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FIEBRE PUERPERAL

PUERPERIO
Es el perodo en el que se producen,
transformaciones progresivas de orden
anatmico y funcional, que hacen regresar
paulatinamente, todas las modificaciones
gravdicas, esto se logra mediante un
proceso involutivo, que tiene como fin
restituir estas modificaciones a su estado
pregravido.

Puerperio inmediato: comprende las
primeras 24 horas

Puerperio mediato: desde el anterior
hasta 7 das

Puerperio tardo: 8vo. da hasta el final
del periodo (42 das)
FIEBRE PUERPERAL
DEFINICIN:
Elevacin trmica >= 38 C, que se objetive en
al menos 2 ocasiones controlando a la paciente
al menos 4 veces al da y que acontezca pasada
las 24 primeras horas, en los 10 primeros das
del puerperio.
Epidemiologia

Aparece en el 1-5% de los partos con
una frecuencia ms elevada en las
cesreas que en la parto vaginal.
Etiologa

Suele ser polimicrobiana
con grmenes que
residen normalmente en
el intestino, perin,
vagina y cuello uterino.

ETIOLOGIA
AEROBIOS ANAEROBIOS
E.coli Peptoestreptococo sp
Klebsiella Peptococos sp
Proteus sp Bacteroides sp
Pseudomonas Clostridium
Patogenia

- Exgena: heteroinfeccin por medio de
instrumentos, ropa o manos del personal
sanitario.

- Endgena: autoinfeccon por grmenes
habituales del canal genital y reas cercanas


FIEBRE PUERPERAL
Va canalicular: por continuidad, al quedar la cavidad
endometrial al alcance de la contaminacin bacteriana,
con restos hemticos y deciduales desvitalizados.

Va linftica: desde desgarros o heridas en el canal
vaginal donde el T. conjuntivo queda expuesto a los
grmenes que penetran en profundidad e invadiendo
los distintos espacios pelvianos ocasionando celulitis.
Va hemtica
Por colonizacin secundaria de los amplios
fenmenos trombticos en los vasos venosos
de la insercin placentaria.

-Bacteriemia que puede progresar a:
embolizacin sptica pulmonar, sepsis y shok
sptico.
2 3 da: ITU e Infecciones Respiratorias

3 4 da: Endometritis

4 5 da: Infeccin de Herida operatoria

7 da: Abceso y Mastitis

Otros: Tromboflebitis sptica


FIEBRE PUERPERAL
Cesrea: 50%
FACTORES PREDISPONENTES
Edad precoz, Nuliparidad
Desnutricin
Nivel socioeconmico (bajo)
Mala higiene
Relac. sex. ltimo trimestre
RPM
Parto prolongado (>12hrs)
P. Prematuro
P. Instrumentado
Corioamnionitis
Vaginosis bacteriana
Inadecuada tcnica
asepsia - antisepsia
TV reiterado
Monitoreo fetal interno
Tr. vulvo vaginal (desgarros)
MADRE
Atencin clnica
V. vaginal: 2.6%
ETIOLOGIA
AEROBIOS
ANAEROBIOS
Peptococcus (45%)
Bacteroides fragilis (9%)
C. perfringens (3%)
Fusobacterium
Chlamydia trachomatis
OTROS
Enterococcus (14%)
E. coli (9%)
S. , hemolticos (8%)
S. aureus
Gonococo, Klebsiella, Proteus
~ S. Shock txico
Muerte Madre: 55 -
80%
Muerte Feto: 60%
Inicio tardo
CLASIFICACION ANATOMOCLINICA
Vulvitis
Vaginitis
Cervicitis
Endometritis
Por continuidad
mucosa
Salpingoovaritis
Pelviperitonitis
Peritonitis
Por va linftica
Metritis
Parametritis
Peritonitis
Por va Hemtica
Tromboflebitis
Septicemia
Sptica
Emblica
Infeccin Puerperal
Propagada
Infeccin Puerperal
Localizada
ENDOMETRITIS PUERPERAL
DEFINICION


La Endometritis es una inflamacin y/o irritacin del
endometrio (recubrimiento del tero).

La infeccin del tero ocurre usualmente por bacterias
que llegan a l por va ascendente desde el tracto
genital inferior.

Es la infeccin puerperal ms frecuente.


EPIDEMIOLOGIA


Su frecuencia despus de partos
abdominales se describen entre el 12% y
95%, y slo en 1% a 4% de partos vaginales

En nuestro medio vara del 2% al 8%
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Factores que aumentan el riesgo de endometritis
post-cesrea
La duracin del parto
La ruptura prolongada de membranas
El nmero de exmenes vaginales
El uso de catteres de monitorizacin
intrauterinos.
Bajo nivel socio econmico
Otros :destreza del cirujano, el tiempo
operatorio, la prdida sangunea, anemia post-
operatoria y la obesidad.




FISIOPATOLOGIA:

Colonizacin del endometrio en la mayora de las
mujeres 24 horas despus de un parto vaginal,
dicha colonizacin persiste hasta 5 das.

El tejido endometrial ubicado bajo la decidua es
una excelente barrera contra las bacterias y el
desarrollo de infeccin.

La retencin de membranas o restos placentarios
permitira el acceso de las bacterias a los vasos
sanguneos de la capa basal del endometrio.


CUADRO CLINICO


Se basa en la presencia de fiebre de 38 C en dos
oportunidades despus de las primeras 24 horas del
parto, asociado a
Loquios mal olientes
Dolor en hipogastrio con o sin signos peritoneales
Malestar, fatiga y taquicardia.



ENDOMETRITIS PUERPERAL
CUADRO CLINICO

Dolor a la movilizacin del cervix.
Salida por orificio cervical de restos con mal olor o
pus
Sub involucin uterina
Hipersensibilidad uterina.

Infeccin endometrio,
traumatizado, en el
post parto.
IP + frecuente
ENDOMETRITIS
P
A
R
T
O
V. Vaginal Cesrea
B. Aerobias
90%
B. Anaerobias
E. coli
S. Grupo A
N. gonorrea
B. fragilis
Peptoestrept.
Peptococos
1 4% 12 95%
V. ascendente
ENDOMETRITIS
PATOGENIA DESPUES DE UNA CESAREA
ENDOMETRITIS
CONTAMINACION BACTERIANA
Inoculacin y colonizacin segmento uterino
inferior, incisiones y laceraciones
Tactos vaginales
Monitoreo electrnico interno
Trabajo parto prolongado
Incisin uterina
Condiciones favorables bacterias anaerobias
T. quirrgico
Cuerpos extraos
Tejidos desvitalizados
Coleccin serohemtica
Proliferacin con invasin tisular
Flora vaginal normal
No compromiso EG
T 38C
Loquios turbios, ftidos
Compromiso EG
Taquicardia
T > 38 39C (48 hrs PP)
tero agrandado, doloroso
movilizacin
Dolor abdominal
Loquios ftidos, turbios,
hemorrgicos.
ENDOMETRITIS
LEVE
SEVERA
SHOCK SEPTICO
CID
Loquios inodoros,
escasos
S. hemoltico A
DIAGNOSTICO
Contaminacin
flora cervical o
vaginal es
frecuente
Factores riesgo
Descartar otras causas
T 38C
Involucin uterina retardada
Loquios malolientes
tero blando y doloroso
HISTORIA CLINICA
E. LABORATORIO
Hemograma
Hemocultivo
Urocultivo + Antibiograma
Loquiocultivo
Leucitosis:
15 000 30 000
(>20 000 cel/L)
10% bacteremia)
Ecografa
Restos placentarios
Evitra
contaminacin con
loquios.
ENDOMETRITIS PUERPERAL




Tratamiento
Antibiticos por va parenteral (algunos mdicos los ponen
por profilaxis).
Antipirticos.
Se suelen poner oxitcicos para el drenaje de los loquios.
Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los
loquios y tratamiento del dolor.

Endometritis
Endometritis
Tratamiento hasta que remita los sntomas
MANEJO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:

PAUTAS:

-El inicio de tratamiento es emprico y va parenteral

- Se prefiren los ESQUEMAS COMBINADOS :
Clindamicina (900 mg / 8 hr) + Gentamicina (1.5 mg/Kg/8hr)

- El tipo de antibitico y la dosis se mantienen hasta que se reciba el
cultivo y antibiograma para el tratamiento definitivo. En ausencia de
ste la evolucin clnica guiar el tratamiento

- La medicacin parenteral se mantendr hasta que la paciente se encuentre
afebril por 48 horas

- Continuar tratamiento antibitico VIA ORAL por 7 das

MANEJO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:

PAUTAS:

- En caso de endometritis que inicia antes de las 24 horas del puerperio
AGREGAR: Ampicilina ( 1 gr /6h)

- Si la fiebre persiste a pesar de tratamiento antibitico ms all de las 72 horas
debe sospecharse:
* Presencia de una bacteria resistente
* Infeccin viral
* Hematoma infectado
* Absceso plvico
* Absceso miometrial
* Miositis necrsante
*Trombosis sptica de vena plvica
* Fiebre medicamentosa

MANEJO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:

PAUTAS:

- Tratamiento quirrgico segn el caso lo requiera, valorando la respuesta a la
antibiticoterapia y estado de paciente: ERRADICAR EL FOCO SEPTICO

- Manejo en UCI - Multidiciplinario

MANEJO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
3.- TRATAMIENTO QUIRURGICO:


1. LAPARATOMIA EXPLORADORA:
Se debe realizar ante un absceso plvico

2. HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL + SOB:
Est indicado en casos de endometritis que se asocian a:
Shock sptico que no responde al manejo antibitico




mnimo TV durante
parto, puerperio
RPM: TTO AB
iniciado trabajo parto
Cumplir reglas
asepsia y antisepsia
Evitar instrumentacin
uterina
Prevencin
Endometritis
Endometritis
Complicaciones
Propagacin de la infeccin fuera de la
cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a
los ovarios.
Infeccin plvica : se debe a que la infeccin
llega a los vasos linfticos, al tejido conectivo y
al ligamento ancho.
Peritonitis o leo paraltico
FIEBRE
PUERPERAL
MANEJO DE LA
INFECCION DE HERIDA
POST CESAREA
INFECCION DE LA HERIDA POST CESAREA
ETIOLOGIA:
Factores de riesgo :
Obesidad
Diabetes
Hospitalizacin prolongada antes de la intervencin
Rotura prolongada de membranas
Corioamnionitis
Endomiometritis
Trabajo de parto prolongado
Indicaciones de urgencia ms que electivas en la cesrea
Anemia.

INFECCION DE LA HERIDA POST CESAREA
DIAGNOSTICO:
CLINICO:
La fiebre

Eritema e hipersensibilidad de la herida

Induracin de tejido circundante

Drenaje espontneo de la incisin
INFECCION DE LA HERIDA POST CESAREA
DIAGNOSTICO:
DATOS DE LABORATORIO:
Gram s/c y cultivo + antibiograma de material de herida

Hemocultivo: puede ser positivo en la paciente con sepsis
general
Los microorganismos causantes con la mayor frecuencia se
origina en la piel de la paciente:
Staphilococcus ureos
Estreptococos
Escherichia Coli
Otros microorganismos gram negativos
Bacteroides

INFECCION DE LA HERIDA POST CESAREA
CONDUCTA TERAPEUTICA
TRATAMIENTO:
1. Limpieza mecnica de la herida:
La abertura de la herida favorece el drenaje del material
infectado.

La incisin se debe abrir en su extensin total

Irrigacin 2 3 veces al da con solucin salina

La herida debe taponarse con gasa impregnada en solucin salina,
2 o 3 veces al da

Retirar tejido necrticos cada vez que se extrae el taponamiento.

La herida se puede dejar abierta para su cicatrizacin o cerrarse
en forma secundaria bajo anestesia local o general ligera, cuando
se ha formado el tejido de granulacin.



INFECCION DE LA HERIDA POST CESAREA
CONDUCTA TERAPEUTICA
TRATAMIENTO:

2. Usar antibiticos de amplio espectro:

Cefotaxima: 1-2g/24 horas, durante 7 a 10 das

Cefuroxima: 750 mg/8horas, durante 7 a 10 das

Cefoxitima: 2 gr/6 horas, durante 7 a 10 das

Clindamicina + aminoglucsido




FIEBRE
PUERPERAL
MANEJO DE LA
MASTITIS PUERPERAL
MASTITIS PUERPERAL


DEFINICION



Infeccin del parnquima glandular, tejido celular o vasos
linfticos de la mama, que sobreviene en el puerperio como
consecuencia de una contaminacin bacteriana








MASTITIS PUERPERAL
ETIOLOGIA

La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios son
complicaciones poco comunes del amamantamiento

Se producen como resultado de un traumatismo en
el pezn y la introduccin subsecuente de
microorganismos va canalicular o linftica

Estafilococos, Estreptococos y colibacilos son los
microorganismos causantes




MASTITIS PUERPERAL
DIAGNSTICO:
CLINICO:
Mastitis congestiva:
Se presenta en el 2do - 3er da pos parto
Mamas bilaterales hinchadas, hipersensibles, tensa y calientes
Temperatura ligeramente elevada (febrcula)
Puede verse una red venosa superficial y eventualmente adenopata
axilar

Mastitis infecciosa:
Se presenta una semana o ms despus del parto
De ordinario est afectado solo una mama y frecuentemente solo un
cuadrante o lbulo
Mama hipersensible, enrojecida, indurada y caliente
Puede haber secrecin purulenta
Paciente febril (39 40C ) y mal estado

MASTITIS PUERPERAL
DIAGNSTICO:

LABOTATORIO:

Hemograma : la leucocitosis es evidente.
Gram s/c y cultivo de secrecin mamaria
El microorganismo causante de mastitis infecciosa y
absceso mamario es casi siempre S. aureus

Ocasionalmente, se aslan algunas especies de
Streptococcus y Escherichia Coli.

MASTITIS PUERPERAL
CONDUCTA TERAPEUTICA:

MASTITIS CONGESTIVA:
La forma de tratamiento depende de que la apaciente tenga planes
de amamantamiento o no.
Si no planea hacerlo:
MANEJO:
Aplicar un vendaje apretado
Bolsa de hielo
Restriccin de la estimulacin mamaria: SUPRIMIR LACTANCIA
Administrar analgsicos


TRATAMIENTO: Supresin mdica de la lactancia:
BROMOCRIPTINA ( PARLODEL) 2.5 mg VO c/12 h x 10d
LISURIDA ( DOPERGIN) 0.2 mg VO c/12 o c/8h x 14 d
CABERGOLINA ( DOSTINEX ) 0.25 mg c/12h x 2 d


MASTITIS PUERPERAL
CONDUCTA TERAPEUTICA:

MASTITIS CONGESTIVA:
En el caso de la mujer que desea amamantar:
MANEJO:

Sujecin correcta de las mamas, mediante sostn
adecuado
Vaciamiento manual de las mamas: alivia las molestias
Calor local ( bolsa de agua caliente)
Analgsicos


MASTITIS PUERPERAL
CONDUCTA TERAPEUTICA:

MASTITIS INFECCIOSA:
Esta se trata de la misma forma que la mastitis congestiva, de acuerdo a
los planes de amamantamiento.
Si no planea hacerlo:
MANEJO:
Calor local y
El sostn de las mamas ayuda a reducir el dolor
Administrar analgsicos.
TRATAMIENTO:
Supresin mdica se la lactancia:
Administracin de antibiticos: 7 a 10 das
PENICILINAS CLEMIZOL 1 milln c/12h IM )
DICLOXACILINA 500 mg c/6h VO
CEFALEXINA 500 mg c/8h VO
CLINDAMICINA 300 mg c/6h VO
En el caso de la mujer que desea amamantar:
MANEJO: Idem al anterior
No suspender lactancia
Vaciamiento manual de las mamas


MASTITIS PUERPERAL
CONDUCTA TERAPEUTICA:

ABSCESO MAMARIO:
Es necesario aplicar una incisin y drenaje.
La cavidad debe dejarse abierta
Taponar con gasa, que se adelante luego a la superficie en
etapas diarias.
Prescribir antibiticos antiestafiloccicos: Oxacilina
La mayora de autores recomiendan la suspensin del
amamantamiento cuando se forma un absceso.
Tambin se recomienda la inhibicin de la lactancia.

Muchas Gracias por su atencin

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