ABORDAJE DEL PACIENTE EN

COMA
Dr. Vctor Paredes G.
CONSCIENCIA
DESPERTAR
CONTENIDO
ESTADO DE COMA
Del Griego: sueo o trance profundo
Estado de ausencia de respuestas en el que el
paciente permanece con los ojos cerrados y no
puede ser despertado para responder
adecuadamente a estmulos, ni siquiera
mediante estimulacin enrgica.



Plum F., Posner J, Diagnstico del Estupor y Coma 2011
CAUSAS DE ESTUPOR Y COMA
1. ESTRUCTURALES:
1. SUPRATENTORIALES:
1. Lesiones destructivas rinenceflicas y subcorticales
2. Hemorragia: cerebral (hipertensiva, vascular, etc), subdural,
epidural
3. Infartos. arteriales, venosos
4. Tumores
5. Abscesos
2. SUBTENTORIALES:
1. Lesiones compresivas
2. Lesiones destructivas o isqumicas


3. DIFUSAS:
1. Infecciosas
2. Hemorragia subaracnoidea
3. Convulsiones
4. Desrdenes neuronales primarios
2. METABLICAS:
2. INTRNSECOS:
1. Hipoxia isquemia
2. Hipoglucemia
3. Nutricional
4. Encefalopata heptica, urmica
5. Trastornos endocrinos
6. Enfermedad pulmonar
7. Desrdenes cido base y electrolitos
8. Trastornos de regulacin de temperatura
9. Efectos remotos del cncer


2. EXTRNSECAS:
1. Intoxicaciones:
1. Drogas
2. Gases txicos
3. Otros agentes
3. MIXTAS O NO ESPECFICAS
3. COMA PSIQUITRICO
3. Reacciones conversivas
4. Depresin
5. Estupor catatnico
CAUSAS ESTRUCTURALES
DE COMA
A: LESIONES DEL TRONCO QUE PUEDEN
NO CAUSAR COMA

B: LESIONES PONTINAS BAJAS O
BULBARES QUE NO DAN COMA

NO AFECTAN EL SISTEMA DEL DESPERTAR
EXAMEN DEL PACIENTE INCONSCIENTE
1. HISTORIA CLNICA:
1. Inicio del coma (agudo, progresivo)
2. Quejas recientes: cefalea, depresin, vrtigo, etc)
3. Lesin reciente
4. Enfermedad mdica previa
5. Historia psiquitrica
6. Acceso a drogas
2. EXAMEN FSICO GENERAL:
1. Signos vitales
2. Evidencia de trauma

3. Evidencia de enfermedad aguda o crnica
4. Evidencia de ingestin de drogas: marcas de agujas,
alcohol, aliento
3. EXAMEN NEUROLGICO:
1. FUNCIN DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES:
1. Nivel de consciencia
2. Respuesta verbal
3. Apertura ocular
4. Respuestas motoras
2. FUNCIN DEL TRONCO CEREBRAL:
1. Movimientos oculoceflicos (ojos de mueca, vestibulares)
2. Pupilas
3. Reflejos corneales
4. Fondo de ojo
5. Reflejo larngeo tusgeno
3. PATRN RESPIRATORIO:
1. Respiracin eupnsica
2. Hiperventilacin central
3. Respiracin de Cheynne Stockes
4. Respiracin atxica de Biot


ESTMULOS NOCICEPTIVOS PARA EVOCAR RESPUESTAS
EN EL PACIENTE COMATOSO
CAMBIOS PUPILARES EN
DIFERENTES LESIONES
CEREBRALES
REFLEJOS OCULARES EN PACIENTES INCONCIENTES
RESPUESTAS MOTORAS
AL ESTMULO NOCIVO
EN LESIONES
CEREBRALES
LABORATORIO DIAGNSTICO
HEMATOLGICOS:
Biometra completa, coagulacin
Glucosa, urea, creatinina, test de funcin heptica
Screening txico y drogas
Gasometra
Electrolitos
Test de gestacin (para neuroimagen)
URIANLISIS:
Screening txico y drogas
NEUROIMAGEN
PUNCIN LUMBAR
ELECTROENCEFALOGRAFA Y POTENCIALES
EVOCADOS
GLIOBLASTOMA
MEDULOBLASTOMA
TCE
HIDROCEFALIA
ABSCESOS CEREBRALES MULTIPLES
ENCEFALOMIELITIS AGUDA
DISEMINADA
RMN DE
FOSA POSTERIOR
HEMORRAGIA
FACTORES PRONOSTICOS DEL COMA
Escala de coma de Glasgow
Edad
Duracin del coma
Respuestas motoras
Signos oftalmolgicos: pupilas, MOC
Lesiones secundarias: hipo-hipertensin, hipoxia
Estudios de imagen
Marcadores neurofisiolgicos: EEG, PSSE
Marcadores bioqumicos: GFAP, Enolasa neuronal
especfica , CKBB, S100B

HALLAZGOS EEG EN COMA
GRADO EEG HALLAZGO
I
I

II

III


IV






V

Alfa normal con actividad theta-delta

Actividad theta-delta dominante con
actividad alfa detectable

Actividad theta-delta dominante sin actividad
alfa detectable

A.- Delta de bajo voltaje, posible intervalos
isoelctricos cortos (brote-supresin)
B.- Actividad alfa no reactiva dominante,
monomrfica (coma alfa)
c.- Fenmenos generalizados peridicos
(espigas, ondas agudas, ondas lentas con
actividad de fondo lenta)

EEG muy plano o isoelctrico
TRATAMIENTO
Diagnstico sistemtico y oportuno
Oxigenacin, vas respiratorias y ventilacin
Mantener circulacin
Control de la glucosa
Reducir la presin intracraneal
Detener las convulsiones
Tratar la infeccin
Restaurar el equilibrio cido-base e HE
Ajustar la temperatura corporal
Administrar tiamina
Valorar antdotos necesarios