Tromboembolismo y

gestacin

Dr. Pedro Mejia Aliaga
04/10/13
DEFINICION :

- La trombosis es la formacion
anormal de un coagulo en un vaso
sanguineo.
- Los trombos son potencialmente
peligrosos en las venas profundas.
- Una parte o todo el trombo se
puede desprender y se denomina
embolo. Obstruye el flujo sanguineo.
INCIDENCIA :

9 65 / 100,000 en la gestacion ( EP
Y TVP ).
- 70 180 / 100,000 mujeres ao en
el puerperio ( EP Y TVP ).
- Mayor riesgo en el tercer trimestre
y en el puerperio.
- Mas frecuente en una cesarea. ( 3 a
16 veces ).
Trombosis : 3 factores :
a ) Alteracion en los componentes de
sangre.
b ) Alteracion en la pared vascular.
c) Alteracion en el flujo de sangre.

Factores de riesgo :
- Traumatismo. ( Cirugia
ortopedica).
- Infecciones.
- Obesidad. ( Hiperestrogenismo ).
- Drepanocitosis.
- Neoplasias.
- Preeclampsia o eclampsia.
- Shock y deshidratacion.
- Falla cardiaca congestiva.
- Embarazo y puerperio.
- Multiparidad.
- Cesarea y parto instrumentado.
- Enf. Tromboembolica previa.

- Def. congenita de cofactores.

- Presencia de anticoagulante
lupico o anticuerpo
anticardiolipina.
FISIOLOGIA :

- El embarazo presenta un estado de
hipercoagulabilidad.
- Se elevan los factores de
coagulacion( fibrinogeno ) , V, VII,
VIII, IX, X, XII.
- Actividad fibrinolitica disminuida.
- Al separarse la placenta, la
tromboplastina tisular es liberada a
la sangre.
-El agrandamiento del utero
comprime la vena cava inferior e
iliaca produciendo obstruccion y
estasis.
- Los vasos sanguineos se lesionan
durante el parto vaginal y en
especial durante la cesarea.
- El plasma contiene el sistema
anticoagulante formado por las
proteinas S Y C y el sistema plasmi-
nogeno plasmina con el fin de
contrarrestar el estado de
hipercoagulabilidad del embarazo
normal.
- Con anomalias congenitas ( deficit
de antitrombina III, deficiencia de
proteina S y C , factor V Leiden) y
adquiridas ( sindrome
antifosfolipidico ) se favorece el
tromboembolismo.
-La frecuencia aumenta
exponencialmente a partir de los 40
aos.
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

- Inicia en venas profundas
proximales en embarazadas,
predomino izquierdo.
- Primero se da una obstruccion
venosa y luego una respuesta
inflamatoria.
- Los sintomas son de dolor e
hipersensibilidad a la palpacion
de la extremidad afectada y
edema.
- La extremidad afectada mide 2
cm mas en circunferencia a la
sana.
-Se describen signos como
aumento de la temperatura local,
cambio de color y muchas veces
un cordon palpable.( flebitis)
- Diagnostico con el dolor en la
pantorrilla a la dorsiflexion
pasiva del pie. ( signo de Homan
).
Estudios diagnosticos :

A ) Venografia ascendente :
- Util para diagnostico de trombosis
venosa profunda.
-Falsos positivos con hematomas y
rupturas musculares.
- Se considera trombosis venosa con
defecto de llenado bien definido en 2
tomas radiograficas.
-La radiacion no afecta al feto.
- Puede producir flebitis o dao
renal por contraste.
- Tecnica es costosa y muy
incomoda, se usa en pacientes con
factores de riesgo evidentes,
sintomaticos y pruebas no invasivas
negativas.
B ) Ultrasonografia :
- El doppler mide el flujo real de
venas femorales, safenas y popliteas.
- El diagnostico se da por
obstruccion al flujo espontaneo o la
ausencia de variacion de flujo con la
respiracion. ( trombosis ).
- Cuando una vena esta distendida
que no puede ser comprimida por el
transductor ( trombosis ).
-La combinacion de doppler mas
compresion venosa aumenta la
especificidad al 95 98 %.



- La combinacion de doppler mas
compresion venosa aumenta la
especificidad al 95 98 %.
- Su mayor utilidad es en pacientes
sintomaticos y con TVP proximal en
miembros inferiores. ( sensibilidad y
especificidad alrededor de 96 a 97 %
).
- Si el examen inicial es normal , se
repite a la semana para detectar la
extension proximal de un trombo









inicialmente en la pantorrilla.
- La sensibilidad es menor ( 90 % )
con TVP aislada de la pantorrilla.

C ) Venografia por tomografia :

- Se debe evaluar para TEP y para
TVP. Un estudio encontro similar
rendimiento diagnostico que con
ecografia doppler.


- Tener cuidado con los riesgos de
radiacion y exposicion al contraste.
- Se puede usar el tecnecio 99 con
bajo riesgo y de buena especificidad.

D ) Resonancia Magnetica :

- Puede servir para diagnosticar
TVP. Se puede plantear la
posibilidad de no usar contraste.
- El trombo se puede distinguir
gracias a su contenido de
metahemoglobina .
- En un meta-analisis se tuvo una
sensibilidad del 91.5 % y una
especificidad del 94.8 %.
- La desventaja es el costo y
duracion del examen.
E ) Dimero D : Es un producto de
degradacion de fibrina, en presencia
de trombos, su concentracion
aumenta. Uso en embarazadas es
controversial por especificidad baja.
DIAGNOSTICA TROMBOSIS
PROFUNDA AGUDA. Se forma por
la accion de la plasmina sobre los
puentes de fibrina.
EMBOLISMO PULMONAR

Diagnostico clinico : La mayoria son
asintomaticas. La clinica es
influenciada primariamente por el
numero, tamao y localizacion del
embolo.
- Disnea y taquipnea subita ( 80 90
% ).
- Dolor pleuritico ( 70 % ).
-Aprehension ( 60 % ).
- Tos no productiva. ( 50 % ).
- Taquicardia ( 40 % ).

- Cuando hay un embolo grande
o multiples embolos pequeos
con falla cardiaca derecha se da
en embolia pulmonar masiva con
obstruccion pulmonar del 50 %.
Estudios Diagnosticos :
A ) Gases arteriales :
- Al inicio hay alcalosis
respiratoria y posteriormente
acidosis respiratoria por
aumento del espacio muerto.
- Una presion arterial de O2
mayor de 85 mm de hg no
excluye el diagnostico.

B) Electrocardiograma :

- La taquicardia puede estar
presente, es transitorio.
- Hay desviacion del eje electrico
a la derecha e inversion de la
onda t en tromboembolismo
masivo.
C) Radiografia de Torax :

- Su papel principal es excluir
otras etiologias.
- Puede haber atelectasias,
elevacion del diafragma y efusion
pleural.
- Puede ser normal con disnea e
hipoxemia.
D ) Gammagrama de ventilacion-
perfusion :
- Paciente con sospecha de TEP
debe de tener un gammagrama.
- El gammagrama de perfusion se
realiza inyectando microesferas
de albumina con radionuclido (
xenon 133 o tc 99m ).
- No afecta la gestacion.
-El gammagrama normal de
perfusion excluye el diagnostico.
- Se complementa con el
gammagrama de ventilacion.
- El gammagrama es altamente
sensible y especifico para
detectar la presencia de pequeos
embolos perifericos y poco
sintomaticos.
E ) Arteriografia pulmonar :

-Logra la confirmacion definitiva
del diagnostico de embolia
pulmonar.
- Se reserva cuando el
gammagrama de ventilacion y
perfusion no realiza el
diagnostico.
- Las complicaciones ocurren con
pacientes con hipertension
pulmonar.
- Prueba invasiva que requiere
cateterismo cardiaco.
- Ha sido reemplazada casi
totalmente por la
angiotomografia pulmonar.

F ) Angiotomografia pulmonar :

- La inyeccion programada de
sustancia de contraste, util en
TEP y TVP, puede diagnosticar
neoplasias, edema pulmonar,
neumonia y fibrosis.

TRATAMIENTO

- Reposo en cama y elevacion de
la extremidad afectada es
beneficioso para la facilitacion
del retorno venoso y disminucion
del edema ( TVP ).
- Calor local y analgesicos con
dolor importante.
- No se usa antiinflamatorios no
esteroideos en el embarazo.
- Con embolismo pulmonar se
usan las mismas medidas usando
oxigeno para mantener Pa O2
por encima de 70 mm de hg.
- Reposo de 5 a 7 dias con
meperidina o morfina para el
dolor.
Anticoagulacion : Es la base del
tratamiento de las
tromboembolias y existen 3
grupos:
a) Los que interfieren en la
agregacion y adhesion
plaquetaria. ( Aspirina ).
b) Los que impiden la formacion
de fibrina. ( Heparina ).
c) Los que facilitan la lisis del
coagulo. ( Tromboliticos ).
- Los mas usados son del segundo
grupo como la heparina como
tratamiento ideal en el embarazo
y los cumadinicos en el puerperio
y lactancia.
- Las dosis terapeuticas son las
mismas en TVP y EP.
- La heparina se liga a la
antitrombina III e inhibe la
trombina neutralizando al factor
X y a la formacion de fibrina.
- Se debe prolongar el TPT a 1.5 -
2.5 veces lo normal.
- Se inicia al sospechar el
diagnostico y se continua en el
embarazo, suspendiendose 24 h
antes del parto y reiniciando en el
puerperio.
- El 66% de las mujeres fallece
dentro de los primeros 30 minutos
despues del evento agudo. No
atravieza la barrera placentaria.
- En la patologia aguda se
recomienda el tratamiento
intravenoso durante 10 a 14 dias.
-El tratamiento continua con
dosis subcutanea de 5000 UI cada
12 horas hasta el termino del
embarazo. ( 3 meses como
minimo incluido puerperio ).
- Entre los efectos secundarios
tenemos sangrado,
trombocitopenia. El sulfato de
protamina revierte el efecto.
-En el puerperio se inicia la
heparina concomitantemente con
la warfarina ( 10 15 mg VO /
dia por 2 4 dias ) hasta que se
logre el efecto terapeutico y luego
se mantiene de 2 15 mg VO /
dia durante el puerperio. (6 sem)
- Deficencia congenita de
cofactores la anticoagulacion es
de por vida.
-Entre las heparinas de bajo peso
molecular tenemos la
enoxiparina que inactiva el factor
X, no atravieza la barrera
placentaria y se puede usar EV y
SC, no inhibe a la trombina y se
usa 60mg SC terapeutico y 30
mg SC profilactico 2 veces al dia.
-En el tercer grupo tenemos a la
terapia trombolitica como los
activadores del plasminogeno
histico en embolias masivas (
Alteplase o Tenecteplase ).
-Pueden dar complicaciones
hemorragicas.
- Si no hay resultados se pueden
colocar filtros para ocluir la vena
cava inferior o la embolectomia.