Ginecologa I

Dolly Stefanny Acosta Peralta

V ao UNICAH

FISIOLOGA DEL EMBARAZO
Anatmicas

Fisiolgicas

Bioqumicas

Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo
normal pueden mal interpretarse como
patolgicas, enmascarar o empeorar una
enfermedad previa.

Inician poco despus de la fecundacin y la
mayora ocurren en respuesta a estmulos
fisiolgicos del feto

Despus del parto y la lactancia la
mujer regresa casi por completo
a su estado pregestacional

La comprensin de esas adaptaciones al
embarazo es el principal objetivo de la
obstetricia.
Durante el embarazo casi todos los rganos,
aparatos y sistemas sufren cambios
anatmicos y funcionales.
APARATO REPRODUCTOR
TERO
Sin embarazo:
Estructura slida
70g peso
Cavidad de <10ml de volumen
En embarazo:
Se transforma en un rgano de pared muscular delgada
con capacidad para alojar el feto, la placenta y el liquido
amnitico.
A trmino:
1,100g peso
5L de volumen

Distencin e Hipertrofia de las clulas musculares

Incremento de tejido elstico

Acumulo de tejido fibroso

Estos agregan fuerza a la pared uterina

En el embarazo a trmino tiene un grosor de aprox. 1.5cm o
menos

Estmulo de los estrgenos y
progesterona: hipertrofia uterina

Hasta la semana 12 por distencin
mecnica de los productos de la
concepcin

Crecimiento uterino ms notorio en
el fondo

Posicin de la placenta la porcin
que la rodea

Disposicin de las clulas musculares
Capa externa
Capucha, forma un arco sobre el fondo y se extiende hacia
los ligamentos

Capa media:
red densa de fribras musculares, perforada por vasos
sanguneos
Principal porcin
Cada clula tiene una doble curvatura, forma similar a aun
8
Capa interna:
fibras similares a un esfnter alrededor de los
orificios de las trompas de falopio y en el orificio
interno del cuello uterino

Tamao, forma y posicin
Semana 12 casi esfrico y a su trmino no puede
conservarse dentro de la pelvis

Aumenta rpidamente en longitud ovoide

Contacto con la pared abdominal anterior

Desplaza intestinos a los lados y arriba

Casi hasta alcanzar el hgado

Dextrorrotacin

Tensin sobre ligamentos anchos y redondos
Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872)
Espordicas, impredecibles, no rtmicas, de
intensidad entre 5 y 25mm Hg

Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de
gestacin

En las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min

Causan el falso trabajo de parto
Riego sanguneo tero placentario


Riego adecuado del
espacio intervelloso

Sustancias
indispensables para
crecimiento y
metabolismo

Retiro de desechos
metablicos

RUP
progresivamente

alcanza cifras de 450 a
650ml/min a trmino
Control del riego sanguneo
Uteroplacentario
Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de
elastina y de nervios adrenrgicos)

Riego maternoplacentario Vasodilatacin

Riego fetoplacentario crecimiento continuo de vasos
placentarios

Duplicacin del dim de arteria uterina a las 20 sem

Estrgenos y progesterona resistencia vascular
> sensibilidad a la adrenalina y noradrenalina

Insensibilidad a los efectos presores de la
angiotensina II

NO resistencia vascular

Sntesis anormal de NO se ha relacionado con la
aparicin de preeclampsia
CERVIX
Edema, reblandecimiento y de
vascularidad (cianosis)
(Signo de Hegar)

Hipertrofia e hierplasia del
tejido glandular Produccin
de moco viscoso obstruye el
conducto poco despus de la
concepcin

Eversin glndulas y epitelio
endocervicales cilndricas

Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapn y
se origina una prdida sangunea escasa
transvaginal

La consistencia del moco cambia por efecto de la
progesterona


Clulas basales cerca de la unin escamocilndrica
cambios histolgicos inducidos por los
estrognos
Erosiones cervicales
Eversin glndulas y epitelio endocervicales.
La erosin durante el embarazo es raramente
inflamatoria.


OVARIOS
La ovulacion cesa durante el embarazo y la maduracion de nuevos
foliculos se interrumpe.
Cuerpo lteo funcin mxima en las 1ras 5-7 semanas
Progesterona




Relaxina Principal accin biologica es el remodelamiento del
aparato reproductor, laxitud de art. perifricas
cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazn



Luteoma del embarazo

Tumor ovrico slido
Exageracin del cuerpo lteo
Virilizacin de madre (35%) y del producto de sexo
femenino (80%)
US masa slida uni o bilateral con caractersticas qusticas
Quistes tecalutenicos

Lesiones ovricas benignas
Hiperreacin lutenica Estimulacin de un folculo
Vinculada con placenta grande, embarazo multiple, IRC, hipotiroidismo
Por lo general Asintomtica
Virilizacin de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia
hCG, androstendiona y testosterona
US crecimiento bilateral de ovarios, con mltiples quistes
Es autolimitado y en un momento dado presenta resolucion despues del
parto.

Trompas de falopio

Musculatura poca hipertrofia
Epitelio ms aplanado

Vagina y perin
vascularizacin e hiperemia en piel y msculos de
perin y la vulva
Signo de Chadwick: vagina hipermica (aspecto prpura
rojizo)

glucgeno Lactobacillus acidophilus ac. Lctico pH
cido (3.5)

Engrosor de la mucosa vaginal, relajacin de tejido
conectivo e hipertrofia del msculo liso

PIEL
PIEL
Pared abdominal
Estras gestacionales o marcas
de distensin
Desgarros del colgeno
drmico, en el 50%
ltimos meses franjas rojas
ligeramente deprimidas (a
veces en mamas y muslos)
Multparas: lneas plateadas
Diastasis de rectos
Pigmentacin
Hasta en el 90% de caucsicas
Por depsito excesivo de
melanina en epidermis
Sitios: arolas, pezones, lnea
alba (lnea negra), axilas, perin
Melasma o cloasma (mscara
gestacional en el 70%)
Desaparecen o en el posparto
Anticonceptivos orales
Cambios vasculares
Angiomas en araa: en el 66% de
blancas y 10% de negras. Cara,
cuello,cara anterior de trax y
brazos, a partir de lesin central.

Eritema palmar: 66% de blancas
y 33% de negras.

Hiperestrogenismo dilatacin
y proliferacin de arteriolas en
piel


MAMAS



Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitacin vasc)
Aumentan de volumen
Tras los 1ros meses: calostro secrecin amarillenta espesa
Venas delicadas debajo de la piel
Estrgenos desarrollan sistema ductal
Progesterona desarrollo alveololobulillar
Pezones y areolas tamao, pigmentacin y ms erctiles
Hipertrofia glndulas de Montgomery
Aparicin estras
Gigantomastia
MAMAS
CAMBIOS METABLICOS
Aumento de peso
Debido a: tero y su contenido, mamas, vol sanguneo y lquido
extravascular

Reservas maternas: agua celular, depsito de grasas y nuevas
protenas

Promedio: de 12.5 kg

1er trimestre promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de
340-454g/sem


1era mitad del embarazo (20sem) de peso es aproximadamente de 4kg
(madre)

Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte
del aumento de peso total
METABOLISMO DEL AGUA
Retencin de agua

de la osmolaridad plasmtica de casi 10mOm/kg, por reajuste
de umbrales osmticos para la sed y secrecin de vasopresina

Desde fases tempranas del embarazo

A trmino, el contenido de agua del feto, placenta y lquido
amnitico, alcanza casi 3.5 L

Otros 3.0 L por incremento en volumen sangneo materno, el
tero y mamas

Embarazo normal promedio: 6.5 L
Formacin de fveas en tobillos y piernas con > frecuencia al
trmino del da
Puede alcanzar hasta 1 L por de la presin venosa por
debajo del tero por oclusin parcial de la vena cava
de presin coloidosmtica favorece presencia de edema a
trmino

METABOLISMO DE LAS PROTENAS
Productos de la concepcin ricos en protenas

Feto y placenta pesan 4 kg (500g de protenas) casi la mitad del
gestacional total

Los restantes 500g:
se agregan al tero y mamas como protenas contrctiles
Sangre materna como protenas plasmticas y Hb


METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno, hiperglicemia posprandial
hiperinsulinemia

Efecto diabetognico

Resistencia perifrica a la insulina:

Ante la ingestin de glucosa existe hiperglucemia e
hiperinsulinemia prolongadas, con > supresin del glucagon

Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

Progesterona y estrgenos pueden actuar como mediadores

Lactgeno placentario > liplisis y liberacin de ac
grasos libres > resistencia tisular a la insulina

AYUNO: [] plasmtica ac grasos libres, triglicridos y colesterol es
mayor


METABOLISMO DE LAS GRASAS
Concentracin de lpidos, lipoproteinas y apolipoprotenas en
plasma aumenta durante el embarazo.
Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de
la gestacin
Depsitos centrales
Con la evolucin grasa materna decrece
Semana 16 LDL alcanzan su mximo
HDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente
se mantiene se cree que el aumento inicial es producido por
estrogenos.
Promedio durante el tercer trimestre :
Colesterol 245 10mg/dL

LDL 148 5mg/dL

HDL 59 3mg/dL

Postparto decrecen

La lactancia acelera la tasa de decremento
Leptina
Hormona peptdica secretada por el tejido a diposo, participa
en la regulacin de la grasa corporal y el gasto de energa
Cifras progresivamente, mximo en el 2do trimestre
3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo
Relacionado con el peso placentario
METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio

su filtracin glomerular aumenta, pero su excrecin no cambia
por mayor resorcin tubular

Su concentracin srica por expansin del volumen
plasmtico

Calcio srico disminuye, en el tercer trimestre se depositan casi
200mg de Ca en el esqueleto fetal a diario.
El Cu aumenta por [] estrgenos
Magnesio decrece (Deplecin del magnesio extracelular)
Fosfato se mantiene dentro de los lmites normales
El requerimiento de hierro eta muy aumentado.



CAMBIOS HEMATOLGICOS
Volumen Sanguneo:

de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta)
De 1,200 a 1,500 ml
Promedio: 450 ml por incremento del plasma y los eritrocitos
(2da mitad)
Para la semana 12 un 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Funciones:
cubrir demandas de tero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en
posicin supina y erecta
Proteger a la madre de la prdida sanguneas en el parto

Hemoglobina y hematocrito
A pesar de la Mayor eritropeyesis, Decrece la concentracin de
Hto y Hb resultado = la Viscosidad total de la sangre disminuye

[] Hb a trmino promedio 12.5ml/dL

Hb < 11.0ml/dL anormal

Ms comn por deficiencia de hierro que por hipervolemia
HIERRO

Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg

Requerimientos de hasta 1000mg

En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/da

El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml
durante la gestacin cuando se dispone de hierro

Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos
contine 1.1 mg de hierro


El incremento deseado del volumen
eritroctico y la masa de Hb maternos, no se
presentar a menos que se administre hierro
exgeno en cantidades adecuadas

En ausencia de complemento de hierro la [] de
Hb y HTO conforme el vol sanguneo
aumenta.

La produccin de Hb en el feto no se ve
alterada por que la placenta contiene hierro
de la madre an en anemia grave por
deficiencia de hierro

El hierro absorbido de la dieta, ms el extrado
de las reservas suele ser insuficiente para
cubrir las demandas maternas
Prdida sangunea

En el parto vaginal normal
Se pierde la mitad de los eritrocitos aadidos

Depende de la hemorragia en :

El sitio de implantacin de la placenta
Episiotoma
Laceraciones
Loquios

Cantidad promedio:

500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y despus del parto de
un solo producto
Cesrea o P. gemelar promedio casi 1000mL
Anemia en el Embarazo

Por menor aporte de vitamnicos
Acido flico: 800 mcg
Hierro 60-80 mg

Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe
considerarse anormal, y por lo general,
se debe a ferropenia

Hipoxia fetal

Sufrimiento fetal crnico
Eritrocitos:
Retculocitos: 2-4%
Glbulos Rojos Aumentan 450 ml.
Disminucin del bicarbonato plasmtico
Aumento 2,3 DFG
Incremento de fragilidad
osmtica de eritrocito
Funciones inmunitarias y leucociticas
Se ha supuesto que el embarazo se relaciona con la supresin de una
diversidad de funciones inmunitarias a fin de aceptar el injerto fetal
Extrao
Parece haber un mecanismo de supresin de linfocitos.
La relaxina modifica la activacin de los neutrofilos.
Mejora de mujeres con enfermedad autoinmune.

No todos lo parametros estan disminuidos, en el moco cevical las
concentraciones de IgA e IgG son mucho mayores en el embarazo.
Leucocitos:
5-12 mil/l (PMN)
Trabajo de parto/puerperio: 25 o >
Promedio: 14-16 mil/l
de FA leucocitaria
de Protena C reactiva hasta 1000
VES aumentado
Fact. Complemento C3 y C4 en el
2do y 3er trimestre
Coagulacin
Aumento de Factores:
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminucin de Factores:
XI, XIII
Aumento de Plasmingeno
casi 50% fribringeno
Promedio:450 mg/ml
Lmite 300-600 mg/ml
Plaquetas (ancho y vol)
Promedio: 213 mil/l
Trobocitopenia: <116 mil/l
Tromboxano A2 progresivamente

Protenas reguladoras
Protena C activada hasta 1.9U/ml

Protena S hasta 0.16U/ml

[] de antitrombina se mantiene constante

de dmero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina
que indican la presencia de un estado de
hipercoagulabilidad
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Durante el embarazo y el puerperio, el corazn y la circulacin
presentan adaptaciones fisiolgicas notorias.
Los cambios mas importantes en la funcin cardiaca se
presentan en las primeras 8 semanas de gestacin.
El GC esta aumentado desde la quinta semana (Disminucion
de la RVP y aumento de la FC)

Corazn:
Cambio de posicin
Aumento del vol. Cardiaco 75 ml
Frecuencia Cardiaca:
Aumenta a 80-85 x
En periodo expulsivo a 125 x

Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido
Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos
Soplo sistlico precordial

Ruidos cardiacos
Actividad hiperdinmica
1er y 2do ruido son ms fuertes, pudiendo haber
desdoblamientos.
La gran mayoran (80%) tienen un soplo de
eyeccin sistlico
Los soplos diastlicos no son fisiolgicos durante el
embarazo, y deben evaluarse.
Miocardio
Incremento de contractilidad

Gasto cardiaco
1er Periodo: incremento de 15 a 30%
Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%


Volmen minuto

Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min
La FC aumenta en un 20% 10-15 lat/min con
aumento del volmen sistlico

Electrocardiograma:
Desviacin del eje elctrico a la izquierda
Riego Sanguneo Uterino
Aumenta 500 a 700 ml X
80% a placenta
20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguneo de Extremidades
Disminuido

Circulacin y P/A
La posicin de la embarazada altera su P/A
Riego sanguneo retardado excepto en decbito lateral; lo que
es importante clnicamente porque aumenta la presin
venosa de las extremidades plvicas lo que cusa edema en
zonas declives, venas varicosas y hemorroides. Tambin
predisponen a TVP.
Hipotensin Supina
Sistema Renina angiotensina aldosterona
Pptidos Natriureticos cardiacos
Prostaglandinas
Progesterona
Endotelina
Riego sanguneo cutneo
APARATO RESPIRATORIO
Cambios Anatmicos en la Cavidad torcica
Diafragma Elevado 4 cm
Excursin diafragmtica Aumentada
ngulo SubesternaL Aumentado de 69 a
103
Dimetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared
torcica
Disminuida
Cambios en volmenes y capacidades
producidos en la 2da Mitad del embarazo


Volmenes Modificacin
Volumen inspiratorio
de reserva (VIR)
Aumentado
Volumen Corriente
(VC)
Aumentado
Volumen espiratorio
de reserva (VER)
Disminuido
Volumen Residual
(VR)

Disminuido
Cambios en volmenes y capacidades
producidos en la 2da Mitad del embarazo


Capacidades Modificacin Cantidad
Capacidad
Inspiratoria de
reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml
Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml
Capacidad Vital
(VC + VIR + VER)
Aumentada 300 ml
Capacidad
Pulmonar Total
No Alterada


La ventilacin minuto y la captacin de O2 minuto
estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la
PO2 a 102-108 mmHg.
Conclusin: es un estado de hiperventilacin
relativa

Equilibrio cido-base y electrolitos:
La embarazada presenta una hiperventilacin en
comparacin con la no embarazada (alcalosis
respiratoria)
Aumenta afinidad de la Hb materna por el O
2
(efecto
Bohr)
Para compensar la alcalosis respiratoria, la
concentracin de Bicarbonato decrece de 26 a 22
mmol/L.
Como resultado, el pH sanguneo apenas aumenta.
SISTEMA URINARIO
RION

Aumento del volumen renal
Dilatacin de clices, pelvis renal y urteres
Filtrado Glomerular y Flujo Plasmtico Renal
aumentados 30 a 50%
Glucosuria, aminociduria, etc.

Cambios anatmicos
Aumento del tamao (1-1.5cm) y vol.renal (30%).
Dilatacin de sistemas colectores y uretral (efecto relajante
de progesterona)
Reflujo vesicoureteral infecciones del TU
Aumento de la presin intravesical e incontinencia
urinaria.

Hemodinmica renal
TFG (50%) y FPR
Leve descenso de los valores de creatinina y
urea.
Funcin tubular renal
Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y
materno.
Aumento del agua intravascular y extravascular
(responsable del 70% del aumento de peso total en
embarazo).
Excrecin de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de
lo normal (100mg/da) que lleva glucosuria
infecciones de VU.
Excrecin selectiva de aminocidos
APARATO DIGESTIVO
Gingivitis
Saliva: disminucin de mucina, pH cido,
aumento de la concentracin de fsforo
Ptialismo
Pirosis
Disminucin del peristaltismo
Colestasis intrahepatica
Aumento de colesterol srico y FA
Comunes durante el embarazo
Provocan sntomas similares a patologias digestivas.
Boca y esofago
Cambios mnimos

Encas blandas e hiperemicas
Epulis en encas (tej. De granulacion)

del EEI
P gstrica aumentada lo que provoca PIROSIS (30-
70%)

Estmago
Ligera disminucin de la secrecin cida.
Retardo en el vaciamiento gstrico
Presin gstrica aumentada
Aumento del apetito y saciedad temprana.
Nuseas y vmitos (dx presuntivo de embarazo)
(40-80% en 1er trimestre)
Hiperemesis gravdica

HIGADO
No aumento de tamao, sin embargo, el diametro de la
porta y su riego sanguineo aumentan de manera
sustancial.
Estrgenos determinan un aumento del nivel srico de
protenas producidas por hgado.
Fibringeno
Factores de coagulacin
Ceruloplasmina
Globulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta)
Colesterol y lpidos aumentados.
HIGADO
Sin cambios: Disminucin:
ALT, AST. Albmina
Bilirrubinas Relacin
albmina/globulinas
Protrombina
Conclusin:
Algunos signos y datos de laboratorio asociados a
enfermedad heptica pueden presentarse en
embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar
Vescula biliar
Hipoactividad
Vescula biliar
Colestasis
Prurito gravdico Clculos biliares
Accin de la
progesterona en el
musculo liso biliar.
Disminuyen
transporte
intraductal de
cidos biliares

INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
Eructos, saciedad temprana, regurgitacin.
Efecto relajante de la progesterona del Tiempo de trnsito.
Aumento de la reabsrocin de H2O y Na.
Constipacin (10-30%)
Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)


Hipfisis
Crece hasta un 135%
No es indispensable en el embarazo
2 hormonas importantes:
Hormona del crecimiento
Prolactina
Tiroides
En el embarazo ocurren cambios importantes en el
funcionamiento tiroideo que se deben a 3 modificaciones en
la regulacin de las hormonas:
1.- Aumento de la globulina unidora de tiroxina(Por
estrogenos)
2.- Estimulantes tiroideos de origen placentario se producen
en exceso.
3.- Menor disponibilidad de yodo.

La tiroides presenta un incremento moderado de tamao.
Paratiroides
La regulacin de la concentracin del calcio tiene
relacin estrecha con la fisiologa del magnesio,
fosfato, hormona paratiroidea, vitamina D y
calcitonina.

Todos los marcadores de recambio seo aumentan
durante el embarazo.
OTROS SISTEMAS

Sistema musculoesqueltico
Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero
en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilaca, sacrocoxgea y
pbica
Su movilidad contribuye a causar
molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades
superiores.
Lordosis con flexin anterior del cuello y cada cintura
escapular
Traccin de N. cubital y N. mediano.
Sistema Visual
Disminuye la sensiblidad corneal.
Casi todos los embarazos presentan ligero
grosor de la cornea.
Opacidades rojizas en la cara posterior de la
cornea, Husos de Kruenberg
SNC
Las mujeres a menudo comunican problemas
de atencin, concentracin y memoria.
El riego sanguneo cerebral disminuye en el
tercer trimestre.
GRACIAS