Die neurokardiogene Synkope

V.T. Schulze
Constanze Ribbe
www.medscape.com



Die Synkope ist eine Symptom,
eine kurzdauernde Bewusstlosigkeit infolge
einer globalen zerebralen Minderperfusion

Kennzeichen:

- pltzlicher Beginn
- ggf. Warnsymptome
(belkeit, Wrme, Schwindel, etc)
- spontane,
vollstndige Remission der Symptome

Hufigkeit
Framingham Studie :
- In einem Beobachtungszeitraum von 26 Jahren kam
es bei 3 % der Mnner und 3,5 % der Frauen zu
Synkopen
- lit:Savage Kaapor DD et al ( 1985)
Epidemiologic features of isolated syncope, The Framingham study
Stroke 16:626

Einteilung der Synkopen
1. Neurokardiogene Synkope (23%)

2. Orthostatische Synkope (8%)

3. Rhythmogene Synkope (14%)

4. Mechanische Ursachen fr Synkopen bei
strukturellen Herz-Geferkrankungen (4%)

5. Bewutseinsstrungen anderer Ursachen
5.Bewutseinsstrungen anderer
Ursachen


- Metabolische Strungen (Hypoglykmie, Hypoxie, etc.)
- Epilepsien
- Intoxikationen
- Vertebrobasilre TIA
- Psychogen (Somatisierungsstrung, Kataplexie)
4.Mechanische Ursachen fr Synkopen
bei strukturellen Herz-Geferkrankungen

- Klappenfehler (insbes. Aortenstenose)
- Obstrukt. Kardiomyopathie
- Myxom
- Akuter Myokardinfarkt
- Akute Aortendissektion
- Perikardtamponade
- Lungenembolie
- Stealsyndrome
3.Rhythmogene Synkope

- Syndrom des kranken Sinusknoten
- AV- berleitungsstrungen
- Supraventrikulre oder ventrikulre Tachykardien
- Angeb. rhythmogene Ursachen (Brugada, Long-QT)
- Medikamenteninduz. Proarrhythmie

2.Orthostatische Synkope
- autonome Dysregulation
autonome Nervensystem ist unfhig zur adquaten
Vasokonstriktion
- primr (M.Parkinson, Multisystematrophie)
- sekundr (diabet. Neuropathie, Amyloidose)
Schellong-Test Wegweisend
- Volumenmangel
- Medikamenteninduzierte orthostat. Synkope
1.Neurokardiogene Synkope
- Karotissinus-Syndrom

- Vasovagale Synkope

- Situationsbedingte Synkope
(Schreck, Husten, Miktion, Defkation, etc.)

- andere Ursachen
Ein hyperaktiver
Karotissinus-Reflex kann zu einem
Herzfrequenz- und Blutdruckabfall
(Bradykardie und Hypotonie) kommen.

?Warum?

Pathophysiologie der neurokardiogenen
Synkope
z.B. Orthostase
Venses Pooling
300-800 ml Blut in untere Extremitt
Red. SV und
leichter RR-Abfall
Barorezeptoren im Karotissinus
und Aortenbogen senken den
Vagotonus
berwiegen der Sympathikusaktivitt
HF und kard. Inotropie steigen
Hyperkontraktilitt fhrt zur stim.
Kard. Mechanorezeptoren mit
Afferenzen zum Vaguskern
Gegenregulatorisch steigt der Vagotonus
Es kommt zum Sympathikusentzug
Vasodilatation,
HF und RR fallen ab
Synkope
Formen der Neurokardiogenen Synkope


Kardioinhibitorischer Typ
(Bradykardie, Asystolie >3sec)

Vasodepressorischer Typ (RR sinkt)

Mischform
Basisdiagnostik
Anamnese (Ablauf, Auslser, vegetat.
Begleiterscheinungen, Frequenz, Vorgeschichte)
Untersuchung (AZ, Dehydratation, Intoxikation, HF,
Rhythmus, Vitien, Schellong)
Ruhe EKG
(Ausschlu struktureller Herzerkrankungen)

50% aller kard. Synkopen pathol. EKG
Alboni P, Brignole M, Menozzi C et al (2001) The diagnostic velue of history in patientswith
syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 37:1921-1928
weitere Diagnostik
Labor (bes. bei: D.m., V.a. Hypovolmie,
prolongierter Aufwachphase)
Evtl. Duplex Sonographie der Halsgefe,Ergometrie

Ggf. bei entsprechenden Hinweisen:
- neurolog., psychiatr. Abklrung
- CCT u. cMRT nur in Ausnahmefllen da fr
Synkopenursachenabklrung in aller Regel nicht
geeignet

Fr die neurokardiogene Synkope spricht die
typische Klinik verbunden mit dem Ausschlu
anderer Ursachen
Neurokardiogene Synkope:

Keine org. Herzerkrankung
Lange Anamnese von Synkopen
Auslser (Geruch, Schmerz, Anblick, Gerusch)
Lngeres Stehen, bes. in warmen Rumen
Assoziation mit belkeit/Erbrechen
Whrend oder nach dem Essen
Druck auf Karotissinus
(Rasur, Kopfdrehung, Krawatte, Tumor, o..)
Wichtige Untersuchungen


Karotissinusmassage

Kipptischtest (Tilt-Test)
ohne oder mit pharmakologische Provokation
Karotissinusmassage
Der Sinus liegt am anterioren
Rand des Musk.
sternocleidomastoideus auf
hhe des Krikoidknorpels, zuvor
Auskultation / Duplex der
Karotiden.
Bei liegendem Pat. wird unter
EKG Kontrolle, seitengetrennt
max. 5s massiert.
Der Test ist pathologisch wenn
eine Asystolie >3s und/oder ein
RR-Abfall > 50mmHg auftritt.
Kipptisch-Untersuchung
Durchfhrung:
- vense Kanlierung
- 5-20 Minuten liegen
- Kipptischwinkel 60-70
- 20-45 Minuten gekippt


Wenn keine Synkope induziert wird
erfolgt die pharmakologische Provokation

Pharmakologische Provokation
Es kann Isoproterenol i.v. oder Nitro s.l. gegeben
werden

Bei Isoproterenol ist die Infusionsrate von 1-3 g/min
zu steigern um eine mittlere HF von 20-30% ber
Ausgangswert zu erreichen.

Bei Nitro-Provokation Dosis: 400 g sub lingual
ebenfalls in Aufrechter Position
Indikation

Pat. mit einer S. unklarer Genese und
Hochrisikoumgebung

Pat. mit rez. S. bei org. Herzerkrankung wenn
letztere fr das Auftreten der Synkopen nicht
urschlich sein kann
Diagnostischer Stellenwert

Bei Pat. ohne strukt. Herzerkrankung gilt der positive
Kipptisch-Test als beweisend fr eine
neurokardiogene Synkope.

Andere pathologische Antworten (Prsynkope) auf
den Test sind in ihrer Bedeutung unklar.
Therapie
Aufklrung (Prognose, Verhalten, usw.)
ausreichende Flssigkeitsaufnahme beachten
Typische Trigger meiden (Stehen,Wrme)
Auf Prodromi achten

Weitere Behandlung wenn:
- hufig Synkopen auftreten (Lebensqualitt)
- Synkopen ohne Prodromi auftreten
- eine Synkope in Hochrisikoumgebung auftritt (LKW,
Pilot, Gerstbauer)

Weitere Optionen
Ggf. RR-senkende Med. reduzieren
Pat. jnger 40a kann Kipptischtraining helfen
Akutintervention Beine ber Kreuz,
Muskelanspannung
Peripherer Vasokonstriktor Midodrine z.B. 3x10mg
(Nachteil: 3x tgl. Einnahme und ggf. RR-Anstieg)
SSRI (z.B. Paroxetin)
(Nachteil: schlechte Studienlage)
Beta-Blocker (keine abschlieende Beurteilung)
Bei kardioinh.Typ und hufigen Synkopen und
Verletzungsgefahr ggf. Schritmacherimplantation

Quellenangaben
V.T. Schulze
Klinik fr Kardiologie, Angiologie und Pulmonologie
Universittsklinikum Dsseldorf

Constanze Ribbe,
Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie
Kardiologische Mittwochsfortbildung

A Review of Pathophysiology and Therapy of Patients with Vasovagal
Syncope www.medscape.com

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