ASMA BRONQUIAL

DRA. HORTENSIA SOLANO V.

Pediatra - Neonatloga
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, en
la que participan muchas clulas, entre ellas linfocitos,
mastocitos, eosinfilos y otras

Esta inflamacin produce sntomas tales como tos,
dificultad respiratoria, sibilancias episdicas y
recurrentes, asociados a la obstruccin del flujo areo,
que puede ser reversible espontneamente o con
tratamiento

EPIDEMIOLOGA
El asma es un problema en todo el mundo, con un estimado
de 300 millones de individuos afectados

Existe un mayor predominio en el sexo masculino sobre el
femenino (2:1)

Nios de familias con bajo nivel socioeconmico son los
ms afectados

Nios de raza negra tienen 2-4 veces mayor la probabilidad
de padecer asma

Edad de inicio antes de los 6 aos en el 80% de los casos
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad crnica mas frecuente en la infancia
PREVALENCIA
Variable entre los distintos pases del mundo
Incremento constante desde los aos setenta
Posible meseta en los ltimos aos
Estudio ISAAC (Study of Asthma and Allergy in Childhood):
Prevalencia de silbilancias ao anterior

De 1,6% (Akola, India) ............. 36,7% (Escocia, R.Unido)
Mayores tasas: Australia, N. Zelanda, Inglaterra
Centroamrica y Sudamrica
Espaa: De 5,5% (Pamplona)... 15,4% (Cdiz)
1994/2002: Prevalencia similar en nios 13-14 a
claro aumento en los de 6-7 aos
Colombia
14.1%
Cuernavaca
6.6%
Costa Rica
23.7%
David
Panam
17.6%
Lima
26.0%
Santiago Central
11.7%
Santiago Sur
11.1%
Valdivia
11.5%
Punta Arenas
6.8%
Recife
19.7%
Salvador
27.0%
Sao Paulo 23.3%
Asuncin
19.4%
Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%
Porto Alegre 24.7%
Rosario
11.8%
Buenos Aires
9.9%
La prevalencia de Asma
vara en cada regin
Asma en Amrica Latina
Guatemala
28.1%*
*ISAAC
Solo 15% con
Dx de Asma
Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
Guatemala: Una de las ms altas del mundo
28%
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DEL HUSPED
Predisponen o los protegen de
padecer asma
Genticos
Genes que predisponen a la
atopia
Genes que predisponen a la
hiperreactividad de la va
area (cromosoma 17, GEN
ORMDL3)
Obesidad
Sexo (gnero)


FACTORES AMBIENTALES
Influyen en la susceptibilidad a
desarrollar asma en los individuos
predispuestos
Precipitan exacerbaciones de asma
Causan persistencia de los
sntomas
Alergenos **
Infecciones (predominio viral)
Humo del tabaco
Dieta
Sensibilizantes ocupacionales
Contaminacin ambiental

ALERGENOS
INTRADOMICILIARIOS
caros
Animales domsticos
(perros, gatos, ratones)
Alergenos de la cucaracha
Polvo al barrer
Hongos
Levaduras

EXTRADOMICILIARIOS
Polenes
Moho
Levaduras

Coexistencia entre Asma, Rinitis y Eczema
ASMA
28%
RINITIS
38%
ECZEMA
16%
Prez-Martini LF, ISAAC Guatemala, Oct 2005. Pend. Publicacin
6%
12%
1%
4%
n = 6,298
FISIOPATOLOGA
Fisiopatologa del asma
Broncoespasmo
tardo
Normal
Broncoespasmo
precoz
Inflamacin
crnica
Remodelado
Inflamacin aguda



Ejercicio
Infeccin
Irritantes
Alergenos
Etc.
Mastocito
Susceptibilidad
Gentica
Leucotrienos
Prostaglandinas
Tromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
Eosinfilos
Neutrfilos
Monocitos
Neutrfilos
Clulas epiteliales y
mucosa
Fibroblasto
Matriz extracelular
Mastocitos
Macrfagos
Otras cls. Inflamat.
Clula mscular lisa
Vascularizacin
Histamina
Tos, Sibilancias, Disnea
Hiperreactividad
bronquial
Disminucin
capacidad
pulmonar

BRONCOCONSTRICCIN del msculo liso
EDEMA de la pared de la va area
ACMULO intraluminal de moco
INFILTRACIN de clulas inflamatorias en la submucosa
ENGROSAMIENTO de la membrana basal
FISIOPATOLOGA

Inflamacin

Obstruccin bronquial

Hiperreactividad
bronquial
Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report 2007.
Edema de la mucosa en la va area
P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA
TIPO SNTOMAS SNTOMAS
NOCTURNOS
FUNCIN
PULMONAR
Persistente Grave
Continuos
Actividad fsica limitada
Exacerbaciones frecuentes

Frecuentes
FEM o VEF1 menor o
igual al 60% del predicho
Variabilidad > 30%
Persistente
Moderada
Diarios
Uso de B-2 agonista de accin
corta inhalado
Exacerbaciones que afectan la
actividad


> 1 vez/sem

FEM O VEF1 > 60%,
menor o igual al 80% del
predicho

Variabilidad > 30%
Persistente Leve
Ms de 2 veces/sem y menos de
1 vez/da
Exacerbaciones pueden afectar
la actividad

> 2 veces/mes
FEM o VEF1 mayor o
igual del predicho
Variabilidad de 20-30%
Intermitente Leve
Menor o igual a 2 veces/sem
Asintomtico
Crisis breves (pocas horas a
pocos das), de intensidad variable
< igual a
2 veces/ mes
FEM o VEF1 mayor o
igual a 80% del predicho
Variabilidad < 20%
FEM normal entre
exacerbaciones
CLASIFICACIN SEGN NIVELES DE CONTROL
CARACTERSTICA CONTROLADO
(todas las sig)
PARCIALMENTE
CONTROLADO
(cualquiera/sem)
NO CONTROLADO
Sntomas diurnos NO (2 o menos/sem) Ms de 2 veces/sem Tres o ms caractersticas
del asma parcialmente
controlada presentes en
cualquier semana










Una vez/ semana
Limitacin actividades NO Alguna
Sntomas nocturnos/
despiertan paciente
NO Alguna
Necesidad
medicamento rescate

Funcin Pulmonar+



Exacerbaciones
NO (2 o menos/sem)


Normal


NO
Ms de 2 veces/sem


< 80% el valor
predictivo

Una o ms x ao*
Posterior a cualquier exacerbacin se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado
+ No se contempla en nios de 5 aos o menos la realizacin de pruebas de funcin pulmonar
Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique
como no controlado



DIAGNSTICO Hallazgos clnicos
Pulmonary Score for asma, 1984
DIAGNSTICO: Medida del flujo
espiratorio mximo (FEM)
Variacin PEF
La variacin del FEM > 20%
es compatible con asma
DIAGNSTICO: Radiologa
Rx Trax AP y Lat a menudo normal
Posible hallazgos: hiperinsuflacin, aplanamiento de los diafragmas,
engrosamiento peribronquial, aumento aire retro-cardiaco, sndrome del
lbulo medio
IMPORTANTE al diagnstico para
descartar otras patologas

TIL para el diagnostico de las
complicaciones: neumotrax y
atelectasias

TAC: casos especiales


Algoritmo de diagnostico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
en GEMA 2009
TRATAMIENTO: OBJETIVOS
Mantener actividad normal
Acudir de forma regular al colegio
Realizacin de ejercicio fsico, deportes y
actividades recreativas
Evitar trastornos del sueo
Evitar sntomas crnico de asma
Evitar las exacerbaciones, especialmente las graves
Mantener una funcin pulmonar normal
Experimentar pocos o ningn efecto adverso el
tratamiento
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Objetivos. GINA 2005
Conseguir y mantener el control de los sntomas
Prevenir las exacerbaciones
Mantener la funcin pulmonar lo ms cercana
posible a la normalidad
Lograr una normal actividad normal, incluyendo el
ejercicio fsico
Evitar los efectos adversos de la medicacin
antiasmtica
Prevenir el desarrollo de una limitacin
irreversible del flujo areo
TRATAMIENTO: Componentes
EVALUACIN Y VIGILANCIA REGULARES
Visitas peridicas, frecuentes hasta el control
Vigilancia de la evolucin de la funcin pulmonar
CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA
Eliminar exposicin a antgenos e irritantes
Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastroesofgico
FARMACOPEA DEL ASMA
Medicamentos modificadores de la enfermedad
Medicamentos de alivio
Enfoque individualizado
Enfoque escalonado
Tratamiento de las exacerbaciones
EDUCACIN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES)
Tratamiento diario
Identificacin de las crisis y plan especifico
Tratamiento: Dispositivos MDI
MDI: metered-dose-inhaler
Aerosol en inhalador con vlvula dosificadora
Requieren coordinacin presin inspiracin
Slo el 10% alcanza va area
Propelentes irritantes

TRATAMIENTO: Cmaras espaciadoras
Reducen la coordinacin
Menores de 4 aos
Mejoran el depsito de frmaco en la
va respiratoria inferior
Minimizan los riesgos de efectos
secundarios por el propelente
TRATAMIENTO: Dispositivos DPI
Dispositivos pasivos integrados
Sencillos de usar
Se activan con la inspiracin
No precisan cmara espaciadora
Nios mayores
TRATAMIENTO: Dispositivos para nebulizacin
Flujo de O
2
a 6-8 lpm
Flujo de aire
Tcnica sencilla pasiva
Deposito de medicacin distal
a pesar de:
- Respiracin nasal
- FR elevada
- Va area pequea
- Volumen corriente bajo

TRATAMIENTO CONTROLADOR
REGLA DE LOS TRES GOLPES:
Sntomas o uso de medicacin de alivio al menos 3 veces por sem
Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana
Requiere al menos 3 envases de medicacin de alivio por ao

Indicacin: AADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR
Corticosteroides inhalados
Asociacin agonista b2 accin larga + Corticosteroides inhalados
Antagonistas receptores de los leucotrienos
TRATAMIENTOCONTROLADOR
Corticosteroides inhalados
Primera lnea en todas las edades de asma persistente
Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del
asma
Efectos adversos:
Candidiasis oral, disfona
Suspensin transitoria del crecimiento, sin repercusin sobre talla final
osteoporosis?
TRATAMIENTO CONTROLADOR
Agonista b de accin larga
Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg
50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg
Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg
9/320 mcg
TRATAMIENTO CONTROLADOR
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
Antagonistas receptores leucotrienos
Montelukast
4 mg/24 horas
5 mg/24 horas
TRATAMIENTO CONTROLADOR: Otros
Corticoides orales: asma grave que no responde a otro
tratamiento (importantes efectos secundarios)

Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave cortico-
dependiente (estrecha ventana teraputica)

Inmunoterapia: pacientes adecuadamente seleccionados,
sensibilizados, usar antigenos biolgicamente
estandardizados

Anticuerpos monoclonales anti-IgE OMALIZUMAB (>12 aos)
OMALIZUMAB
EN SITUACIONES MUY
SELECCIONADAS CON
AUMENTO DE IgE

Disminuye la inflamacin
debida a un fenmeno alrgico
Previene las exacerbaciones
del asma
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO - RESUMEN
Determinar la gravedad del asma para iniciar el
manejo de acuerdo al plan escalonado

Determinar el grado de control, lo que guiar las
decisiones una vez que se ha iniciado el manejo del
asma, para ajustar los medicamentos:
aumentar dosis
agregar medicamentos
disminuir dosis o
retirar medicamentos

Tratamiento
escalonado
Medicacin de control Medicacin
de rescate




Evaluacin del
cumplimiento y
tcnica inhalatoria.

Control ambiental.

1
Sin medicacin de control





B
r
o
n
c
o
d
i
l
a
t
a
d
o
r
e
s

d
e

a
c
c
i

n

r

p
i
d
a

a

d
e
m
a
n
d
a


2
GCI dosis baja ( ARLT)

3
GCI dosis medias

GCI dosis baja +
AA-2-AL

GCI dosis baja + ARLT
4
GCI dosis media + AA-2-AL

GCI dosis media +
ARLT
5
GCI dosis alta + AA-2-AL
Si no control aadir:
ARLT, Metilxantinas

6
Aadir GC oral
Omalizumab
-


G
r
a
d
o

d
e

C
o
n
t
r
o
l

+

0
36
Tratamiento escalonado del asma segn su grado de control en > 3 aos

TRATAMIENTO CRISIS ASMTICA
b
2
agonistas de rescate inhalados a dosis
adecuadas (RESCATE)
Corticosteroides orales de introduccin precoz
Oxgeno
DE ELECCIN





NO RECOMENDADOS
Sedantes
Mucolticos
Fisioterapia
Hidratacin con grandes volmenes
Antibiticos
TRATAMIENTO: Frmacos de alivio rpido
Agonista b2 de accin corta
Inducen la relajacin del msculo liso de la va respiratoria
Reducen permeabilidad vascular, edema va respiratoria
Mejoran la limpieza mucociliar
Inhalados (posibilidad de va oral NO recomendada, va i.v. en crisis
de riesgo vital) SALBUTAMOL

Bromuro de ipratropio
Accin anti-colinrgica
Se usa asociado al b2 de accin corta en crisis moderadas graves
(efecto sinrgico).
Inhalado

Crisis asmtica: tratamiento

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
CORTA ESTANCIA

Todo paciente con crisis moderada con respuesta incompleta
al tratamiento, luego de 6 horas y que no tenga patologa de
fondo

CUIDADOS INTENSIVOS/INTERMEDIOS

Todo paciente con crisis grave
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
SALA DE MEDICINA

1) Todo paciente con crisis moderada con respuesta
incompleta al tratamiento, luego de 6 horas y que tenga
patologa de fondo (DBP, Cardiopata congnita, edad menor
de 1 ao, otras enfermedades pulmonares, inmunodeprimidos,
desnutricin severa)

2) Todo paciente con crisis moderada con respuesta
incompleta al tratamiento, luego de 6 horas y que tenga
complicacin (atelectasia, neumotrax, neumomediastino,
deshidratacin)

CRITERIOS DE EGRESO
Remisin completa de las complicaciones

Remisin parcial de la crisis sin complicaciones

Comprensin de los padres del tratamiento y control
de la crisis


EDUCACIN DEL PACIENTE (y cuidadores)
Objetivo: proporciona los conocimientos y las habilidades
necesarios para mejorar el auto-cuidado y el cumplimento
del tratamiento

Reduce el riesgo de crisis grave
Mejor control de la enfermedad
Mejora calidad de vida
Reduce costos sanitarios
Autonoma
Plan escrito

EDUCACIN EN ASMA
PRONSTICO
35% pre-escolar tos y sibilancias recurrentes

1/3 asma persistente al final de la infancia

Gravedad del asma a los 7-10 aos predice al
persistencia en edad adulta
PREVENCIN
Modulacin inmunitaria temprana: hiptesis de higiene


Medidas no farmacolgicas:
Evitar el tabaco
Lactancia materna prolongada
Estilo de vida activo
Dieta saludable