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HIPERTENSIN

RENOVASCULAR
CLNICA, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO
Dr. Ricardo Bello
Marzo 2002
# Importante y correjible causa de hypertensin secundaria
# Incidencia entre el 1 y el 5 %. Representa < del 1 % de los
casos de HTA moderada. y 10 to 45 % de los casos con
HTA severa, aguda y refractaria
# Menos comn en pacientes de raza negra
# Negativa historia familar para HTA
# Edad de comienzo entre los 20 (especialmente luego de
la pubertad) y los 50 aos
# Estenosis de una o ambas arterias renales del 75% o del
50% con dilatacin post estentica d el diagnstico
# Enfermedad vascular Progresiva: estenosis < 60% del
dimetro luminal pueden progresar a estenosis > 60% en
un 30-50% por ao y estenosis > 60% pueden progresar a
estenosis total de la arteria renal en un 4-l0%
# 30% de las RAS progresan a IRC si se tratan slo con
drogas

Hypertensin Renovascular
EN QUIN SOSPECHAMOS HTA RV?
Pacientes Jovenes entre los 20 (especialmente antes de
la pubertad) y los 50 aos, con historia familiar negativa
para HTA.
Hipertension Severa o refractaria al Tto.
Aumentos agudos en la creatinina s?rica previamente
normal o al inicio del Tto con IECA.
Hipertensin en pacientes con episodios recurrentes de
E.A.P de causa no explicada por fallo congestivo cardiaco.
En pacientes con aterosclerosis difusa en los que se les
descubre una asimetra renal (>1.5 cm) o en un rin
asimetricamente pequeo < de 9 cm (75% de correlacin
con enf. oclusiva de grandes vasos.)
Soplo sisto-diastolico abdominal que lateraliza hacia uno
de los flancos (sensivilidad del 40 %, especi-ficidad del 99%)

PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE
ACUERDO A CRITERIOS CLNICOS
BAJA
BORDERLINE HTA O MODERADA HTA SIN DAO EN ORGANO BLANCO

MODERADA
HTA SEVERA (TAD > 120 mmHg.)
HTA REFARCTARIA A TERAPIA STANDARD (EXCLUYENDO IECA Y ARA II)
HTA CON SOPLO ABDOMINAL O EN FLANCOS
HTA MODERADA (TAD 105/120 mmHg.), CON EVIDENCIAS DE
ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS, Y CON ESTABLE
PERO INEXPLICABLE ELEVACION DE LA CREATININA SRICA

ALTA
HTA SEVERA (TAD > DE 120 mmHg.) REFRACTARIA AL TRATAMIENTO
STANDARD, CON INSUFICICNECIA RENAL PROGRESIVA Y CON ESPECIAL
EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS
HTA ACELERADA O MALIGNA
HTA CON UNA RECIENTE ELEVACIN DE LA CREATININA SRICA
INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON IECA
HTA MODERADA Y SEVERA CON ASIMETRA EN EL TAMAO RENAL



Modificado de Mann SJ, Pickering TG. Kidney Int. Vol 57 June 2000, pag.2660
Morphologic tests
Conventional angiography
Digital subtraction angiography
Spiral CT angiography (CTA)
MR angiography (MRA)
Functional tests
Infusion urography
. Renal-vein-renin measurement
Blood pressure response to saralasin or captopril
. Conventional renography
. Angiotensin-converting enzyme inhibitor
renography (ACE inhibitor renography)
Color Doppler sonography (con micropartculas)


UROGRAMA EXCRETOR

RENOGRAMA

RENOGRAMA CON
CAPTOPRIL

ECO DOPPLER

ECO DOPPLER CON
CONTRASTE

MRA

CTA
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
75 %
75 %
75 %
85 %
90 %
95 %
65 % 75 %
95 % 85 %
94 %
98 %
96 %
100 %
PACIENTE CON ASIMETRA RENAL
Urograma Excretor: sensivilidad slo 75-80%
Actividad Plasmtica de renina: se eleva slo 50-80% de las
HTA RV. Aumenta con Captopril. Significativo > de 1.5
Renograma Isotpico: falso negativo 20-25% poca eficacia
Renograma Isotpico con captopril: mejora la sensibilidad
puede producir I.R en estenosis bilateral o en rin nico
funcionante (reversible) No provee datos de la severidad
anatmica, disminuye perfomance si la Cr S 1.7 mgdl y
seguramente requerir del uso de arteriografa renal
Ecografa Doppler Color: valor predictivo 97-99% es
dificultoso (operador dependiente) y toma 2 hs la
realizacin. Se le suma una sustancia de galactosa con
micropartculas en suspensin que contiene microburbujas
(Levovist), elevando la sensibilidadad a 94% y la
especificidad a 88 %; el tiempo de exmen a 14 min. Alto
costo

DIAGNSTICO
Magnetic resonance angiography (MRA): es el Gold
Standard de la no invasin y del screening, tiene una
sensitivilidad del 100% especificidad del 96% contarindicado
en maracapasos, claustrofobia y clips metalicos (aneurismas
aorticos), es muy cara, gadolineo nefrotxico
Spiral CT scan with CT angiography Spiral (helicoidal) CT:
Es el test no invasivo de screening de eleccin. Tiene una
sensitivilidad y especificidad del 98 y 94% respectivamente
(disminuye si la Cr 1.7 mg/dL ) y se utiliza mucha sustancia
de contraste
Angiografa por substraccin digital con CO
2
: en pacientes
con IFG 20 ml/min. Peligro de neurotoxidad en las
cerebrales y dao medular en los estudios abdominales
ocasionados por el CO
2.
Arterigrafa Renal Selectiva: es el Gold Standard, es costoso
e invasivo cada vez mas en desuso, no como screening.

Pedrsen E.B Kidney Int. Vol. 57 June 200 - 2661
TRATAMIENTO ESTENOSIS BILATRAL
IECA IECA + TIAZIDA: CONTROLA LA T.A EN EL 90%
DE LOS CASOS, NO CONTROLA PROGRESIN DE LA
ESTENOSIS (ARTERIOSCLEROSIS), PUEDE CAUSAR DAO
ISQUMICO AL RGANO
ARA II: IGUAL EFECTO QUE CON LOS IECA
ANGIOPLASTIA PERCUTNEA
MALA RESPUESTA EN LESIONES OSTIALES U
OCLUSIONES COMPLETAS
MAYOR NMERO DE COMPLICACIONES
(ATEROEMBOLIA)

TRATAMIENTO MDICO
CIRUGA
MS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN
DISPLASIA
FIBROMUSCULAR

CURA O MEJORA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS

MORTALIDAD GLOBAL DEL 3 AL 6 % EN CENTROS
EXPERIMENTADOS

AORTO RENAL

ESPLENO RENAL

HEPATO RENAL
NEFRECTOMA
CONTRALATERAL
RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIN)
ANGIOPLASTIA + STENT:
COMO ALTERNATIVA DE LA CIRUGA
PARA LESIONES PARCIALMENTE OCLUSIVAS

IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS:
EN AOSOS CON RIESGO OPERATORIO PARA
TRATAMINETOS MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG)

CIRUGA:
50-60 AOS, REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
MDICO
CON LESIONES ESTENTICAS BILATERALES
SEVERA
INSUF. RENAL ESPONTANEA O INDUCIDA POR
TRATAMIENTO

ANGIOPLASTIA
MEJOR RESULTADOS EN DISPLASIA FIBRO MUSCULAR, EN
OCLUSIONES PARCIALES Y NO OSTIALES
50-85% CURACIN
30-35% MEJORA
15 % FALLO
REESTENOSIS < DEL 10 %
Rta ANTIHIPERTENSIVA A LAS 48 HS
5-15% COMPLICACIONES: HEMATOMA; DISECCIN;
TROMBOSIS Y PERFORACIN ARTERIAL; IRA POR
ATEROEMBOLIA 2% (IRREVER- SIBLE) O POR RADIOCON-
TRASTE. MUERTE < 1%

TRATAMIENTO ESTENOSIS UNILATRAL

TRATAMIENTO MDICO

IECA/ARA II CON O SIN TIACIDAS: CURA O MEJORA DE LA HTA
EN 90% DE LOS CASOS (CONTROLAR IFG)

CIRUGA

MS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN
DISPLASIA
FIBROMUSCULAR

CURA O MEJORA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS

MORTALIDAD GLOBAL DEL 2% EN CENTROS
EXPERIMENTADOS

MEJOR RESULTADOS EN PACIENTES < DE 65 AOS

MAYOR NDICE DE MORTALIDAD CON ENF.
ATEROMATOSA DIFUSA CARDIOVASCULAR, RENAL O
CEREBRAL
RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIN)
ANGIOPLASTIA: PARA LESIONES DE FIBRODISPLA-
SIA Y PARA CONTROL DE LA T.A. YA QUE LA
PROGRESIN A IRC ES UNA RARA COMPLICACIN

IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AOSOS O
RIES- GO PARA Ttos MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG,
CAMBIAR A BLOQ. Ca++)

CIRUGA: 50-60 AOS MEJOR; CUANDO FALLO EL Tto
MDICO O LA ANGIOPLASTIA; CON LESIONES
OSTIALES
Funcin
Renal
RECOMENDACIONES
Normal
ndice
clnico de
sospecha
Alto Riesgo
Angiografa arterial por sustraccin digital
Espiral CT Scan o MR 3DAngiography
Espiral CT Scan, MR Angiography, o
duplex ultrasonography
Moderado
Riesgo
Normal
Bajo Riesgo
Normal
No realizar estudios de Alta Complejidad