestin de Calidad para el Laboratorio Mdico.
Nuestro laboratorio cuenta con un sistemas de control de calidad
interno que permita verificar que la calidad deseada de los
resultados es alcanzada?
Ante la pregunta:
Probable respuesta:
Si, yo verifico que los resultados obtenidos del control empleado
se encuentren dentro del rango especificado
NO ES SUFICIENTE!!!
Control Comercial
(79-110 mg/dL)
n=3
Media=87,3 mg/dL
DE=5,5 mg/dL
CV=6,3%
NORMA ISO/IEC15189: 2003.
Sistema de Gestin de Calidad para el
Laboratorio Clnico
Variabilidad Total
Laboratorio Clnico/Investigacin
Variabilidad
Total
Todos los factores
biolgicos que operan desde
antes de la toma de muestra
(Variabilidad Biolgica)
Factores analticos que
intervienen durante el
estudio de laboratorio
(Variabilidad Analtica)
Whitehead TP. Quality control in clinical chemistry. NY: John Willey and Sons, 1977: 135
Suma
Variabilidad
Biolgica
Variabilidad
Analtica
+
Variabilidad en el Resultado
VT
2
=VB
2
+VA
2
Variabilidad Total
Laboratorio Clnico/Investigacin
Factores que influyen en la variabilidad de los resultados que genera el
laboratorio clnico
Variabilidad Biolgica : Edad, sexo, salud, embarazo, dieta,
ejercicios, frmacos, tabaco, alcohol.
Variabilidad Analtica:
Pre-examen: Postura, puncin arterial, puncin venosa,
torniquete, anticoagulante, transporte, temperatura,
hemlisis, otros.
Examen: Calibradores, reactivos, controles, analizadores,
interferencias
Post-examen: Clculos, Unidades de medicin, lmite de
referencia, interpretacin
Variabilidad Total
Laboratorio Clnico/Investigacin
Determinacin de la
Variabilidad Biolgica
Estimacin de la VB individual y grupal en el laboratorio clnico
Individuos en el Estudio Variabilidad Grupal
Sodio A B C D E Media DE CV
Lunes 146 138 142 139 132 141,0 3,2 2,2
Martes 141 137 144 140 134 139,6 3,6 2,6
Mircoles 149 139 143 141 135 142,2 4,3 3,0
Jueves 146 140 140 142 138 139,0 3,3 2,4
Viernes 143 138 139 138 138 138,4 5,0 3,6
Sabado 145 141 145 137 140 141,8 3,1 2,2
Media 145,0 138,8 142,2 139,5 136,2 140,3 3,4 2,4
DE 2,8 1,5 2,3 1,9 3,0 1,6
CV 1,9 1,1 1,6 1,3 2,2 1,1
Media Biolgica grupal=Biolgica individual 140,3 mEq/L
DEBG Desv estndar biolgica grupal 3,4
DEBI Desv estndar biolgica individual 1,6
VBI/VBG Proporcin VB individual/ VB grupal 0,5
PromVBG 2,4
PromVBI 1,1
VBI/VBG 0,5
Lmite de Referencia Individual 140,31,6 (137,1-143,5 mEq/L)
Lmite de Referencia Grupal 140,33,4(133,5-147,1 mEq/L)
Sobre la Base de los Lmites de Referencia (Inserto)
Analito Unidad
Variabilidad Biolgica
Mn Media Mx Rango DSB
Glucosa mg/dL 70 90 110 40 10
Creatinina mg/dL 0,6 1,0 1,4 0,8 0,2
Calcio mg/dL 8,6 9,4 10,2 1,6 0,4
ALT U/L 4,0 20,0 36,0 32,0 8,0
Segunda opcin:
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad
biolgica y la evolucin tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Variabilidad Biolgica
Metas Analticas
Criterios de aceptabilidad de control en el
procesamiento de las muestras.
Criterio de Tonks (1958)
Criterio Cotlove (Conferencia del Colegio de
Patlogos Americano en Aspen, Colorado 1977).
Criterio SIX SIGMA (Media 6DE)
Solo alcanzable con elevada tecnologa
que incluya robtica e informtica y, por
supuesto buenas prcticas de laboratorio
(Westgard)
(3,4 defectos por milln de determinaciones)
Coeficiente de Variacin Relativo (CVR)
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad biolgica y la evolucin
tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Metas Analticas
Criterio de Tonks (1958):

Para que un procedimiento
metodolgico se encuentre controlado,
la VA debe ser menor a 25% del
Rango de Referencia.
Media
o ValorMnim o ValorMxim
Tonks
% 25 ) (
=
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad biolgica y la
evolucin tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Metas Analticas
Criterio de Aspen (1977):

Para que un procedimiento
metodolgico se encuentre controlado,
la VA debe ser menor a la mitad del
criterio de Tonks.
2
Tonks
Aspen =
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad biolgica y
la evolucin tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Metas Analticas
Criterio SIX SIGMA:

Para que un procedimiento
metodolgico se encuentre
controlado, la VA debe ser menor a
la sexta parte del criterio de Tonks.
6
Tonks
SIXSIGMA=
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad biolgica y
la evolucin tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Metas Analticas
Criterio Coeficiente de Variacin
Relativo:

Para que un procedimiento
metodolgico se encuentre
controlado, el Coeficiente de
Variacin Relativo (CVR) debe ser
menor a la unidad (CVR<1,0)

CVR=CVA/CVB
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad biolgica y la
evolucin tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Metas Analticas
Metas Analticas en Base a la
Variabilidad Biolgica
Criterio % de la VB
Tonks 25,0
Aspen 12,5
SIX SIGMA 4,2
CVR CVR<1,0
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad biolgica y la
evolucin tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Media
o ValorMnim o ValorMxim
Tonks a
% 25 ) (
) (

=
Metas Analticas
2
) (
Tonks
Aspen b =
6
) (
Tonks
SIXSIGMA c =
) , , ( c b a CVB
CVA
CVR =
Terrs-Speziale AM. Six sigma: determinacin de metas analticas con base en la variabilidad biolgica
y la evolucin tecnolgica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1): 28-39
Metas Analticas
Creatinina (mg/dL) VR: 0,6 a 1,4
Mximo 1,4
Mnimo 0,6
Media 1,0
Tonks
Aspen 10%
SIX SIGMA 4,76%
Ejemplo en la determinacin del criterio de Tonks

Suponga que los valores de referencia para creatinina que vienen en el inserto
del kit comercial empleado son de 0,6 a 1,4 mg/dL
( )
% 20 100
0 , 1
25 , 0 6 , 0 4 , 1
=
(

= x
x
VB
Metas Analticas
Cual criterio emplear para el clculo del CVR?
Variabilidad Analtica
Bonini y col (2002), Kalra (2004), Valenstein y
Sirota (2004) y Plebani (2006) plantean que los
errores ms frecuentes ocurridos en los laboratorios
clnicos corresponden a los ocurridos en la fase
pre-analtica (46 a 68 % del total de los errores)
y en la fase post-analtica (18,5 a 47 %) del total
de los errores. Adems, sostienen que los errores
que se presentan en la fase analtica han sido
significativamente reducidos con el tiempo, pero
existen evidencias que, particularmente en las
pruebas enzimticas y de inmunoensayo, las
interferencias pueden tener un serio impacto en el
paciente.
Bonini, P., Plebani, M., Ceriotti, F. y Rubboli, F. (2002). Errors in laboratory medicine. Clin Chem, 48(5), 691698
Kalra, J. (2004). Medical errors: impact on clinical laboratories and others critical areas. Clin Lab Med, 37(12), 1052-1062.
Valenstein, P.N. y Sirota, R.L. (2004). Identification errors in pathology and laboratory medicine. Clin Lab Med, 24(4), 979-
996
Plebani, M. (2006). Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine?. Clin Chem Lab Med, 44(6), 750-759
Variabilidad Analtica
(

|
.
|

\
|
+
(
(

|
|
|
.
|

\
|

= + =

100 .
3
100 .
VV
DE
VV
VV X
EA ES ETM
(

|
.
|

\
|
+
(
(

|
|
|
.
|

\
|

= + =

100 .
3
100 .
VV
DE
VV
VV X
EA ES ETM
0
(

|
.
|

\
|
= = 100 .
3
VV
DE
EA ETM
0
Un proceso se encuentra controlado solo si es afectado por
factores aleatorios (errores aleatorios)
Mazziotta, D. y Correa, J. (2005). Control de calidad. En: C.E. Fernndez y D. Mazziotta (Eds.), Gestin de la calidad en
el laboratorio clnico (pp. 371-408). Barcelona: Mdica Panamericana.
Montgomery, D. 2007. Control estadstico de la calidad. Editorial Limusa. Mxico-DF. P. 206-265
Variabilidad Analtica
Proceso 1 Proceso 2
Proceso 3
Entrada
Muestra
Resultado
La variacin existe en todos los procesos
Carga de Pipeta
Descarga de Pipeta
Mezcla, etc
Temperatura
Tiempo de reaccin
Medicin
Equipos
Clculos y
anotacin de
resultados
Origen Variabilidad Analtica (Origen)
Entender y reducir la variacin son la clave del xito
Fase
Analtica
Evaluacin de Variabilidad Analtica
Estadstica Bsica: Medida de tendencia central (Media,
Moda, Mediana) y de dispersin (Desviacin estndar, error
estndar, coeficiente de variacin, otros).
Materiales de control (Sueros controles) con determinadas
caractersticas:
Matriz de origen humano
Baja Turbidez
Estabilidad
Capacidad de ser separado en alcuotas con variacin
menor a 5%
Sin riesgo biolgico
Concentraciones de los analitos dentro y fuera de rangos
normales

Se requieren:
B 1 2 C 4 5 C 7 8 C 30 P
C1 C1 C1
n
xi
x
n
i

=
1
) (
2
s s =
1
) (
1
2
2

=

=

n
x x
s
n
i
i
100 ) (
|
|
.
|

\
|
=

x
s
VA CV
Evaluacin de Variabilidad Analtica
Control de Calidad Analtico
(Objetivo)
Control de Calidad Analtico
Objetivo
Lograr que la Variabilidad Analtica (VA) sea
menor a la Variabilidad Biolgica (VB).
VA<VB
RESULTADOS TCNICAMENTE VLIDOS
Y
MEDICAMENTE RELEVANTES
Variable Estadsticos Criterios
VA
Analito Unidades Mn Media Mx Tonks Aspen Six Sigma
Glucosa mg/dL 70 90 110 11,1% 5,6% 1,9% 4,3%
cido rico
mg/dL 2,4 4,7 7,0 24,5% 12,2% 4,1% 6,3%
Calcio mg/dL 8,6 9,4 10,2 4,4% 2,1% 0,7% 2,0%
ALT U/L 4,0 38,0 72,0 44,7% 22,4% 7,5% 15,0%
IgE UI/mL 1,0 50,0 10,0 49,0% 24,5% 8,2% 16,0%
Insulina U/mL 2,6 13,8 24,9 40,5% 20,3% 6,8% 12,5%
Metas Analticas
Cual criterio emplear para el clculo del CVR?????
Muchas Gracias por su Atencin, y
recuerde que:
Edgar J. Acosta Garca