DR. EVANS S.

LINARES ZELADA
GINECLOGO OBSTETRA
1. Sepsis:

La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunolgico y
metablico complejo; que progresa gradualmente como
consecuencia del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
desencadenada por una infeccin severa.

La mortalidad depende de la edad y la presencia de cardiopatas
asociadas.

a) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS):

2 o ms de los siguientes criterios:

Temperatura >38C o < de 36C
Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
FR > de 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg.
Leucocitos > 12,000 o < 4,000 /mm3, o > 10% de abastonados.

b) Sepsis:

SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.

c) Hipotensin inducida por sepsis:

PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reduccin de la PAS > 40
mmHg.
d) Sepsis severa:

Sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la
infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis
lctica, oliguria, alteracin del estado mental, frialdad distal, injuria
pulmonar, disfuncin miocrdica.

e) Shock sptico:

Sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada resucitacin
con fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la
perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria, alteracin del
estado mental e injuria pulmonar aguda.

f) Shock sptico refractario:

Shock sptico que dura ms de una hora a pesar de una
adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de
15 ug/kg/min o noradrenalina > 0.25 ug/kg/min.
La infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y
shock sptico, siendo los grmenes gram negativos los ms
frecuentemente involucrados, seguidos muy de cerca por los
microorganismos grampositivos y anaerobios.

Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de
sepsis, sobre todo en individuos con inmunocompromiso grave
(herpes y citomegalovirus, ms raro dengue y enterovirus).

Otras causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el
Plasmodium falciparum, las rickettsiosis y los hongos.
Gentico: Polimorfismo gentico de genes que codifican
citoquinas como: TNF, Interleuquina 6, Interleuquina 10,
Antagonistas del receptor de Interleuquina 1; Receptores de la
superficie celular como: Receptores Like Toll 2 y 4; los ligandos
de lipopolisacario; enzima convertidora de angiotencina 1; etc.

Comorbilidades crnicas como Diabetes Mellitus, Hepatopatia
crnica.

Inmunosupresion por enfermedad o inducida por frmacos
como: Cncer, Neutropenia severa, Uso de Inmusupresores
(corticoides, ciclofosfamida, etc.).

Paciente en UCI portador de dispositivos como: catter venoso
central, tubo endotraqueal, sonda Foley.

Paciente sometido a procedimientos diagnsticos invasivos
endoscpicos a nivel gastrointestinal, urolgico o por medio de
biopsias a nivel dermatolgico.

Infecciones intrahospitalarias.

Infecciones intradominales.

Grandes quemados.
Realizar hemocultivos, como mnimo 2, asimismo cultivos de
dispositivos percutneos a menos que el dispositivo fuera
recientemente colocado dentro de las primeras 48 horas.

Realizar otros cultivos, segn condicin clnica del paciente
(urocultivo, cultivo de secrecin farngea, cultivo de lquido pleural,
cultivo de lquido cefalorraqudeo, etc).

Se debe utilizar otros exmenes auxiliares como: imgenes
(TAC, RMN, Ecografa, Radiografa, Doppler), serologa,
inmunologa, etc. Con la finalidad de determinar el diagnstico de
forma oportuna.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS):

2 o ms de los siguientes criterios:

Temperatura >38C o < de 36C.
Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint.
Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 <
32 mmHg.
Leucocitos > 12,000 o < 4,000 /mm3, o > 10% de abastonados.

Sepsis:

SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.


Hipotensin inducida por sepsis:

PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reduccin de la PAS > 40
mmHg.

Sepsis severa:

Sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la
infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis
lctica, oliguria, alteracin del estado mental, frialdad distal, injuria
pulmonar, disfuncin miocrdica.

Shock sptico:

Sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada resucitacin
con fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la
perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria, alteracin del
estado mental e injuria pulmonar aguda.
Laboratorio:

Hemograma completo, bioqumica completa para monitoreo de
score SOFA (Creatinina, bilirrubinas totales y fraccionadas),
lactato serico, aminotranferasas, albumina srica, electrolitos
(sodio, potasio, calcio, cloro), perfil de coagulacin (tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina, fibringeno), anlisis de
gases arteriales.

Estudio por imgenes:

Radiografa de trax, ecografa abdominal (si compete al caso),
TAC segn corresponda, RMN segn corresponda,
electrocardiograma, ecocardiografa.

Complementarios:

Cultivos pertinentes segn sea el caso (hemocultivo, urocultivo,
cultivo de secrecin bronquial, cultivo de herida operatoria).
Estudio de lquido cefalorraqudeo va puncin lumbar si compete,
estudio de secreciones corporales, punciones aspiraciones segn
correspondan.

Procedimientos invasivos si corresponde:

Fibrobroncoscopias, catter venoso central, catter de arteria
pulmonar, lnea arterial, doppler esofgico, laparascopias,
toracoscopias, endoscopias, proctoscopias.
Etapa de resucitacin inicial:

Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las
primeras 6 horas de detectada la sepsis severa (EN
EMERGENCIA), dentro de las primeras 2 horas (en UCI):

Comenzar la resucitacin inmediatamente en los pacientes con
hipotensin o lactato serico mayor de 4 mmol/L. Y no retardar el
ingreso a los pacientes a la UCI.

Obtener hemocultivos previos a iniciar antibiticos en la medida
de lo posible sin retardar el inicio de los antimicrobianos.

Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de
la primera hora de reconocida la sepsis severa o shock sptico.

Administrar vasopresores en caso de shock.

Mantener una adecuada PVC considerando la variacin de la
PVC y no del valor absoluto.
A.- Resucitacin Inicial
Se debe comenzar tan pronto se identifique el sndrome.
El objetivo de la resucitacin inicial es corregir la hipoperfusin
inducida por sepsis
durante las primeras 2 horas de ingreso a UCI y los objetivos son
los siguientes
(recomendacin 1C):
PVC: 8-12 mmHg (puede ser mayor si el paciente esta en
ventilador mecnico
o tiene distensibilidad cardiaca reducida, en estos casos la
variacin de PVC
mas que un valor absoluto determinara el objetivo)
PAM: Mayor de 65 mmHg (recomendacin 1C).
Flujo urinario: 0.5 ml/kg/hr
Saturacin Venosa central: Mayor o igual a 70%.
Etapa de resucitacin inicial:

Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las
primeras 6 horas de detectada la sepsis severa (EN
EMERGENCIA), dentro de las primeras 2 horas (en UCI):

Comenzar la resucitacin inmediatamente en los pacientes con
hipotensin o lactato srico mayor de 4 mmol/L y no retardar el
ingreso a los pacientes a la UCI.

Obtener hemocultivos previos a iniciar antibiticos en la medida
de lo posible sin retardar el inicio de los antimicrobianos.

Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de
la primera hora de reconocida la sepsis severa o shock sptico.

Administrar vasopresores en caso de shock.

Mantener una adecuada PVC.

A. Resucitacin Inicial

Se debe comenzar tan pronto se identifique el sndrome.

El objetivo de la resucitacin inicial es corregir la hipoperfusin
inducida por sepsis durante las primeras 2 horas de ingreso a UCI
y los objetivos son los siguientes:

PVC: 8-12 mmHg.

PAM: Mayor de 65 mmHg.

Flujo urinario: 0.5 ml/kg/hr.

Saturacin Venosa central: Mayor o igual a 70%.
B. Antibioticoterapia:

Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de
la primera hora de reconocida la sepsis severa o shock sptico.

La terapia emprica debe incluir 2 antibiticos que cubran
Pseudomona, Acinetobacter y los grmenes mas probables segn
el contexto clnico (cefalosporinas de tercera y cuarta generacin,
aminoglucsidos, glicopptidos, carbapenem, monobactamicos,
etc.) as mismo que alcancen el sitio de infeccin y los grmenes
reportados en la comunidad y en el hospital segn sea el caso.

Reconsiderar la terapia antimicrobiana diariamente para optimizar
la eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y minimizar
los costos.
1. Derivados del proceso fisiopatolgicos del shock:

Disfuncin o falla mltiple de rganos.

Insuficiencia renal aguda que requiera soporte dialtico.

Coagulacin intravascular diseminada con trastorno de la
coagulacin.

Eventos sistmicos cardiovasculares.

2. Derivados del manejo:

Edema agudo de pulmn.

Referencia:

A institucin de salud con nivel hospitalario III o IV (UCI).

Contra-referencia:

Cuando el cuadro este resuelto y/o la continuacin del tratamiento
no amerite niveles de atencin III o IV (UCI). Se debe hacer
informe mdico y acta de contrareferencia especificando los
problemas tratados, el tratamiento y manejo recibido y el plan a
seguir en los niveles de contrarrefencia, incluyendo los controles
pendientes en la unidad de referencia si as lo amerita.