Trajetria da Reforma

Sanitria Brasileira

Jairnilson Silva Paim









Braslia, 22-13 de maro de 2012.
Perguntas preliminares
Que se entende como Reforma Sanitria?

Quais as suas bases conceituais e tericas?

Em que condies foi gestada a proposta e formulado o
projeto?

Quais as estratgias pensadas e acionadas no momento da
formulao e da implantao?

Que dilemas enfrentou na sua concepo e no seu
processo?

Seria a RSB uma promessa no cumprida pelas foras
polticas que apostaram no processo de redemocratizao
do pas?

Que perspectivas se colocam para tal projeto?


Perguntas conexas
Em que condies poder-se-ia afirmar que a RSB representaria
uma promessa no cumprida e por que?

Em que medida poderiam ser identificados, na atualidade, fatos
produzidos em funo do projeto da RSB?

Ainda pertinente falar em RSB, tal como tem sido evocada em
position papers (Abrasco, 2002; 2006) ?

Haveria elementos comuns com outros processos de mudana, a
exemplo da Reforma Agrria?

Que atores sociais foram capazes de sustentar o processo da RSB,
por quanto tempo, e quais os que poderiam responder os novos
desafios postos pela realidade, sem negligenciar a sua utopia?

Quais os vazios tericos e as lacunas de conhecimento que
poderiam estimular a produo de novas pesquisas e reflexes?

Quais os desafios da prtica terica, ideolgica, poltica, cultural
e tcnica para a RSB?

Objetivo geral
Analisar a emergncia e o
desenvolvimento da RSB, seus
fundamentos e caractersticas, discutindo
os desafios da prxis.
O que uma reforma sanitria?
vias de construo


Conseqncia de uma revoluo poltica e
social


Parte de um processo no qual as classes
trabalhadoras e a intelectualidade
exerceriam um papel de vanguarda (Berlinguer,
1987).

Distino entre reforma sanitria e
reforma setorial (Paim, 2008)


Reforma setorial

Prope mudanas no sistema de servios de sade (reforma do setor sade)


Reforma sanitria:

Intervm de forma ampla nas necessidades de sade (questo sanitria);

Reconhece o sistema de servios como uma das respostas sociais, atua no
setor, mas no se esgota nele;

Visa melhoria das condies de sade e da qualidade de vida da populao

Reforma Sanitria e Reforma setorial

Reforma Sanitria Brasileira (RSB) e reforma do
setor sade

Questionamento quanto figura de retrica e ao
suposto esgotamento do projeto.

RSB no se confunde com as reformas setoriais:
OMS, OPAS, Banco Mundial e literatura internacional


No se reduz ao SUS


RSB: delineamentos iniciais



A RSB no se enquadra na noo de polticas sociais nem
se limita s polticas de sade.

A sua concepo e formulao transcendem s polticas
estatais.

Suas origens e desenvolvimento no parecem ajustar-se s
teorias dos novos movimentos sociais.

Pressuposto: RSB como projeto de reforma social

Teorias da mudana social, examinando fundamentos e
analisando o processo em distintas conjunturas


Ciclo de desenvolvimento da RSB
Idia: do Dilema Preventivista ao Cebes (1976) e a Abrasco (1979)

Percepo, representao, pensamento inicial.

Proposta: Simpsios de Poltica de Sade (1979 e 1984) A questo
democrtica na rea da sade.

Conjunto articulado de princpios e proposies polticas

Projeto: VIII CNS (1986)

Conjunto de polticas articuladas (Paim, 2002:125),bandeira especfica e parte de uma
totalidade de mudanas (Arouca,1988)

Movimento: movimento da democratizao da sade e movimento
sanitrio

Conjunto de prticas ideolgicas, polticas e culturais

Processo (polticas e prticas): aps a VIII CNS (SUDS, CNRS,
Constituio de 1988 e conjuntura ps-88.

Conjunto de atos, em distintos momentos e espaos, que realizam prticas sociais
econmicas, polticas, ideolgicas e simblicas.
Referncias tericas
Reforma parcial
conjunto de atividades que se prope a transformao de setores
particulares, instituies ou relaes da sociedade

Reforma geral
transformao de toda a sociedade mediante reformas parciais

Movimentos polticos revolucionrios
visam transformao radical de toda a sociedade com a conquista
do poder poltico.

Revoluo do modo de vida
transformao da vida cotidiana das pessoas (Heller, 1986:166-169)

Revoluo passiva e transformismo (Gramsci 2002)


ESTADO SOCIEDADE (estrutura social)
Conjunturas, lutas e movimentos sociais
Relaes de poder Cultura e ideologias
Transio democrtica
Geisel Figueiredo Sarney
Ps-constituinte
Sarney Collor Itamar FHC Lula
Fatos pr e anti-RSB Atores
Polticas de sade Perfil
epidemiolgico
Processos scio-econmicos
(proposta e projeto)
Fatos pr e anti-RSB Atores
Polticas de sade e organizao
dos servios

Perfil epidemiolgico
Processos scio-econmicos
(projeto e processo)
PLO MORFOLGICO: MODELO TERICO-CONCEITUAL
a) Reforma parcial ?
b) Reforma geral ? Revoluo passiva?
c) Movimentos polticos revolucionrios ?
d) Revoluo do modo de vida ? Transformismo?
Estado, sociedade, cultura e
pensamento social
Processo civilizatrio (Ribeiro, 1975)

Cultura (Sodr, 1977)



Sociedade (Fernandes, 1975; Ianni, 2004)





Estado (Cardoso, 1975; Faoro, 2000; Fiori,
1995)
Modernizao reflexa

Colonial
Transio
Nacional

Classe escravista/feudal
Pequena burguesia
Burguesia
Classe operria
Burguesia e proletariado


Patrimonialista
Oligrquico
Autoritrio-burocrtico
Desenvolvimentista
Mnimo neoliberal?
Estado e sociedade no Brasil:
a ttulo de sntese

A formao da sociedade brasileira, se a
reconstituirmos pela interpretao de seus
intelectuais demiurgos, a partir de Gilberto
Freyre, Caio Prado Jr., Srgio Buarque de
Holanda, Machado de Assis, Celso Furtado e
Florestan Fernandes, um processo complexo de
violncia, proibio da fala, mais modernamente
privatizao do pblico, interpretado por alguns
com a categoria de patrimonialismo, revoluo
pelo alto, e incompatibilidade radical entre
dominao burguesa e democracia; em resumo,
anulao da poltica, do dissenso (Oliveira, 1999, p.58-59).

Como operam as mudanas no Brasil?
Pelo alto, pelas prprias classes dirigentes.

Todas as tentativas dos de baixo foram esmagadas pelos
poderosos ou deturpadas pela histria oficial:

Zumbi dos Palmares (1678)

Inconfidncia Mineira (1789);

Revolta de Bzios ou dos Alfaiates - Conjurao Baiana (1798);

Revolta dos Mals (1835);

Canudos (1896-1897);

Revolta da Chibata (1910);

Coluna Prestes (anos 20);

Intentona comunista de 1935;

Guerrilhas do ps-68.


Apesar dessas lutas a Histria do
Brasil foi escrita por outras mos
A Abertura dos Portos defendida pelos alfaiates foi realizada
por D. Joo VI, fugindo de Napoleo e em acordo com os
ingleses.

A Independncia no veio por Tiradentes, mas pelo grito
do imperador, filho do Rei.

A Abolio no se realizou por Zumbi, nem pelos Alfaiates
ou Mals, mas pela princesa, filha do segundo Imperador.

A Repblica no foi feita pelo povo, mas por um golpe
militar.

E o capitalismo foi consolidado sem revoluo burguesa,
atravs dos golpes de 30, 37, 45, 54, 55, 61, 64 e 68.
Em tempos mais recentes...
A abertura poltica prometida pelo penltimo general da
ltima ditadura teve o Congresso fechado em 1977 para
garantir a maioria de votos no Colgio Eleitoral.

O ltimo general (prendo e arrebento) nada fez contra os
que estouraram as bombas na sede da OAB, no Cebrap,
nas bancas de revistas e no Rio Centro.

Milhes de brasileiros foram s ruas no movimento das
Diretas, j, mas a emenda foi derrotada em 1984.

Tancredo foi eleito indiretamente, mas sobrou para o povo
um vice, parceiro da ditadura, que adiou as diretas por
mais um ano.

E com as eleies diretas chegou ao poder um filhote da
ditadura, com suas tenebrosas transaes!

Novas histrias...
Um socilogo de esquerda chega Presidncia da
Repblica.

Fernando Henrique Cardoso teve recursos retricos para justificar
uma mudana de posio ideolgica que talvez no tenha paralelo
na longa tradio nacional do transformismo (Oliveira, 2009:60).


Um ex-metalrgico chega Presidncia da
Repblica.

Uma ex-guerrilheira chega Presidncia da
Repblica.

A poltica da Direita com homens e frases de esquerda (Gramsci, 2002,
p.70).

Construo da Reforma Sanitria
Brasileira

Movimentos sociais: popular, estudantil, acadmico,
sindical e de profissionais de sade.

Combate a ditadura militar e ao autoritarismo das prticas
de sade.

Defesa da democratizao da sade como parte da
democratizao da sociedade, do Estado e da cultura.

os reformistas buscavam a racionalizao e integrao do sistema
de sade e os conservadores visavam racionalizao dos gastos
e eficincia (Baptista, 1997:13).


Outros propugnavam uma totalidade de mudanas:
reforma geral ou revoluo no modo de vida.

Bases conceituais da RSB
As modificaes necessrias ao setor sade transcendem os
limites de uma reforma administrativa e financeira,
exigindo-se uma reformulao mais profunda, ampliando-
se o prprio conceito de sade e sua correspondente ao
institucional, revendo-se a legislao no que diz respeito
proteo e recuperao da sade, constituindo-se no que
est convencionando chamar de Reforma Sanitria (Conferncia,
1987, p.381).

A Reforma Sanitria deve ser entendida como um longo
processo poltico de conquistas da sociedade em direo
democratizao da sade. (Proposta, 1987a, p.3).

A Reforma Sanitria Brasileira deve ser entendida como um
processo de transformao da atual situao sanitria.
Compe uma situao sanitria pelo menos quatro
dimenses:especfica, institucional, ideolgica e das
relaes.[...] A Reforma Sanitria simultaneamente
bandeira especfica e parte de uma totalidade de mudanas
(Arouca, 1988c, p.3).
Especificidades da RSB e do SUS
(Paim, 2008)

A RSB e o SUS no foram criados pelo Estado,
por governos nem por partidos.

Nasceram dos movimentos sociais, na sociedade
civil.

Conquistas do povo brasileiro

SUS: maior poltica pblica nascida da sociedade
e que chegou ao Estado no Brasil.

Bases tericas
Determinao social da sade/doena

A categoria central explicativa do processo sade/doena seria, pelo seu mximo grau
de abstrao, aquela de 'produo' e 'reproduo social', naturalmente intermediada
por outras categorias, quando se trata de especificidades" (Novaes, 1997:213).


Compreendidos enquanto parte do modo de organizao da vida cotidiana e da histria
pessoal de cada um (Vaitsman, 1992:157-158).

Processo de trabalho em sade

Prticas de sade e modelo de organizao tecnolgica do trabalho em sade
(Donnangelo, 1976; Mendes-Gonalves, 1979; 1994).

A RSB e o SUS
Encontros de bastidores e as prticas polticas acionadas
se, de um lado, produziam ganhos significativos para a
Reforma Sanitria, de outro, alteravam a correlao de
foras, inclusive no movimento sanitrio.

Enquanto os movimentos sociais recuavam, os gestores
(Conass e Conasems) alcanavam um protagonismo maior
no processo poltico da sade.

Nessa correlao de foras torna-se compreensvel a nfase
na dimenso institucional da RSB, ou seja, a implantao
do SUS, secundarizando outros componentes do projeto.

Se o movimento foi capaz de neutralizar iniciativas
contrrias ao SUS, no teve fora para impedir a imploso
da Seguridade Social e o uso da sade nas barganhas
poltico-partidrias.

Algumas evidncias
O movimento sanitrio deixa de ser o articulador poltico do
jogo pela reforma sanitria. O CEBES j havia, desde o
incio dos anos 90 perdido esse carter, transformando-se
em espao para veiculao de dias atravs da Revista
Sade em Debate. (...) A ABRASCO refora, cada vez mais,
seu objetivo de articulao acadmica e vai alternar,
possivelmente de acordo com a composio de sua
diretoria, posies mais progressistas ou mais
conservadoras em relao ao contedo da poltica de
sade. A Plenria Nacional de Sade se reunir
esporadicamente, principalmente em mobilizaes por
recursos financeiros. (...). o CONASEMS vai se conformar
com o papel de coadjuvante.(...) O CONASS vai adquirir
mais relevncia na arena burocrtica. (...) O Banco Mundial
continuar oferecendo idias que so, em grande parte,
incorporadas pelo Governo Federal. (Misoczky, 2002, p.107-108)
Algumas evidncias
A RSB esteve ausente dos editoriais do Cebes nos anos de
1999 e 2000, exceto quando fez uma homenagem a David
Capistrano Filho, reaparecendo a partir de ento.

Ausente, tambm, dos editoriais da Abrasco durante duas
diretorias (1994-1996 e 1996-2000), excetuando-se o
referente 10. CNS (Editorial, 1996, p.1).

DOCUMENTO DA ABRASCO PARA A XI CONFERNCIA
NACIONAL DE SADE. (Boletim da Abrasco,out-dez, 2000).

Volta a freqentar os editoriais at meado de 2003,
tornando a desaparecer nas diretorias subseqentes.

Banida dos relatrios finais da 9, 10. 11. CNS, s
reaparecendo na 12 (2003).
Algumas evidncias
O 8o. Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade e Carta de
Braslia (junho de 2005): uma nova inflexo no movimento
da Reforma Sanitria?

Reforma Sanitria Brasileira. Manifesto Reafirmando
Compromissos pela Sade dos Brasileiros (subscrito pelo Cebes,
Abrasco, ABRES, Rede Unida e AMPASA, Braslia, 23 de novembro de 2005. 4p).

Ao proceder a uma crtica ao Estado Brasileiro e aos governos incapazes de contriburem
na consecuo da sua reforma democrtica o movimento sanitrio, na sua vertente
cebiana, retomava a sua especificidade e autonomia no mbito da sociedade civil,
sem desprezar a articulao necessria com o Executivo, o Legislativo e o Judicirio.

Frum da Reforma Sanitria Brasileira (2005)

Refundao do Cebes (2006).

mbito governamental: Pacto pela Sade, PNPS e CNDSS
Conservar mudando, mudando para
conservar

Revoluo passiva marca a histria do Brasil:
conservar mudando e mudando para conservar.


O conceito de revoluo passiva me parece exato no s para a
Itlia, mas tambm para outros pases que modernizaram o
Estado atravs de uma srie de reformas ou de guerras nacionais,
sem passar pela revoluo poltica de tipo radical-jacobino (Gramsci,
2002:220).


Transformismo, quando partidos (ou agentes) se
unificam, mudam de lado e reforam posies
conservadoras das foras da ordem, assimilando
fraes das classes dominantes e cooptando
setores das classes subalternas (Coutinho, 1985).

Transformismos:
a sua mais completa traduo
Transformismo molecular:

a) transio democrtica: personalidades do "MDB autntico"
passaram para o lado conservador-moderado (Aliana
Democrtica;
b) ps-constituinte: elementos da oposio mudaram de lado no
Governo Itamar, (PSDB e Collor).

Transformismo de grupos radicais
inteiros:

Quando Lula, o PT e aliados do continuidade s polticas anteriores

A poltica da Direita com homens e frases de esquerda (Gramsci, 2002,
p.70).
A prxis da RSB
Foras polticas

Bases sociais

Estratgias e tticas
Foras polticas
Movimentos populares

Movimento sindical

Trabalhadores de sade

Tcnicos, intelectuais e
burocratas: Cebes, Abrasco, Abres,
Rede Unida, etc.

Partidos: PMDB, PSDB, PC do B, PCB,
PT (Jorge, 1991) PSB, PDT, PPS, PSOL,
etc.

Gestores: Conass e Conasems

Ministrio Pblico: Ampasa
Empresariado da sade

Oligarquias e setores clientelistas
e fisiolgicos

Corporaes de profissionais
(Pinheiro, 1991)

Partidos da direita

Capital industrial (medicamentos,
equipamentos)

Capital financeiro (SAMS)

Banco Mundial

Mdia e publicidade
Bases sociais


O fato de que a classe mdia, as categorias mais organizadas
de trabalhadores e os empregados das estatais tivessem
seus prprios planos de sade explica seu escasso ou
nenhum interesse em relao construo do SUS.
Independentemente das orientaes dos dirigentes
sindicais, suas bases estavam mobilizadas para obteno
de mais e melhores benefcios para seus prprios sistemas
privados de seguro. Alm desses, os trabalhadores menos
organizados e rurais, assim como trabalhadores do
mercado informal de trabalho ou desempregados, careciam
de suficiente organizao poltica para pressionar por
reformas de sade de mbito nacional (Arretche, 2005, p.290).

Estratgias e tticas
A constituio do movimento sanitrio como ator poltico adotou
como estratgia [...] a difuso e ampliao da conscincia
sanitria, com vistas a alterar a correlao de foras.(Fleury, 1997:28-
29).

Vias legislativo-parlamentar, tcnico-institucional e scio-
comunitria: guerra de posio

A prtica ideolgica atravs da atuao do Cebes e da
Abrasco, embora fundamental para mudar vises de mundo
e constituir sujeitos sociais, nem sempre potente para
alterar as relaes sociais de poder.

Independentemente da prevalncia das tendncias
"institucionalista" ou "movimentista", o n crtico residiu na
capacidade de produo de fatos polticos suficientes para o
exerccio da contra-hegemonia.

O que a RSB?

uma reforma social centrada na
democratizao:

da sade

elevao da conscincia sanitria sobre sade e seus determinantes e o reconhecimento
do direito sade, inerente cidadania, garantindo o acesso universal e igualitrio
ao SUS e participao social no estabelecimento de polticas e na gesto

do Estado e seus aparelhos

assegurando a descentralizao do processo decisrio, o controle social e o fomento da
tica e da transparncia nos governos

da sociedade e da cultura

alcanando os espaos da organizao econmica e da cultura mediante a produo e
distribuio justa da riqueza, uma "totalidade de mudanas" em torno de um
conjunto de polticas pblicas e prticas de sade e a adoo de reforma intelectual
e moral.
Um balano da RSB
As conquistas da Reforma

As promessas no cumpridas

O processo da RSB at 2006 no indica a realizao de uma
reforma social geral, muito menos uma revoluo no modo
de vida, como anunciado ou insinuado no seu projeto.

Independentemente do jacobinismo de parte dos seus
autores, dominou a revoluo passiva brasileira onde a
dialtica do conservar-mudando parece continuar
imperando.

Desenvolveu-se uma reforma parcial de natureza setorial e
institucional traduzida pela implementao do SUS.

A RSB e novos sujeitos sociais


A RSB no um "movimento
desnaturado

O "fantasma da classe ausente

Os beneficirios do projeto da RSB e do prprio SUS no parecem reconhec-
los como conquistas histricas.

A incorporao das demandas do movimento sanitrio pelo Estado,
configurou distintas cidadanias (formais, restritas, invertidas ou adiadas)
resultantes da correlao de foras nas duas conjunturas analisadas.

O refluxo das lutas, ao lado de uma reestruturao produtiva do capitalismo
globalizado, comprometeu a conformao de novas identidades polticas e
sociais.


Concepes e prxis da RSB
Projeto contra-hegemnico que provocaria
uma mudana na forma de enfrentar a
questo sade na sociedade, incluindo
uma dimenso tica


Reforma setorial do sistema de sade
iniciando-se como reforma administrativa
e contemplando a participao social.

Essa dupla dimenso - societria e setorial- da RSB aparece em diferentes
discursos e momentos, ainda que a polarizao em torno de uma delas
revele posies poltico-ideolgicas distintas ou diferentes estratgias em
conjunturas especficas
Movimento-sistema, instituinte-
institudo e aluso-iluso
O movimento sanitrio esmaeceu-se, diante do
recuo dos movimentos sociais e da ao poltica
de gestores, corporaes e grupos de interesse.

Se o movimento quando se transforma em
sistema tende a fazer dominar a dimenso
instituda do processo sobre a instituinte, a
recuperao e transformao do movimento
poderiam conquistar novas energias instituintes
transcendendo, portanto, o sistema.

A Reforma Sanitria alude para uma reforma
social ampla (reforma geral) e mudanas no
modo de vida (revoluo no modo de vida) e
ilude quanto s suas possibilidades quando se
restringe ao SUS (reforma parcial).
RSB e revoluo passiva

As dificuldades e impasses do processo da RSB
no se resumem a questes conjunturais tais
como o retrocesso do Governo Sarney, as
polticas neoliberais de Collor, o ajuste macro-
econmico de FHC e o continusmo de Lula.

So determinantes estruturais, particularmente
da superestrutura, os que melhor explicam a
lentido e caractersticas do processo da RSB.

As formas de as classes dominantes atuarem em
relao ao Estado e s classes subalternas no
Brasil, favorecendo o transformismo, ajudam a
compreender o conservar-mudando da RSB.


A sade nos ltimos anos (2003-2012)

As expectativas no foram confirmadas, seja pela
falta de prioridade concedida ao setor, seja por
no enfrentar as questes do financiamento e da
sade suplementar.

Parte do movimento sanitrio tem uma postura
ambgua em relao ao governo, evitando critic-
lo, enquanto outros movimentos tm sido
cooptados.

Toda a crtica imediatamente identificada como sendo de direita que
um termo inadequado para a defesa de um governo que tem na direita
pilares fundamentais, do pequeno PP a setores do PMDB, como os de
Jader Barbalho e Jos Sarney (Oliveira, 2006:57
Comentrios finais
Enquanto projeto, a RSB aponta para a
reforma geral e revoluo no modo de
vida

Enquanto processo, expressa-se como
reforma parcial: setorial, institucional e
administrativa

As explicaes para tal desfecho
transcendem questes conjunturais

A compreenso da histria e do devir da
Reforma Democrtica da Sade passa pelo
entendimento dos determinantes da
estruturais da sociedade brasileira




Comentrios finais

Os tipos de prxis e os conceitos de
revoluo passiva e transformismo
contribuem para a anlise, compreenso e
explicao do processo da RSB.

A revoluo passiva poder constituir um
critrio para os atores mudarem a direo
do transformismo, com novos prncipes
modernos capazes de avanar a poltica, a
histria em ato.

O que pode ser a RSB

O projeto da Reforma o da civilizao
humana, um projeto civilizatrio, que
para se organizar precisa ter dentro dele
princpios e valores que ns nunca
devemos perder, para que a sociedade
com um todo possa um dia expressar
estes valores, pois o que queremos para a
sade o que queremos para a sociedade
brasileira (Arouca, 2001, p.6).
Concluso

Para construir histria duradoura,
no bastam os melhores, so
necessrias as energias
nacional-populares mais amplas
e numerosas (Gramsci, 2002, p.52).

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