Dr.

Cifuentes
Servicio urgencias HOSLA
Recordando SIRS, SEPSIS, SHOCK
Therapeutic challenges of urosepsis. Eur J Clin Invest 2008; 38 (S2): 4549
Generalidades
El shock sptico es la manifestacin ms grave de una
infeccin.

Esta se produce como consecuencia de una respuesta
inflamatoria sistmica severa que lleva a un colapso
cardiovascular y/o microcirculatorio, y a hipoperfusin
tisular.

Generalidades
La sepsis es responsable anualmente del 20%
de todas las muertes hospitalarias (210.000),
lo que equivale a la cantidad de muertes
anuales por infarto agudo de
miocardio
American Family Physician 88(1). July 1, 2013
Generalidades
Severe sepsis and septic shock are major healthcare
problems, Affecting millions Of people Around the
World Each year, Killing one in four (and often more),
and increasing In incidence .

Similar To polytrauma, acute myocardial
infarction, Or stroke

Ser
Poco popular?
Mortalidad sepsis
http://www.survivingseps
is.org/Pages/default.aspx
Shock sptico
hipoperfusin tisular por sepsis


definida como hipotensin persistente despus del bolo
inicial de fluidos o lctico elevado.
Gasto cardiaco
GC: volumen eyectivo x frecuencia cardiaca
Sirve en shock sptico?
Fisiopatologa
Clula endotelial
Control de la coagulacin
Regulacin del tono vascular
Control permeabilidad vascular
Regulacin de la adhesin de leucocitos
Entonces recapitulando
hipoperfusin
Hipoxia
tisular
Shock
sptico
Epidemiologia
Alrededor del 10% de las asistencias que se efectan en los
servicios de urgencias hospitalarios estn relacionadas con
procesos infecciosos.

SUH es el lugar en el que se realiza el diagnstico y donde
se inicia el tratamiento antibitico .

La sepsis es la segunda causa de muerte entre los pacientes
ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Grupo para el Estudio de la Infeccin en Urgencias. Estudio
epidemiolgico de las infecciones en el rea de Urgencias.
Emergencias. 2000;12:80-9.
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Comorbilidades
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Principales etiologas shock sptico
Shock
sptico
Neumona
grave
Foco
urinario
Foco
abdominal
Diagnosis and management for urosepsis. International Journal of Urology (2013)
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Mortalidad sepsis
.Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et-al. Duration of hypotension before
initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.
Crit Care Med. 2006;34:1589-96.
retraso en el
tratamiento de la sepsis
aumenta su mortalidad
de forma exponencial
Retraso uso de antibitico y
mortalidad
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Microbiologa
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Clnica
La manifestacin ms comn de la sepsis es la fiebre.
los extremos de edad, debilitados, con enfermedades
crnicas, alcoholicos y pacientes con uremia es comn la
ausencia de fiebre y la hipotermia inducida por la sepsis.

En las personas mayores, la confusin y la agitacin pueden
ser las nicas presentaciones de esta enfermedad.

Los signos clnicos de hipoperfusin son la piel fra o
pegajosa, la alteracin del estado mental, la oliguria o la
anuria y la acidosis lctica
American Family Physician 88(1). July 1, 2013
Diagnostico operacional
PAS menor de 90mmhg
PAM menor de 70mmhg
Lactato sobre 4mmol/l

Hipotensin persistente a volumen
Sepsis severa
Pilares del tratamiento
Abordaje
shock
sptico
Reanimacin
inicial
Administracin
antibiticos
Control foco
infeccioso
Critical Care Medicine.
February 2013 Volume 41 Number 2
Abordaje inicial
En las primeras 3 horas se debe:
medir lctico,
tomar cultivos antes del inicio de los antibiticos,
iniciar antibiticos de amplio espectro
administrar 30 ml/kg de cristaloides (si hay hipotensin o
lctico elevado)

En las primeras 6 horas se debe:
iniciar vasopresores (si hay hipotensin a pesar de los
cristaloides),
medir presin venosa central y saturacin venosa central (si
hay hipotensin o lctico elevado persistentes) y medir lctico
nuevamente si ste estaba elevado.

Critical Care Medicine.
February 2013 Volume 41 Number 2
Cultivos
Los cultivos se deben realizar antes del inicio de los
antibiticos, siempre que no retrasen (> 45 minutos) el
inicio de los antibiticos.

Se deben tomar por lo menos 2 series de hemocultivos
(aerbicos y anaerbicos), como mnimo 1 percutneo
y 1 de cada acceso vascular que lleve ms de 48 horas
instalado.
Se deben tomar otros cultivos (orina, lquido
cefalorraqudeo, etc.) segn el caso.
Critical Care Medicine.
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Cuando los ATB?
Una hora desde que se reconoce el shock sptico

Metas hemodinmicas
Se debe iniciar lo antes posible (antes del ingreso a la
UCI). Los objetivos en las primeras 6 horas son.

Presin venosa central de 8-12 mmHg
Presin arterial media >= 65 mmHg
Diuresis >= 0,5 ml/kg/hr
Saturacin venosa central >= 70% o mixta >= 65%

Critical Care Medicine.
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Drogas vasoactivas

La presin arterial media debe mantenerse por encima
de los 65 mm de Hg. Los agentes vasopresores de
primera lnea recomendados para el tratamiento del
shock sptico son la norepinefrina
American Family Physician 88(1). July 1, 2013
Critical Care Medicine.
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Pronostico
La tasa de mortalidad al ao despus del alta
hospitalaria de una sepsis grave oscila entre el 7% y el
43%.

Los sobrevivientes de la sepsis tambin tienen mayor
incidencia de trastornos por estrs postraumtico,
disfuncin cognitiva, discapacidad fsica y disfuncin
pulmonar persistente.
American Family Physician 88(1). July 1, 2013
Critical Care Medicine.
February 2013 Volume 41 Number 2
Critical Care Medicine.
February 2013 Volume 41 Number 2
hydroxyethyl starch ???
Crystalloid versus hydroxyethyl starch: In the Scandinavian
Starch for Severe Sepsis and Septic Shock (6S) trial, 804
patients with severe sepsis were randomly assigned to
receive either 6 percent hydroxyethyl starch or Ringers
acetate at a volume of up to 33 mL/kg of ideal body weight
per day .
When assessed 90 days after randomization, mortality
was increased in the hydroxyethyl starch group (51
versus 43 percent) and more patients in the
hydroxyethyl starch group had required renal
replacement therapy at some time during their illness
(22 versus 16 percent)

hydroxyethyl starch ???
CONCLUSIONS
Patients with severe sepsis
assigned to fluid
resuscitation with HES
130/0.42 had an increased
risk of death at day 90 and
were more likely to require
renal-replacement therapy,
as compared with those
receiving Ringer's acetate.

Albumina ??
Crystalloid versus albumin: In the saline versus
albumin fluid evaluation (SAFE) trial, 6997 critically
ill patients were randomly assigned to receive 4
percent albumin solution or normal saline for up to 28
days . There were no differences between groups for
any endpoint, including the primary endpoint,
mortality. Among the patients with severe sepsis (18
percent of the total group), there were also no
differences in outcome.