DIAGNOSTICO DE LA

HIPERTENSION ARTERIAL
Sobrepeso
HDL
c

VolMin
FC
SNS
TG Colt
Glucemia
Insulina
Hto.
Julius, S. J Hypertens 15 (suppl 2): S3-S10; 1997
Categora Sistlica Diastlica
ptima <120 <80
Normal <130 <85
Normal-Alta 130 -139 85 89
Estadio 1 140 - 159 90 - 99
Estadio 2 160 - 179 100 109
Estadio 3 180 110
HTA Sistlica 140 < 90
Clasificacin de la Presin Arterial
(Adultos 18 aos)
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension .The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH -ESC. J Hypertens 2007, 25:11051187.
Aumento de Riesgo CV
Condiciones Asociadas
La alta prevalencia mundial de HT ha contribuido a la actual pandemia de
Enfermedades Cardiovasculares con una mortalidad, a nivel mundial, de 7
milliones de personas.
Fumar
Riesgo CV
DBT Tipo 2
Insulino Resistencia
Microalbuminuria
Hypercoagulabilidad
Obesidad Visceral
Dislipemia
Hipertensin
Ezatti M. et al, Lancet 2002; 360:1347-1360
Enfermedad Metablica
Obesidad Central
(IMC, Cintura)
Intolerancia a la Glucosa,
Insulino Resistencia,
Diabetes
Hipertensin
Arterial
Dislipemia:
HDL: bajo
TG: altos
Los pacientes con obesidad abdominal (permetro de cintura elevado)
suelen presentarse con uno o mas factores de riesgo CV.
Riesgo CV y Obesidad Abdominal
110.5 cm
Diagnstico de hipertensin arterial
El diagnstico
de hipertensin
arterial se hace
midiendo la
presin arterial
Hipertensin arterial esencial o
primaria
Medicin de la presin arterial
Umbrales de P.A. (mm Hg) para definir hipertensin
arterial con diferentes tipos de medicin
PAS PAD

Presin de consultorio 140 90

MAPA 24 hs 125 80
dt 135 85
nt 120 70

Domiciliaria 135 85

Guias de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiologa, 2003
Dificultades en la medicin de la presin
arterial
PROBLEMA SOLUCION
Fase V ausente o muy baja Anotar fase I, comienzo de fase IV y
fase V
Hiato sistlico Medir presin sistlica por palpacin
Fibrilacin auricular PA aproximada: promedio de 3
primeros y ltimos latidos
Pseudohipertensin Signo de Osler
Shock Medicin intraarterial
Ruidos poco audibles Elevar el brazo. Abrir y cerrar la
mano varias veces
Medicin de la PA en poblaciones
especiales
Medicin de la presin arterial en poblaciones especiales

Nios
Condiciones estandard difciles de alcanzar
Valores de normalidad distintos
Fase V ausente frecuentemente

Ancianos
Fenmeno de alerta frecuente
Ortostatismo frecuente
Hiato sistlico frecuente
Pseudohipertensin
Embarazadas
Fase V ausente ms frecuentemente
La elevacin de la PA es clnicamente ms importante
Obesos
Dificultad y error en la medicin ms frecuente
Puede haber dolor en la medicin.
Medicin Latido a Latido: Perfil de 24h de PA
Consultorio: 3 Valores de 3 Consultas separadas por una semana: 9 Valores.
MAPA: 24h=70/80valores.
Finapres: 70 lpm x 60min= 4200 valores.
Portapres: 70 lpm x 60min x 24h= 100 800 valores
Cual es el valor de PA a Considerar?
Consultorio?
PA Domiciliaria?
Promedio
de 24 h?
Promedio
Da?
Promedio
Noche?
Perfil
Dipping?
Aumento
Matutino?
Umbrales de P.A. (mm Hg) para definir HTA
con diferentes tipos de medicin
PAS PAD

Presin de consultorio 140 90

MAPA 24 hs 125 80
dt 135 85
nt 120 70

Domiciliaria 135 85

Guias de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiologa, 2003
Ambulatory BP and Cardiovascular Disease
in the Elderly with Systolic Hypertension:
The Syst-Eur Study (N = 808)
Active treatment
60
50
40
30
20
10
0
190
170 150 130 110
C
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r

d
i
s
e
a
s
e


(
p
e
r

1
0
0
0

p
a
t
i
e
n
t

-

y
e
a
r
)

60
50
40
30
20
10
0
Placebo
Daytime
Nighttime
24-hr
Clinic
190
170 150 130 110
Staessen et al. JAMA 1999; 282: 539-46.
High risk group- Clinic BP
underestimates risk

Low risk group- WCH
Clinic BP
overestimates risk
Presin Arterial:
Diagnsticos entre Consultorio y MAPA
From Pickering, Hypertension 1992
Office SBP mmHg
A
m
b
u
l
a
t
o
r
y

S
B
P

m
m
H
g

True
hypertensive
True
Normotensive
White Coat HTN
Masked HTN
White Coat HTN
True
Normotensive
Masked HTN
True
hypertensive
200
180
160
140
120
100
100 120 140 160 180 200
135
PAS en Consultorio (mmHg)
90 110 130 150 170 190 210 230 250
P
A
S

A
B
P
M

(
m
m
H
g
)

120
100
0
70 50
140
160
R = 0,77
n= 1573. Schettini C et al. Hypertension 1999; 34: 818-825
Cambios Nocturnos de PA y Mortalidad CV.
Estudio Ohasama, Ohkubo et al; AJH 1997; 10: 1201)
0.96
1
2.56
3.69
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Dippers
Extremo
Dippers Non-
Dippers
Risers
R
i
e
s
g
o

d
e

M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

C
V

Coronarios ?
Isquemia Cerebral?
Analysis of The Influence of the Morning
Surge of BP on Stroke Incidence
Cox regression analysis for clinical stroke events
Covariates RR P value
Age (10 yrs) 1.80 (1.21-2.69) 0.004
Male gender 1.42 (0.76-2.67) 0.266
BMI 0.98 (0.90-1.07) 0.663
24 hr SBP 1.37 (1.16-1.63 0.003
SCI 4.40 (1.95-10.1) 0.001
Morning BP surge* 1.29 (1.10-1.51) 0.001
Nocturnal BP fall* 0.88 (0.73-1.06) 0.167
Lowest sleep BP 1.05 (0.65-1.71) 0.837
* per 10 mmHg
(Kario, Pickering et al, Circ 2003; 107:1401)
Relevancia Clnica de los Fenmenos Presorios
de las 24 h.
Presin Nocturna
ms alta
DOB
Riesgo Cardiovascular
Progresin a Nefropata
Diabetica
Asociacin
con un Pico Matutino
de Eventos Cardiovasculares
Menor da/noche
Excesivo Aumento
de la PA Matutina
Aumento de la
Variabilidad
Picos Presorios
Excessivos / numerosos
Errores de medicin,

Nmedo pequeo de
Mediciones,

Efectos de las actividades
recientes,

Costo e Inconvenientes

Fenmeno de Guardapolvo
Blanco.
El Diagnstico de
HTA basado ex-
clusivamente en las
mediciones del
Consultorio no es ya
aceptable.
Relacin Valle-Pico
Omboni et al. J Hypertens 1995; 13: 1105-1112
0 4 8 12 16 20 23
-15
-10
-5
0

P
A

(
m
m
H
g
)


Picco
= 12,5
Hora de la Toma del Frmaco

Valle
= 8,5
Relacin V/P =

Valle

Pico
= 0,68
Una relacin alta (>70%) o el ms cercano a 1 es ndice de un efecto farmacolgico prolongado y
homogneo, mientras que una relacin baja indica un efecto anti-hipertensivo de corta duracin o
un efecto de larga duracin pero con una excesiva reduccin en el momento del pico.
VALLE: Reduccin de la PA a las 24h
de la Toma del farmaco
PICO: Mxima Reduccin de la PA por el frmaco,
que se verifica en las primeras horas de la toma.
Utilidad clnica del MAPA
Indicacin Objetivos Hallazgos
importantes

HTA leve y
moderada

-Diagnstico
-Estratificacin de riesgo
-Correlacin con PA clnica
-HTA de guardapolvo
blanco
-HTA oculta
-Patrn dipper, non
dipper, hiper dipper

HTA bajo
tratamiento

-Control de eficacia teraputica
-Correlacin con PA clnica
-Resistencia o
seudorresistencia al
tratamiento
-Duracin de efecto
teraputico
Ventajas del MAPA sobre las mediciones
casuales
Elevado nmero de mediciones
Relacin con actividades de la vida cotidiana
Estimacin de la variabilidad da-noche
Estimacin de la variabilidad de la presin arterial
Elevada reproducibilidad
Poca influencia de los fenmenos de alerta
Poca influencia del fenmeno de regresin a la media
Relacin con marcadores de dao hipertensivo
Poco susceptible al efecto placebo
Utilidad clnica del MAPA
Indicacin Objetivos Hallazgos
importantes
HTA leve y
moderada
Diagnstico
Estratificacin de riesgo
Correlacin con PA clnica
HTA de guardapolvo
blanco
HTA oculta
Patrn dipper, non
dipper, hiper dipper
HTA bajo
tratamiento
Control de eficacia
teraputica
Correlacin con PA clnica
Resistencia o
seudorresistencia al
tratamiento
Duracin de efecto
teraputico
% Pacientes
Obesidad 40
Hiperinsulinemia 50
Hipercolesterolemia ( > 240 mg/dL) 40
Colesterol HDL disminuido (< 40 mg/dL) 25
Diabetes 15
Hipertrofia ventricular izquierda 30
Tabaquismo 35
Estilo de vida sedentaria > 50
Prevalencia de los factores de riesgo
cardiovascular en hipertensos
Kaplan NM, Clinical Hypertension, 6 th Edition, Baltimore; Williamms and Wilkins; 1994
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL
HISTORIA CLINICA
Interrogatorio:
antecedentes de enfermedades previas
tabaquismo
consumo de drogas
antecedentes hereditarios
Examen fsico:
Facies
Soplos cardiacos insuficiencia aortica o mitral
abdominales fstulas arteriovenosas
Masas tumorales
ESTUDIOS DE RUTINA PARA DIAGNOSTICO DE
HIPERTENSION ARTERIAL
Hemograma
Glucemia
Creatinina
Acido urico
Colesterol total y subfracciones
Triglicridos
Kalemia baja
Causas exgenas
Causas endogenas
Uso de diurticos
Vmitos diarreas

Hiperaldosteronismo
primario
secundario
Sedimento urinario
Electrocardiograma
Ecocardiograma?
Diagnstico de la hipertensin
arterial secundaria
Etiologa de la hipertensin arterial
Esencial o primaria
Secundaria:
Renal (GNA, nefritis crnica, pielonefritis, posirradiacin, LEDA)
Renovascular (fibrodisplasia, aterosclerosis, infarto renal, poliarteritis)
Traumticas (hematoma perirrenal, trombosis arteria renal, diseccin de arteria renal
Endocrinas (tiroideopatas, feocromocitoma, aldosteronismo primario, hiperaldosteronismo suprimible por
glucocorticoides, hiperplasia adrenal congnita, enf de Cushing, hiperparatiroidismo)
Neurognicas (acidosis respiratoria, tumor cerebral, encefalitis, poliomielitis bulbar, disautonomia familiar,
paragangliomas, enfermedad de von Recklinghausen)
Interferencia mecanica con el flujo (fistulas arteriovenosas, insuficiencia artica, hipertensin sistlica por
aterosclerosis)
Exgenas (envenenamientos, plomo, talio)
Iatrognicas (aminas simpticomimticas, IMAO, PAC, prednisona)
Hipertensin por embarazo
Miscelneas (policitemia vera, estrs, quemaduras, carcinoide
ETIOLOGIA DE LA HTA
HTA. ESENCIAL (PRIMARIA) 90 %

HTA SECUNDARIA: 10 %

RENAL ( 5 %)
parenquimatosa
renovascular
ENDOCRINAS
suprarrenal
Feocromocitoma
(0.1 - 0.2 %)
Hiperaldosteronismo
primario (1 - 8 %)
tiroidea
hipertiroidismo
hipotiroidismo
IATROGNICAS
alcohol
medicamentos
OTRAS





Hipertensin arterial nefrgena
FISIOPATOLOGIA DE LA LESION RENAL
PROGRESIVA
HTA. > presin intraglom.,
hiperflujo en nefrones
remanentes con alteracin
metablica
Agresin patgena
inicial
Reduccin de nefronas
Rin terminal
Dao glomerular
Hipertensin arterial renovascular
Historia natural de la ERV+HRV
(particularmente aterosclertica)
Problema: sesgo en la seleccin e influencia de otras
enfermedades sobre la sobrevida
Hipertensin inicialmente curable, luego lleva a:
Nefropata hipertensiva (rin sin ERV)
Nefropata isqumica c/atrofia (rin con ERV)
Insuficiencia renal (requiere dao bilateral)
Hipertensin arterial renopriva
Progresin de lesiones >60% a obstruccin total: 5-10% por ao
Riesgo de insuficiencia renal: enf. bilateral/unilateral 3/1
FR
ASOCIACION ENTRE HRV Y OTRAS
PATOLOGIAS ARTERIALES
0
20
40
60
80
100
Asociacion entre est
renal y E.C.
Todos
> 60 %
40-60%
< 40%
HRV en pacientes con estenosis
carotideas
Datos del dos estudios (North
American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial y Asymptomatic
Carotid Artery Study)

170 pac:
HTA 83.5 % (16.6 % con HRV)
HTA resistente (n = 79) 25.3 %
con HRV
Hiperplasia suprarrenal 8.3 %
Gross CM y col, 1997
3 v 2 v 1 v No E.C.
J D Spencer y col, 2000
EL DECALOGO DE LOS SIGNOS Y
SINTOMAS CLINICOS PARA SOSPECHA DE
HTA RENOVASCULAR
1.- HTA severa o refractaria al tratamiento
2.- Comienzo brusco, especialmente en hipertensos antes bien controlados
3.- HTA antes de los 20 aos o despus de los 50, especialmente en ausencia
de antecedentes familiares.
4.- Deterioro inexplicable de la funcin renal, con o sin HTA, o asociado a la
administracin de un IECA o un ARA II.
5.- Empeoramiento paradjico de la HTA con diurticos.
6.- Hipocalemia espontnea
7.- Edema pulmonar recurrente u otros episodios de IC inexplicables.
8.- Enfermedad vascular generalizada
9.- Soplo abdominal sistodiastlico
10.- Estigma de embolias de colesterol
ERV: algoritmo de manejo
Sospecha clnica
HT severa o resistente
HT + IR, + enf. vascular
IR c/IECA
Hallazgo (angio, otros)
Cardiopata isqumica
Enf. vasc. Perifrica/Ao
Asimetra renal, etc.
Estudios de deteccin
RRG + captopril
Doppler color de AR
Angiografa (TAC/RMN)
>60% (10%)
VIABILIDAD ?
Rin > 8 cm
Flujo/funcin (eco/RRG)
Biopsia con 50% glom.
Cr 4 (3 mujer)
PA controlada / Cr<1.5
PA no controlada
Cr 1.5
Enf.
unilateral
Enf. Bilateral,
rin nico
Tratamiento
mdico
Hipotensores
Hipolipemiantes
Antiagregantes
no
s
STENT
CIRUGIA
(complicaciones) (reestenosis)
doppler c/6 meses
doppler c/6 meses
FR
HTA RENOVASCULAR
TEST DE ESTIMULACION DE RENINA
PERIFERICA (Muller FB, 1986)

TEST DE CAPTOPRIL
Dieta normosdica, sin diurticos
De ser posible quitar medicacin antihipertensiva por 3 semanas
Paciente sentado 30 min. Medicin de P.A. A los 20, 25 y 30 min (promediar
valores). Tomar muestra de sangre venosa para medir ARP
Dar 50 mg de captopril por via oral
Medir P.A. A los 15, 30, 40, 45, 50, 55 y 60 min posteriores. Luego de la
ltima medicin tomar nueva muestra de sangre venosa para ARP.
HTA RENOVASCULAR
PRUEBA DE CAPTOPRIL.
RESPUESTA DE LA PAD EN RELACION A LA ARP
-20
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
< 1,0
1 a 6
> 6
d PAD (mm Hg)
ARP
P < .05
P < .001
P < .001
Hiperaldosteronismo primario
ESTUDIO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Hiperaldosteronismo primario
Hiperaldosteronismo secundario
ARP baja, no estimulable
Aldosterona urinaria alta
Aldost plasm/ARP > 50
(dudosa entre 25 y 49)
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
El aldosteronismo primario (AP) es una de las causas ms
comunes de HTA secundaria luego de las de orIgen renal o renovascular. El incremento
inapropiado de aldosterona da lugar a un hipermineralocorticismo que promueve la anulacin
de la ARP y el aumento de presin arterial secundaria al aumento de la reabsorcin de Na y
su recambio por hidrogeniones y potasio a nivel renal, lo que lleva a la hipokalemia. Hoy se
sabe que existen formas de AP que cursan con normokalemia.
Una forma rara de carcter familiar es el AP remediable con glucocorticoides y se asocia
preferentemente a la forma de hiperplasia adrenal. En estos casos es frecuente la
normokalemia y, aparentemente, la secrecin de aldosterona es modulada por la secrecin de
ACTH por lo que no es continua.
Las formas clnicas ms comunes son:
a: adenoma productor de aldosterona (enfermedad de Conn)
b: hiperplasia difusa suprarrenal (hiperplasia adrenal isdioptica)
Sntomas clnicos ms comunes
HTA 100% Poliuria 70%
Cefalea 65% Hipokalemia 50-90%
Parestesias 45% Alteraciones del ECG 80%
Tetania intermitente 20% Debilidad muscular 80%
Mialgias 15%
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
ALGORITMO DIAGNOSTICO
HTA refractaria
Normokalemia (50%)
HTA- Incidentaloma
HTA +{ K
++
p
K
++
ur > 30mEq/l
ARP
Aldost plasm
Aldos p / ARP
Aldosteronismo
primario confirmado
Sobrecarga salina
Test de fluorhidrocort
APA
HAI
TAC
RNM
Factores de error
Dieta hiposdica
Extrac sang dific.
Hemlisis
IECA- diurticos
> 25 <= 50
> 50
(Aldost > 5 ng/ml)
+ -
Otros estudios
Cortes 3 mm
Tumores > 7 mm
HIPERALDOSTERONISMO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenoma Hiperplasia Valor
discriminativo
Sintomas
clnicos
++++ ++
Escaso
Alteracin
metablica
++++ ++
Escaso
Prueba
postural
No responde Aumento >
30%
Muy bueno
TC o RNM
abdominal
Centellog
c/cortic
Tumor
unilateral
Captacion
unilateral
Aumento
bilateral
Inhibida
Muy bueno
Bueno
18 OH
corticosterona
Aldosterona
vena suprarren
aumentada
Aumento
unilateral
< 100 ng/dl
Aumento
bilateral
Excelente
Excelente
Feocromocitoma
FEOCROMOCITOMA
Sintomas clsicos (cefaleas episdicas, taquicardia y diaforesis,
con o sin HTA)
Antecedentes familiares de feocromocitoma
Masas suprarrenales incidentales
Pacientes con sndrome de adenomatosis endocrina mltiple
(MEN), neurofibromatosis o enfermedad de Hippel_Lindau
Respuestas cardiovasculares adversas a la anestesia, a
cualquier procedimiento quirrgico o a ciertos frmacos
(guanetidina, MAO, ACTH, naloxona o agentes
antidopaminergicos)
FEOCROMOCITOMA
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Paciente con sospecha
Catecolaminas plsticas
< 1000 pg/ml
Estimulacin con glucagon
< 1000 pg/ml
Supresin con clonidina
1000 pg/ml
TC abdomen
Captacin con MIBG
Hipertensin arterial resistente
CAUSAS DE HIPERTENSION ARTERIAL
RESISTENTE
HTA secundaria no diagnosticada
Causas vinculadas al tratamiento
falta de adherencia
dosis inadecuadas
combinaciones inapropiadas
esteroides adrenales
consumo de AINEs, cocana,anfetaminas, simpaticomimeticos, PAC,
ciclosporina,, tacrolimus,eritropoyetina,
ingestin de alcohol
suplementos dietticos y medicamentos de venta libre (efedra, ma huang,etc.)
Insatisfactorio cumplimiento de rgimen higinico-diettico
Sobrecarga de volumen

CAUSAS DE HTA RESISTENTE AL
TRATAMIENTO
Factores espurios de resistencia al tratamiento
HTA aislada de consultorio (HTA de guardapolvo blanco)
Uso de manguitos de medicin de la presin arterial inadecuados
Conclusiones
El diagnstico de hipertensin arterial se basa en la correcta medicin
de la presin arterial.
Una historia clnica bien hecha orienta el diagnstico y favorece la
eleccin de los exmenes complementarios necesarios para confirmar el
diagnstico etiolgico
Es importante tener en mente las principales caractersticas de los
diferentes tipos de hipertensin arterial para sospechar una forma
secundaria de hipertensin arterial
El diagnstico de hipertensin arterial debe acompaarse siempre de la
estratificacin de riesgo y la consideracin de otras condiciones clnicas
asociadas para poder efectuar un tratamiento capaz de reducir los
riesgos de morbimortalidad de la enfermedad hipertensiva.