SEMESTRE: 6TO HOSPITAL: Hospital Pablo Arturo Suarez DOCENTE: Dr. Jos Rivera AO LECTIVO: Septiembre 2013 Febrero 2014 DATOS DE FILIACIN Apellidos y Nombres: N.N. Edad: 27 aos Sexo: Masculino Raza: Mestizo Grupo sanguneo: O Rh+ Estado Civil: Casado Profesin: Ninguna Ocupacin: Trabaja como repartidor de prensa Lugar de Nacimiento: Quito Residencia Actual: Quito-Pomasqui Oe 7- 327 Grado de Instruccin: Secundaria incompleta ( tercer curso). Religin: Catlica Lateralidad: Diestro
MOTIVO DE CONSULTA Mareo Dolor de cabeza intenso Nauseas Vmito
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 7 das padece mltiples episodios de cefalea en hemicrneo derecho, la cefalea es de tipo pulstil que en los ltimas horas se ha incrementado en intensidad y frecuencia . El paciente los define actualmente como dolor de inicio frontal y retroocular, unilateral, pulstil, que provoca vmitos y nuseas y que mejora con el reposo y la oscuridad. El proceso suele ser de varias horas de evolucin. Nos comenta que antes del inicio del dolor suele ver como "estrellas", "olas de agua" y "sensacin de perdida de fuerza en brazo y mano derecha". la denomin como "cefalea tensional" debido al ritmo estresante de su trabajo y al no mejorar, previo tratamiento con paracetamol y metamizol ingresa a esta casa de salud Al momento paciente presenta intolerancia a la luz , cefalea intensa acompaa de nauseas.
REVISIN DE SISTEMAS Piel y faneras
No refiere molestias Sistema cardiovascular
No refiere molestias
Sistema locomotor:
No refiere molestias Sistema gastrointestinal:
No refiere molestias Sistema pulmonar: No refiere molestias Sistema endcrino:
No refiere molestias Sistema nervioso: No refiere No refiere
PATOLGICOS FAMILIARES Madre y hermana mayor con diagnostico de migraa ambas en tratamiento preventivo con buenos resultados
ANTECEDENTES Hbitos Alimentario: 3 v/da Miccional:3-4 v/da Defecatorio:1 v/da Alcohol: no Tabaco: 2 cigarrillos a la semana Alergias y transfusiones: ( - )
Paciente casado hace 3 aos, tiene una hija de 2 aos de edad, lleva una buena relacin familiar con su esposa e hija. Viven en una casa arrendada, de cemento armado que cuenta dos 2 habitaciones con todos los servicios bsicos excepto telfono convencional .
Recibe un ingreso mensual de 320 dlares mensuales con lo cual mantiene a su familia.
Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratado, mucosas orales hmedas
Presin arterial: 130/70mmHg Temperatura corporal: 36.9C. Frecuencia cardiaca: 92 lpm Frecuencia respiratoria: 18x Biotipo: Normosmico. Talla: 1.65 cm Peso: 60 Kg IMC: 22.04 Kg/m 2
PIEL: Elstica, hidratada
CABEZA: Normoceflica, cabello negro, acorde a la edad y sexo.
CUELLO: Movilidad y sensibilidad conservada, no adenopatas
OJOS: Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, conjuntivas rosadas, esclerticas blancas
NARIZ Fosas Nasales permeables, desviacin de tabique nasal hacia la izquierda
BOCA Mucosas orales hmedas, lengua saburral
ODOS Conducto Auditivo Externo permeable, pabellones auriculares de implantacin normal
ADBOMEN Suave, depresible, no doloroso a la palpacin, no visceromegalias, ruidos hidroareos presentes.
EXTREMIDADES Simtricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales presentes, no edemas.
Estado mental : Lucido, orientado en tiempo espacio y persona Lenguaje: conservado y coherente Fondo de ojo : no edema de papila Estado de sensorial : No parestesias Memoria : conservada Marcha : Normal
Pares craneales : II campimetra normal pupilas isocricas y normoreactivas III, IV, VI motilidad ocular conservada no diplopas V sensitivo y motor conservado VII normal VIII no nistagmos audicin conservada IX, X , XI, XII normales
Funcin motora: Motilidad activa y fuerza muscular : conservado Motilidad pasiva y tono muscular : conservado Coordinacin Y equilibrio: marcha conservada Romberg. (-) Sensibilidad superficial: Tctil, trmica, y dolorosa : conservada Sensibilidad profunda: Presin, peso, posicin, vibracin, dolor: conservado
LISTA DE PROBLEMAS NMERO (#) FECHA PROBLEMA DESCRIPCIN A/R 1 Desde Hace 7 das Cefalea
En hemicrneo derecho, de tipo pulstil que en los ltimas horas se ha incrementado en intensidad y frecuencia ACTIVO Como dolor de inicio frontal y retroocular, unilateral, pulstil, que mejora con el reposo y la oscuridad. Varias hora de duracin Inicio de dolor con alucinaciones visuales (escotoma centellante) y motoras (debilidad muscular) Paciente cree que es de tipo tensional ( trabajo estresante) 2 Mareo Durante la cefalea 3 Nausea Durante la cefalea ACTIVO 4 Vmito Durante la cefalea ACTIVO 5 Fotofobia Durante la cefalea y al momento de la consulta
ACTIVO Factores de riesgo: Madre y hermana mayor con diagnostico de migraa Fumador Signos y Sntomas SNDROME MIGRAOSO SNDROME DE LESIN OCUPATIVA DE ESPACIO SNDROME CEREBRAL VASCULAR Cefalea +++ +++ ++ Mareo +++ ++ ++ Nausea +++ ++ ++ Vmito +++ ++ ++ Fotofobia +++ + +