GESMED SF

Isabel Pinedo Torres

Universidad Nacional Mayor
de San Marcos
Decana de Amrica
Facultad de Medicina

CANCER GASTRICO
CANCER GASTRICO
ADENOCARCINOMA
GASTRICO
OTROS
leiomiosarcomas,
linfomas, tumores
carcinoide, tipos
raros
95%
5%
ADENOCARCINOMA
GASTRICO
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCION
Cancer
Gastrico
Factores Ambientales
H. pylori Factores Geneticos
Factores etiologicos del cancer gastrico
Cambios
Precancerosos
El rol de la infeccion por H.
Pylori en la carcinogenesis
Carcinogeno Grado I
1994 AIC
Estudios
Epidemiologicos
CG tipo Intestinal
(zona antral)
Gastric Cancer
Riesgo Atribuible
35%~60%
RR: 2.8~6 veces
Factores Ambientales
Los Factores Ambientales estan involucrados
Inmigrantes Japoneses en US: 25%
Segunda generacion: >50%
Subsecuentes generaciones: comparable a
Poblacion General de US
Factores Ambientales
Bajo
status socioeconomico
Tabaco / OH
Baja ingesta de
frutas frescas /
micronutrientes
Alimentacion de baja
calidad
Sal/
Alimentos a la
barbacoa
Dao de la mucosa
Pre-carcinogen

Perdida
de antioxidant
CG
Factores Geneticos
La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza
esporadica.
RR: 2-3 en familiares de 1 grado.
Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:
Aneuploidia del DNA celular (70%)
Perdida de genes supresores de tumores (P53)
Mutaciones en el gen E Caderina
Amplificacion de oncogenes (c-met, K-sam: cancer
difuso// erb- B2 : tipo intestinal)
Cambios Pre - cancerosos
Lesiones
Precancerosas
Condiciones
Precancerosas
Lesiones Pre -cancerosas
Displasia
10% de pacientes pueden progresar en severidad.
La mayoria de pacientes revierten o se mantienen estables.
La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria
en la progresion a cancer gastrico.
Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal metaplasia
Cambios patolgicos que
predisponen a cncer gstrico
Historia natural de la displasia
gastrica
No
Displasia
Displasia
leve
Displasia
Moderada
Displasia
Severa
Adenocarcinoma
Gastrico
5 aos
60 %
5 aos
/ 10%
60 %
5 aos
/ 10%
10 %
3 meses 2 aos
50 % - 90%
Condiciones Pre - cancerosas
Gastritis Cronica atrofica
Gastrectomia
Anemia Perniciosa

Enfermedad de Menetrier
Ulcera gastrica cronica
Polipos Gastricos

Entidad clnica con alto riesgo para
el desarrollo de cncer gstrico
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCION
Epidemiologia
2 causa de muerte por cncer a nivel mundial.
Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000 habitantes x ao)
Chile, China, Japn y Colombia
Predomina en varones y es mas frecuente en pases poco
desarrollados
Solo el 10% es diagnosticado en estadio I
En general el carcinoma gastrico tiene un pronostico pobre. El
promedio de supervivencia a los 5 aos fue de 23% en USA
(1995 2001)
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCION
Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.
Generalidades
Puede localizarse en cualquier regin del estomago,
clsicamente se destaca la localizacin antral (aprox 50%).
Al momento del diagnostico:
Forma vegetante: 40 -50%
Forma ulcerada: 40 50 %
Forma infiltrante (linitis plastica): 7%
Carcinoma superficial early cancer : variable
Un 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis
por via hematogena, principalmente al higado y menos
frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.
CLASIFICACIN


A) Incipiente o temprano
Tumores que comprometen la
mucosa y submucosa

- Protruido
-Superficial
Elevado
Plano
Deprimido
-Excavado




Early cancer
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI
Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

B) Avanzado :

- Tumor polipoide o
fungoide.

- Tumor ulcerado con bordes
sobresalientes.

- Tumor ulcerado infiltrante.

- Linitis plstica


Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
Clasificacin de Lauren (1965):


Intestinal :
Zonas de alta
incidencia de CG
(ambiental)
Asociado a gastritis
atrfica y metaplasia
intestinal.
Aprox 60 aos
Predomina en varones

Difusa:
Frecuencia similar en
regiones de alto y bajo
riesgo (Genetico)
Pobremente
diferenciado, clulas
infiltrantes (clulas
en anillo de sello).
Aprox 50 aos
Predomina en mujeres

CATEGORIA CRITERIO
Tumor primario (T)
TX Tumor no valorable
T0 No evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)
T1 Invasion hasta submucosa
T2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa
T3 Penetracion a la serosa
T4 Tumor invades estructuras adyacentes

Adenopatias regionales (N)
NX Adenopatias regionales no pueden ser estudiadas
N0 No evidencia de compromiso ganglionar
N1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales
N2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales
N3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales

Metastasis a distancia (M)
MX Incapacidad para determinar metastasis a distancia
M0 No evidencia de metastasis a distancia
M1 Metastasis a distancia
NX Ganglios linfticos regionales no valorables.
N0 - No evidencia compromiso ganglionar.
N1 - Ganglios linfticos perigstricos positivos a 3 cm. del borde del
tumor.
N2 - Ganglios positivos a ms de 3 cm. y ganglios de los pedculos
vasculares gstricos afectados.

CLASIFICACION
TNM (1970)
SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
PRONOSTICO
50%
29%
13%
3%
SUPERVIVENCIA
A LOS 5 AOS
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCION
SIGNOS Y SINTOMAS
El cncer gstrico no tiene una sintomatologa especfica.

- prdida de peso - disfagia
- dolor abdominal - dolor torcico subesternal
- prdida de apetito - vmitos
- saciedad precoz - plenitud postprandial
- hemorragia digestiva alta

EXAMEN FISICO

Caquexia
Masa epigstrica
Signos de Metastatizacion:
Ascitis
Adenopata clavicular (ganglio de Virchow)
Adenopata axilar izquierda (nodulo de Irish)
Ndulo umbilical (nodulo de la Hna Maria
Jose)
Hepatomegalia
Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de
Blumer)
Ovarios aumentados de tamao (Tumor de
Krukemberg).


DESORDENES ASOCIADOS
Varios desordenes paraneoplasicos estn asociados a
la malignidad gstrica y se incluyen:

Acantosis negricas
Queratosis seborreica difusa (signo de Leser Trelat)
Dermatomiositis
Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)
Anemia Hemolitica microangiopatica

ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCION
Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American
Family Physician: 69(5);2004
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ulcera pptica
Polipos Gstricos
Linfoma gstrico primario
Sarcoma Gstrico
Tumores carcinoides
Enfermedad de Menetrier

A FAVOR EN CONTRA
Fuertemente asociado a la
infeccin por H. Pilory
Epigastralgia
Rx similar

Ulcera Pptica:
Baja de peso marcada
Tumor carcinoide:
ruborizacion, diarrea
BIOPSIA
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
LESIONES PATOLOGICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCION
METAS

Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)
Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia
Lograr una reseccion completa curativa si es posible
Prevenir la diseminacion de la enfermedad
Aumentar la supervivencia y calidad de vida
Lograr un adecuado control del dolor
Asegurar una adecuada nutricion
Evaluar el soporte social


TRATAMIENTO
Reseccion Qx
Tx
endoscopicos
Terapia adyuvante
Terapia paliativa
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007
D1 : diseccin de G1-G7.
D2 : diseccin de G8-G12.
D3 : diseccin de G13-G16
(mayor morbimortalidad).

CIRUGIA
Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: ciruga curativa
Gastrectoma
Reseccion del omento
Linfadectomia: D1 (adenopatas perigstricas) y D2 (ganglios
regionales de la arteria gstrica izq. Heptico comn, esplnico y
celiacos)
Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn afectados
por la tumoracin?
Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical, ciruga
paliativa

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008

La gastrectoma
subtotal es para
tumores de localizacin
antral (Billroth I y II).

La gastrectoma total
es para tumores
localizados en cuerpo,
fondo y subcardial.
A, Subtotal gastrectomy with a
Billroth II anastomosis.
B, Total gastrectomy with a Roux-
en-Y anastomosis.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Tcnicas Paliativas: En pacientes considerados
inoperables que precisan permeabilizar la luz
digestiva o control de una hemorragia
Tcnicas potencialmente curativas: En cncer
gstricos superficiales.
TERAPIA ADYUVANTE
Los resultados publicados indican que la
radioterapia intraoperatoria mejora el control
locorregional de la enfermedad, peo no
aumenta la supervivencia de los pacientes
En determinados casos de enfermedad
metastsica avanzada, la radioterapia puede
paliar algunos de los sntomas, como dolores
seos y sangrado tumoral.


TERAPIA PALIATIVA
Gastroentero-anastomosis
Gastrostoma.
Yeyunostoma.
Colocacin de Stent.
Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones
biliares

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCION
Medidas preventivas
Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion
de alto riesgo:
Historia familiar de cancer
Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia)
Etapas precoces post- reseccion gastrica
Ulcera gastrica.
Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion
de sal y comidas ahumadas)
Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.
Screening endoscopico


EL TUMOR MALIGNO DE ESTOMAGO
MAS FRECUENTE ES:
a) ADENOCARCINOMA
b) CARCINOMA ADENOESCAMOSO
c) CARCINOMA EPIDERMOIDE
d) LINFOMA
e) LEIOMIOMA

ENAM 2004
EL CANCER GASTRICO SE LOCALIZA
FRECUENTEMENTE EN:
a) PILORO
b) CUERPO
c) CARDIAS
d) ANTRO
e) FONDO
ENAM 2004
CUAL DE LAS CONDICIONES PRE
CANCEROSAS ESTA MAS RELACIONADA AL
CANCER GASTRICO Y REQUIERE VIGILANCIA
ESTRICTA?
a) ULCERA PEPTICA
b) GASTRITIS CRONICA ATROFICA
c) METAPLASIA INTESTINAL
d) POLIPOS
e) DISPLASIA
ENAM 2004
PARA EL ESTADIAJE DEL CANCER GASTRICO,
EL EXAMEN AUXILIAR MAS UTIL ES:
a) TAC ABDOMINAL
b) GASTROSCOPIA CON BIOPSIA ENDOSCOPICA
c) ECOGRAFIA ABDOMINAL
d) RADIOGRAFIA CONTRASTADA
e) LAPAROSCOPIA

ENAM 2005
CUALES SON LOS TUMORES PRIMARIOS
QUE MAS FRECUENTEMENTE PRODUCEN
METASTASIS CEREBRALES?
a) CANCER DE CUELLO UTERINO Y DE PROSTATA
b) LINFOMA Y CARCINOMA GASTRICO
c) CANCER DE PULMON Y DE MAMA
d) CANCER GASTRICO Y DE PANCREAS
e) CANCER GASTRICO Y DE COLON

ENAM 2007