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ALACRANES

Dr. Enrique Lelo de Larrea 2013


ALACRANES
Fatalidades humanas relacionadas
a los animales

Las picaduras por alacrn en el 2
Lugar

Despus de las mordeduras por
serpientes
ALACRANES
La palabra Alacrn vine del rabe
Al-grab (quiere decir escorpin)

La palabra escorpin viene del latn scorpio
(quiere decir alacrn)

Alacrn/Escorpin
Ambos nombres se refieren al mismo animal
ALACRANES
Mxico Prehispnico

El vocablo nahuatl Colotl
Significa Alacrn

Colotln: lugar de alacranes
Tecolotln: seor del lugar de alacranes
(Jalisco)
ALACRANES
Mxico Prehispnico

El alacrn COLOTL era tambin el smbolo
Del Dios del fuego
XIUTECUHTLI
La picadura produce un dolor Ardiente
Como el provocado por el fuego.
ALACRANES
De los primeros pobladores de la tierra firme
Hace aproximadamente 450 millones de aos
Fsiles que datan del Carbonfero
Ni su forma de vida ni su anatoma
Han sufrido transformaciones

Fsiles vivientes
ALACRANES
Fsiles de alacranes
Fsiles
ALACRANES
CLASIFICACION DEL REINO
ANIMAL (Clsica)
2 grandes Grupos:
Vertebrados e Invertebrados
Grupo Invertebrados:
Varios Filo/Phylum
Filo Arthropodae

ALACRANES
CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL
(Clsica)
Filo Arthropodae
Se divide en varias Clases
Insectos
Arachnidae
Crustceos
Miripodos
ALACRANES
CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL
(Clsica)
Clase Arachnidae
Se divide en 9 Ordenes o subclases:
Araas
Alacranes
7 rdenes ms.
Filo
Clase
Orden
Araas
Alacranes
ALACRANES
Otra vez
Reino: Animalia
Grupo: Invertebrados
Filo: Arthropodae
Clase: Arachnidae

Orden: Alacranes

ALACRANES
Despus del rden, Que sigue ?
Familia
Gnero
Especie
Subespecie
ALACRANES
Anatoma de los Alacranes
ALACRANES
El cuerpo del alacrn se divide en 2
partes
Prosoma o Cefalotrax
Opistosoma
El Opistosoma se divide en 2 partes
Mesosoma (cuerpo) y
Metasoma (cola)
Que tanto
Prosoma
Metasoma
Mesosoma
Opistosoma
ALACRANES
A sus tenazas se les llama:
Pedipalpos
Que son QUELADOS (tienen pinzas)
Prosoma
Metasoma
Mesosoma
Pedipalpos
Mano
Dedos
Fmur
Patela
Coxa
Partes de las Extremidades
Partes de las Extremidades
ALACRANES
Tienen quelceros como los de las
araas, pero:
Muy pequeos
Quelados
Diente externo mas grande
Que tanto
Prosoma
Metasoma
Mesosoma
Pedipalpos
Quelceros
ALACRANES
Cuantas patas tienen ?
4 pares
(Las 8 patas son caractersticas de
los arcnidos)
Que tanto
Prosoma
Metasoma
Mesosoma
Pedipalpos
ALACRANES
Segmentos del abdomen (mesosoma)
7 segmentos
Anteriores y anchos
Segmentos de la cola (metasoma)
5 segmentos
Estrechos y elongados
Que tanto
Prosoma
Metasoma
Mesosoma
Pedipalpos
Quelceros
1
7
5
1
ALACRANES
El Telsn
Es la parte ms distal del
metasoma y contiene el aguijn
y las glndulas que producen el
veneno.
ALACRANES
Cuantas glndulas tiene el telsn y
por donde sale el veneno ?
Tiene 2 glndulas.
Desembocan en 2 poros del
aguijn.
Telson o Acleo
Tubrculo o
Apndice o
Diente
ALACRANES
Comportamiento de los
Alacranes
ALACRANES
Epoca de procreacin
Abril a mayo y noviembre a diciembre
Duracin de la gestacin
29 a 32 das
Gestacin de cras
5 a 150 cras
ALACRANES
Pueden ser Vivparos u Ovovparos
Vivparos
Dan nacimiento a pequeos escorpiones

Ovovparos
Ponen huevos con alacranes completamente
formados
ALACRANES
Regiones geogrficas donde se
encuentran los alacranes
Regiones tropicales y templadas
50 al norte y al sur del Ecuador
Distribucin Escorpiones en el Mundo
THE SCORPION FAMILIES AND THEIR GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION
J. Venom. Anim. Toxins v.7 n.1 Botucatu 2001
ALACRANES
Areas especficas
Sbanas
Bosques
Desiertos
Regiones montaosas
ALACRANES
Zonas biogeogrficas donde se
encuentra Mxico
Neortica
Neotropical
Zonas Biogeogrficas de Mxico
Neortica
Neotropical
Zonas Biogeogrficas del Mundo
ALACRANES
Sus hbitos son: Nocturnos
Durante el da:
Se ocultan en lugares oscuros
Bajo piedras o troncos
Bajo tejas
Cuerpo aplanado:
Se deslizan y ocultan
En huecos, ranuras, grietas
ALACRANES
Ecomorfotipos (Hbitat)
Psamfilos (arena)
Litfilos (piedras)
Pelfilos (galeras)
Troglobios (cuevas)
Cortcolas (cortezas)
Lapidcolas (bajo las piedras)
ALACRANES
Son de sangre caliente o fra ?
INFRARROJO
ALACRANES
Fluorescentes
Lmpara de Wood/Riboflavina (cutcula)
Krifi MN, El Ayeb M, Lasfar Z, et al: Improvement and standardization of antivenoms
sera. Archs Inst Pasteur Tunis 1992; 69:253.
ALACRANES
Se ocultan en el da porqu:
Les son dainos
El calor y la luz del sol
ALACRANES
Pueden vivir en el fro
Hay alacranes en los Andes
A 14,000 pies de altura
ALACRANES
En el Continente Americano se
encuentran:
Desde el sur de Canada
Hasta la Tierra de Fuego
En Amrica la mayor parte de ellos se
encuentran en:
Mxico, Centro y Sudamrica
ALACRANES
Regresemos a la Clasificacin
Filo Arthropodae
Clase Arachnidae
Orden Escorpiones

ALACRANES
Despus del rden sigue:
Familia
Gnero
Especie
Subespecie
ALACRANES
El Orden Escorpiones tiene
9 Familias
ALACRANES
Bothiriuridae
Buthidae
Chactidae
Chaerelidae
Diplocentridae
Ischnuridae
Iuridae
Scorpionidae
Vaejovidae
FAMILIAS
ALACRANES
Especies de alacranes en el mundo
1500-1800
Especies peligrosas para el hombre
50
Rein JO: The Scorpion Files. Norwegian University of Science and Technology,
Available at http://www.ub.ntnu.no/scorpion-files/

ALACRANES
Gneros de la familia Buthidae
Centruroides
Tityus
Leirus
Androctonus
Buthos
Parabuthos
ALACRANES
Centruroides
y
Tityus
En Amrica, Que Gneros de alacranes
se destacan por la potencia de sus venenos y
por provocar accidentes graves ?
TITYUS
ALACRANES
En Mxico la familia y el Gnero que
tiene los alacranes mas venenosos
son:
Familia Buthidae
Gnero Centruroides
ALACRANES
Mxico
El pas en el mundo con la ms alta
morbimortalidad por picadura de
Alacrn es:
ALACRANES
En Mxico hay aproximadamente 30
especies de Centruroides

14 son altamente txicas
ALACRANES
Centruroides en Mxico
C. noxius
C. suffusus
C. limpidus limpidus
C. limpidus tecumanus
C. elegans
C. infamatus infamatus
C. infamatus ornatus
C. exilicauda o sculpturatus
C. gracilis
C. nigrevariatus
C. meisei
C. vittatus
C. pallideceps C. balsensis (depresin del Balsas)
ALACRANES
Javier Ponce Saavedra
Oscar F. Francke
Una nueva especie de alacrn del
Gnero Centruroides
Acta Zoologica Mexicana
Ao/vol 20, nmero 002
Pp 221-232
C. balsensis
ALACRANES
Javier Ponce Saavedra
Oscar F. Frencke
Una nueva especie de alacrn del Gnero Centruroides
Acta Zoologica Mexicana
Ao/vol 20, nmero 002
Pp 221-232
Clasificacion en base a:
Longitud del metasoma
Longitud del metasoma/cefalotrax
Ancho de la vescula (tlson)
Longitud del aguijn
Coloracin
Pigmentacin
Tubrculo subaculear (tamao, base, direccin)
Dientes pectinales (en la quela del pedipalpo)
Confusin
ALACRANES
Javier Ponce Saavedra
Oscar F. Frencke
Una nueva especie de alacrn del Gnero Centruroides
Acta Zoologica Mexicana
Ao/vol 20, nmero 002
Pp 221-232
Especies Simptricas
Tipo bsico de especiacin
Divergencia
Hasta la independencia evolutiva
En un mismo espacio geogrfico
Juntas pero no revueltas
ALACRANES
Clasificacin Simplificada de los
Centruroides en Mxico
De acuerdo a:
Coloracin y
Grnulos en la quela
(dedo fijo)
ALACRANES
Clasificacin Simplificada de los
Centruroides en Mxico
Son 4 Grupos:
C. gracilis
C. Rayados: infamatus, suffussus,
limpidus y elegans
C. Bertholdi: noxius
C. thorelli
ALACRANES
Caractersticas anatmicas de los alacranes
venenosos
Esternn: Triangular
Brillo: opaco
Dedos: Largos
Mano: no globosa
Carpacho: rayado (infamatus, suffusus, limpidus, elegans),
manchado (thorelli)
Mesosoma: rayado
Metasoma: segmentos ovales y no ornamentados

Familia Buthidae, Gnero Centruroides
ALACRANES
Apndice acleo: pequeo
Acleo: no globoso
Aguijn: cncavo ++
Color: claros, excepto el noxius
Tricobotrios: ausentes en cara ventral de la patela.
Hileras de grnulos: 8 o 9, 8 en los rayados, noxius y
bertholdi y 9 en gracilis
5 segmento del metasoma: ms largo

Familia Buthidae, Gnero Centruroides
Caractersticas anatmicas de los alacranes
venenosos II
Que tanto
Familia Buthidae
Esternn
truiangular
Tricobotrios:
Sedas modificadas,
sensoriales
Tricobotrios en la cara ventral
de la patela
Vaejovis: 3
Hadrura: >10
Buthidae: 0
Tricobotrios:
Sedas modificadas,
sensoriales
Tricobotrios en la cara ventral
de la patela
Vaejovis: 3
Hadrura: >10
Buthidae: 0
ALACRAN VENENOSO (CENTRUROIDES)
Opaco y rayado
Segmentos ovales
5 segmento mas largo
ALACRAN NO VENENOSO (VAEJOVIUS)
Segmentos ornamentados
ALACRANES
C. noxius (bertholdi)
La Especie ms txica en Mxico
ALACRANES
Es un grave problema de salud
Incidencia anual: 150,000 casos
Muertes 800-1000 al ao
72.5% menores de 5 aos
El Alacranismo, problema de Salud
en Mxico
Otras fuentes:
200,000 a 800,000
Picados al ao
Padilla A, Govenzensky T, Possani LD, et al: Experimental envenoming of mice with venom from the scorpion Centruroides limpidus limpidus: Differences in mortality and symptoms with and without antibody
therapy relating to differences in age, sex and strain of mouse. Toxicon 2003; 41:959.
ALACRANES
En Mxico, el 30.3%
del territorio es "Zona alacrangena"
El 36.8% de la poblacin habita
en esta Zona Alacrangena
1,958,201 Kms

593,468 Kms 30.3% ZONA ALACRANIGENA

36.8% TOTAL POBLACION

Intoxicacin por Picadura
de Alacrn
ALACRANES
Nayarit Durango
Colima Jalisco
Guerrero Oaxaca
Michoacn Guanajuato
Sinaloa Sonora
Puebla Zacatecas
Morelos Aguascalientes
Mxico Queretaro
Los Estados de la Repblica ms
afectados son:
Bourr D. et al., Cahiers Sant, vol. 15
No. 4, Oct-dic 2005, pp. 217-223
ALACRANES
C. suffusus
El alacrn venenoso del estado de
Durango es:
ALACRANES
Durango, Noreste de Zacatecas
Este de Sinaloa
Color: Amarillo, bronceado
Dos tiras longitudinales oscuras
En el lado superior del abdomen.
Tenazas delgadas
Cola delgada
Pigmento del caparazn lavado (suffuse)
Otro en Durango: C. suffusus chiaravigli
C. suffusus suffusus
C. SUFFUSUS
ALACRANES
C. noxius
Alacrn Rojo
El alacrn venenoso del estado de
Nayarit es:
C. NOXIUS
Caparazn obscuro
Patas rojas

Nayarit y Sinaloa
No en habitaciones
No en ciudades
C. NOXIUS
C. NOXIUS HEMBRA
Peligroso
DL50
0.26
mg/kg
ALACRANES
C. elegans
y C. infamatus
El alacrn venenoso del estado de
Jalisco es:
C . elegans elegans
Alacrn de la costa de Jalisco. Tambin en Guerrero y Oaxaca
Sinaloa, Nayarit, Morelos, Islas Maras.
Poco peligroso, algunas muertes en nios.
ALACRANES
C. infamatus
El alacrn venenoso del estado de
Michoacn es:
C . infamatus infamatus. Alacrn de Michoacn.
Tambin en Jalisco, Aguascalientes, Colima, Guanajuato,
Oaxaca, Puebla, Sinaloa, Zacatecas y hasta en Veracruz.
Otra variedad: C. infamatus ornatus, tambin peligroso.




Se encuentra en:
Sinaloa, Durango, Nayarit,
Jalisco, Colima, Guanajuato,
Michoacn y Puebla.

C INFAMATUS
Peligroso
DL50
1.27
mg/kg
ALACRANES
C. limpidus
El alacrn venenoso del estado de
Guerrero es:
C. limpidus limpidus, conocido como alacrn de Iguala, Gro.,
Se distribuye en Guerrero, Morelos, Puebla, Estado de Mxico,
Michoacn, Oaxaca y Chiapas.
Tubrculo subaculear pequeo y redondeado
Color amarilo sucio a verdoso
Peligroso
DL50
2.0
mg/kg
ALACRANES
Tambin el C. elegans
O Alacrn de Jalisco
Y el C. Meisei
El alacrn venenoso la costa de
Oaxaca y Guerrero es:
ALACRANES
C. limpidus
Se distribuye en Tecomn (Colima), sureste
de Jalisco, Nayarit y Michoacn
El alacrn venenoso del estado de
Colima es:
C. LIMPIDUS TECOMANUS
C. LIMPIDUS TECOMANUS
C. LIMPIDUS TECOMANUS





Talla mediana (5 a 8 cms.)
Coloracin amarillenta u ocre-rojiza
Cuatro lneas longitudinales bien marcadas
Diente subaculear bien desarrollado, grande y cnico
Orientado hacia la punta del aguijn
Especie iterpara (varios partos de una apareacin)
Comn en zonas costeras
Alta toxicidad
C. LIMPIDUS TECOMANUS
Peligroso
DL50
0.65
mg/kg
ALACRANES
C. limpidus
El alacrn venenoso de los Estados
de Morelos y Puebla es:
ALACRANES
Morelos y Puebla
Gusta convivir con los humanos
Visibilidad corta (< 1 metro)
Vellosidades en las patas
Percibe vibraciones y temperatura
2 camadas al ao de 30 a 40 cras
Beutelspacher (2000) C. limpidus en el D.F.
C. Limpidus limpidus
Gusta convivir con los humanos
Visibilidad corta (< 1 metro)
Vellosidades en las patas
Percibe vibraciones y temperatura
2 camadas al ao de 30 a 40 cras
C. Limpidus limpidus
ALACRANES
20 municipios
La mayora en la Juridisccin de Salud
III
Hablando del Estado de Morelos, de sus
33 municipios, Cuantos son endmicos
para picaduras de alacrn ?
ALACRANES
Cuautla Ayala
Yautepec Atlihuayan
Axochiapan Jantetelco
Jonacatepec Ocuituco
Tepalcingo Tetela
Tlanepantla Tlayacapan
Totolapan Yecapixtla
Zacualpan Temoac
Mencione algunos:
ALACRANES
C. exilicauda o sculpturatus
El alacrn venenoso del estado de
Sinaloa y Sonora es:
ALACRANES
Cual es el alacrn venenoso del
estado de Sinaloa y Sonora ?
C. exilicauda o sculpturatus
Alacranes de la corteza (Bark scorpion)
Pequeos
Agiles, muy rpidos
5 cm. Incluyendo la cola
Varios colores
Tambin en: Baja California norte y sur, Arizona,
California, Nevada, Utah.
C. sculpturatus
C. sculpturatus
Peligroso
DL50
1.1 a1.9
mg/kg
ALACRANES
Otra vez
ESTADO CENTRUROIDES
Durango suffusus
Nayarit noxius
Jalisco elegans
Michoacn infamatus
Guerrero limpidus
Morelos y Puebla limpidus
Costa de Oaxaca y Guerrero elegans
Colima limpidus
Sinaloa y Sonora sculpturatus
ALACRANES
Vaejovis mexicanus
El alacrn NO venenoso ms comn
en Mxico es:
ALACRANES
Vaejovis mexicanus
Sur del D.F.
Alacrn del Pedregal de San Angel
O del Ajusco
Vaejovius Mexicanus
Vaejovis mexicanus
VAEJOVIS MEXICANUS. ILUSTRACION POR KOCH
VAEjOVIS MEXICANUS.
ILUSTRACION POR C.L. KOCH
LIBRO:
DIE ARACHNIDEN
VOL. III
AO: 1836-1837
Esternn: rectangular
Color: generalmente oscuro
Carpacho: no rayado
Metasoma: segmentos
ornamentados
Tricobotrios: 3 en cara ventral
de la patela
ALACRANES
Si
C. flavopictus flavopictus (Chiapas)
C. fulvipus (Guerrero, Oaxaca, Veracruz)
C. gracillis (Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Mxico, Oaxaca,
Q. Roo, San Luis Potos, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz, Yucatn)
C. margaritatus (Costa del Pacfico)
C. nigrescens (Guerrero, Q. Roo, Tabasco, Veracruz)
C. nigrimans (Chiapas, Oaxaca, Zihuatanejo)
C. ochraceus (Yucatn)
C. riley sissom (Tamaulipas, San Luis Potos)
C. zwelfi gerstch (Baja California)
Hay Centruroides NO venenosos ?
ALACRANES
Escolares y
Adultos jvenes
En Mxico los grupos de edad mas
frecuentemente afectados por el
Centruroides son:
Picaduras y grupos de edad
ALACRANES
Nios pequeos y
Ancianos
En Mxico los grupos de edad con la
mayor tasa de mortalidad son:
ALACRANES
Marzo a Septiembre
(primavera y verano)
En Mxico los meses del ao en los que
hay mas picaduras son:
Chowell G, Diaz-Duenas P, Bustos-Saldana R, et al: Epidemiological and clinical
characteristics of scorpionism in Colima, Mexico (2000-2001). Toxicon 2006; 47:753.
Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms
observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State
of Morelos, Mexico. Toxicon 2001; 39:781.
ALACRANES
Septiembre a Noviembre
En Morelos los meses del ao en los que
hay mas picaduras son:
Porqu ?
Por la quema de los restos de la caa
ALACRANES
Miembros inferiores 43%
Miembros superiores 40%
En Mxico las partes del cuerpo ms
atacada son:
ALACRANES
El sitio de la picadura
Rapidez del tratamiento especfico
En Mxico el pronstico del paciente
picado depende de:
VENENO DE ALACRAN
Paralisis y
Asfixia
Desde el punto de vista defensivo
los venenos provocan:
VENENO DE ALACRAN
Va de inoculacin: Subcutnea

Va de diseminacin: Hematgena
y linftica

Va de eliminacin: Urinaria y
Biliar
VENENO DE ALACRAN
100 a 600 gs.
La cantidad de veneno que se
inocula por cada picadura es:
VENENO DE ALACRAN
El alacrn controla la cantidad inoculada
de acuerdo al tamao de la vctima.
Puede dar varios piquetes rpidos.
Las glndulas pueden depletarse.
Clsicamente se depletan en el 1er. piquete.
La picaduras secas pueden ocurrir.
Dan un solo piquete ?
Siempre es la misma cantidad de veneno ?
VENENO DE ALACRAN
Secrecin apcrina
Mezcla compleja
Termoestable
En forma general el veneno es:
Su vida media es:
36 horas
VENENO DE ALACRAN
Polipptidos/Protenas de bajo peso molecular
Fosfolpasa
Aminocidos
Oligonucletidos
Mucinas
Enzimas proteolticas (Hialuronidasa)
Serotonina
Sales
Factores inhibidores enzimticos
Los componentes principales del
veneno son:
VENENO DE ALACRAN
Acetilcolinesterasa
Histamina
Liberadores de Histamina
Inhibidores de las proteasas
Los componentes principales del
veneno son:
Daisley H, Alexander D, Pitt-Miller P: Acute myocarditis following Tityus trinitatis
envenoming: Morphological and pathophysiological characteristics. Toxicon 1999; 37:159.
Sofer S: Scorpion envenomation. Intensive Care Med 1995; 21:626.
VENENO DE ALACRAN
La L-hialuronidasa
Hidroliza los polmeros del cido
hialurnico
Es un Factor de difusin tisular
La Serotonina (5-HT)
Provoca dolor y edema
VENENO DE ALACRAN
Como se les llama a los
poliptidos txicos ?
Escorpaminas
VENENO DE ALACRAN
Exilicauda
Noxius
Tityus
Molculas proteicas
Aspecto tridimensional
VENENO DE ALACRAN
De acuerdo a la cantidad de molculas en sus cadenas
lineales polipeptdicas con puentes disulfuro.

Cadena corta: 31 a 39 a.a.
Bloquean los canales de K
Cadena intermedia o -toxina: 61 a 70 a.a.
Afecta los canales de Na
Clasificacin de los poliptidos
Cadena larga: mas de 130 a.a.
Aumenta la permeabilidad al Ca++ y el contenido
del Ca++ intracelular
VENENO DE ALACRAN
En general, estas toxinas
Aumentan la permeabilidad de las membranas
celulares
Provocan un desbalance electroltico intra y
extracelular
Que sucede ?
VENENO DE ALACRAN
La toxina abre los canales de Na+
Permite entrada masiva de Na+
Luego
Los PP de cadena corta
Cierran estos canales
Se impide el intercambio de Na+ por K
Subsecuente aumento del Na+ intracelular
Como sucede ?
VENENO DE ALACRAN
Este aumento del Na+ intracelular
Provoca una despolarizacin prolongada o
Repetitiva
A su vez los PP de cadena larga
Aumentan la permeabilidad al Ca++
Entra Ca++ a la clula y aumenta su nivel
Como sucede ?
VENENO DE ALACRAN
Todo en conjunto:
Descargas axonales repetitivas
Libera gran cantidad de neurotransmisores:
(Acetilcolina, norepinefrina, dopamina,
glutamato, aspartato y GABA).

Provoca una
Tormenta Autonmica
Resultado final
Curry SC, Vance MV, Ryan PJ, et al: Envenomation by the scorpion Centruroides
sculpturatus. J Toxicol Clin Toxicol 1983-1984; 21:417.
Dorce VAC, Sandoval MRL: Effects of Tityus serrulatus crude venom on the GABA-ergic and
dopaminergic systems of the rat brain. Toxicon 1994; 32:1641.
VENENO DE ALACRAN
Neuronas S y PS
Terminales presinpticas:
Liberacin de Acetil colina
En las neuronas Adrenrgicas:
Liberacin de catecolaminas
En clulas de la Mdula adrenal:
Mayor liberacin de catecolaminas
Donde suceden estos cambios ?
VENENO DE ALACRAN
Inicialmente:
Exceso de tono colinrgico
(Sndrome Colinrgico)
Sx. de SLUDGE: Salivation
Lachrimation
Urinary incontinence
Defecation
Gastroenteritis
Emesis
Que sucede en forma cronolgica
VENENO DE ALACRAN
Subsecuentemente:
Liberacin de Nor epinefrina
Sndrome Aminrgico
Provoca: Taquicardia
Hipertensin
Hiperpirexia
Depresin miocrdica
Edema agudo de pulmn
(mezcla de depresin miocrdica y accin directa de la norepinefrina)
VENENO DE ALACRAN
Si
Dependiendo de la especie de
alacrn, Es diferente el veneno ?
Por ejemplo: El C. Limpidus limpidus
Tiene 4 toxinas especficas
Toxinas CII: 1,2,6 y 9
Dan: Neurotoxicidad perifrica
Sndrome muscarnico
Alteraciones de la presin arterial y de
la ventilacin pulmonar
VENENO DE ALACRAN
Respecto a la neurotoxicidad
CENTRAL
Afecta centros nerviosos autonmicos
Hipotalmicos, Simpticos y Parasimpticos
PERIFERICO
Terminaciones de nervios autonmicos
parasimpticos y algunos simpticos
EFECTO
Toxndrome colinrgico-like
VENENO DE ALACRAN
Toxndrome colinrgico
MUSCARINICO
Actividad parasimptica
Bradicardia, diaforesis, lagrimacin, secreciones
bronquiales, vmitos, incontinencia, miosis.
NICOTINICO
Actividad simptica
Taquicardia, hipertensin, midriasis,
fasciculaciones
VENENO DE ALACRAN
La cardiotoxicidad
Es directa e indirecta
Directa: altera los canales de sodio
Indirecta: Liberacin de catecolaminas
por la accin neuroperifrica
Estimulacin de la mdula suprarrenal:
Produccin de adrenalina

VENENO DE ALACRAN
Hallazgos novedosos en los estudios
animales
Han demostrado
Isquemia de la mucosa gstrica
pH bajo y PCO2 alto
Lo mismo en todo el intestino.
Debido a:
Hipoperfusin
refrectaria a tratamiento
VENENO DE ALACRAN
Estudios animales
Gran similitud entre:
Shock sptico y envenenamiento por alacrn
Signos y sintomas que sugieren
Sx. De Respuesta Inflamatoria Sistmica
Se han demostrado las mismas
citoquinas proinflamatiorias
que aumentan la permebalidad capilar,
adems de la liberacin de neurotransmisores
CLINICA
a. Ambientales
b. Del artrpodo
c. De la vctima
Factores que intervienen para la aparicin
de la sintomatologa
CLINICA
Zona geogrfica
Epoca del ao
Factores ambientales
Factores del artrpodo
Gnero
Especie
Edad
Tamao
Cantidad de txina inoculada
CLINICA
Edad
Peso
Sitio de la picadura
Estado general
Factores de la vctima
ALACRANES
1 a 60 minutos
Sntomas progresivos
Mxima severidad en 4 a 5 hrs
Mejora sintomtica en 9 a 30 hrs
(Dolor y parestesias: das a semanas)
Despus de la picadura el tiempo en
el que comienzan los sntomas es:
CLINICA
Locales
Neuromusculares
Visuales
Cardiovasculares
Respiratorios y OLG
Digestivos
Urogenitales
Organos o sistemas que pueden
afectarse
CLINICA
Hiperemia
Calor
Mcula eritematosa de 3 a 10 cms.
Signos puntiforme central
Dolor local
Edema local
En ocasiones: escara negra.
Sntomas locales
CLINICA
Parestesias locales Generalizadas
Parestesia facial Espasmos musculares
Fasciculaciones musculares F. linguales
Crisis convulsivas Temblor
Irritabilidad Alteraciones de la C.
Somnolencia Agitacin
Afasia Cefalea por HTA
Dificultad para hablar Disartria, Dislalia
Hemiparesia Neuritis ptica
Marcha atxica Inquietud
Somnolencia, estupor, coma
Sntomas Neuromusculares
CLINICA
Diplopia
Visin borrosa
Nistagmus
Ceguera transitoria
Visin en halos rojos
Alteracin del enfoque visual
Midriasis
Sntomas Visuales
CLINICA
Hipotensin
Hipertensin
Insuficiencia cardaca izquierda
Dolor retroesternal
Lesin miocrdica
Shock
Arritmias
Taquicardia, bradicardia
Colapso vascular
Sntomas Cardiovasculares
Freire-Maia L, Campos JA: Response to the letter to the editor by Gueron and Ovsyshcher on the treatment
of the cardiovascular manifestations of scorpion envenomation. Toxicon 1987; 25:125.
Gueron M, Ovsyshcher I: What is the treatment for the cardiovascular manifestations of
scorpion envenomation?. Toxicon 1987; 25:121.
CLINICA
Se ha postulado un PATRON PROGRESIVO

Desde una Fase Hiperdinmica a Hipertensiva
a una Fase Hipocintica e Hipotensiva con
disfuncin del VI,
con o sin EAP.
O Viceversa:
Efecto parasimptico transitorio a una
hiperactividad adrenrgica sostenida.
Sntomas Cardiovasculares
Abdoon NA, Fatani AJ: Correlation between blood pressure, cytokines and
nitric oxide in conscious rabbits injected with Leiurus quinquestriatus
quinquestriatus scorpion venom. Toxicon 2009; 54:471.
CLINICA
Se han reportado casos de MIOCARDITIS
Con evidencia ECG y bioqumica.

Las alteraciones ECG son transitorias

Atribudo a:
Sobrestimulacin simptica y
efecto directo del veneno
Sntomas Cardiovasculares
Gueron M, Ilia R, Sofer S: The cardiovascular system after scorpion envenomation: A
review. J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30:245.
CLINICA
HIPERTENSION ARTERIAL

Liberacin de catecolaminas
Activacin del eje Renina/Angiotensina

Deteccin de niveles elevados de: Epinefrina y
Nor Epinefrina libres, Acido Vanil Mandlico,
Renina y Aldosterona.
Sntomas Cardiovasculares
Gueron M, Sofer S: Scorpion envenomation and the heart. J Wilderness Med 1991; 2:175.
CLINICA
HIPERGLUCEMIA

En relacin a una supresin de la secrecin de
insulina.
Estudios animales: la insulina revierte cambios ECG
Nios: la insulina revierte cambios hemodinmicos
y EAP.
Sntomas Cardiovasculares
D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis
factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.
CLINICA
Bradicinina y ECA

El veneno puede potenciar la accin de la
bradicinina e inhibir a la ECA
En animales: el uso de inhibidores de la Kalicrena
(aprotina) o antagonistas de la bradicinina
(Icatibant) revierten los efectos cardiovasculares
Pero se aumentan con Captopril (inhibidor de la
ECA).
Sntomas Cardiovasculares
Longenecker GL, Longenecker HE, Watt D, et al: Inhibition of the angiotensin converting enzyme by
venom of the scorpion Centruroides sculpturatus. Toxicon 1980; 18:667.
CLINICA
Disnea
Polipnea
Bradipnea
Broncoespasmo, espasmo farngeo
Broncorrea
Edema agudo de pulmn
Prurito nasal y/o farngeo
Ardor nasal
Sensacin de cuerpo extrao (pelos)
Cianosis
Parlisis del paladar blando
Sntomas Respiratorios y OLG
CLINICA
La Insuficiencia respiratoria se puede explicar por:

Depresin directa del SNC
Encefalopata hipertensiva
Obstruccin de la VAS
Broncorrea y broncoespasmo
Alteraciones en sntesis del surfactante
Edema agudo pulmonar (25% de las fatalidades)
Sntomas Respiratorios y OLG
Amaral CFS, Rezende NA: Both cardiogenic and non-cardiogenic factors are involved in the
pathogenesis of pulmonary oedema after scorpion envenoming. Toxicon 1997; 35:997.
CLINICA
Edema Agudo Pulmonar
Cardiognico:
Disfuncin del VI
Miocarditis
No Cardiognico:
Shock
Lesin pulmonar primaria por el veneno
Mediadores inflamatorios (interleucinas, cininas, FAP).

SDRVA como una entidad distintiva?
Sntomas Respiratorios y OLG
Abroug F, El Atrous S, Nouira S, et al: Serotherapy in scorpion envenomation: A randomised controlled
trial. Lancet 1999; 354:906.
Gueron M, Ilia R: Non-cardiogenic pulmonary oedema after scorpion envenomation: A true
entity?. Toxicon 1996; 34:393.
CLINICA
Nusea
Vmitos
Hiperemesis
Diarrea
Hipersialorrea
Dificultad para deglutir
Incontinencia fecal
Disfagia
Dolor abdominal tipo clico
Calambres abdominales
Distensin abdominal
Fasciculaciones linguales
Hiperperistaltismo y Distensin abdominal
Sntomas Gastrointestinales
CLINICA
PANCREATITIS

Desde Hiperamilasemia asintomtica a
Pancreatitis:
Edematosa
Hemorrgica
Aguda
Crnica
Recidivante

Hiptesis: El veneno como potente secretagogo. Liberacin
de enzimas proteolticas y espasmo del Esfnter de Odi.
Sntomas Gastrointestinales
George Angus LD, Salzman S, Fritz K, et al: Chronic relapsing pancreatitis from a scorpion sting in
Trinidad. Ann Trop Paediatr 1995; 15:285.
CLINICA
Retencin urinaria
(No consistente con el aumento del tono colinrgico)
Incontinencia urinaria
Oliguria
Priapismo (4 al 96%)
Dificultad para miccionar
Sntomas Urogenitales
CLINICA
Diaforesis profusa
Epfora
Ansiedad
Anafilaxia
Fiebre
Hipotermia
Petequias
Sangrados
equimosis
Otros Sntomas
CLINICA
HEMATOLOGICOS

En general, no se producen coagulopatas.
En nios pequeos se ha reportado aisladamente
un Sndrome de Desfibrinacin.
(En relacin a altas dosis de veneno).
Otros Sntomas
CLINICA
INMUNOLOGICOS

Las toxinas del alacrn son antignicas.
Pueden provocar reacciones de hipersensibilidad

Se han reportado casos desde: urticaria,
broncoespasmo y angioedema.

En manifestaciones adrenrgicas severas se ha
reportado menor incidencia de anafilaxia.
Otros Sntomas
Leynadier F, Hassani Y, Chabane MH, et al: Allergic reactions to North African scorpion venom evaluated
by skin test and specific IgE. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:851.
CLINICA
Sntomas mas comunes en Mxico
CLINICA
Alteraciones electrolticas
Hiponatremia
Hipercalemia
Hipocalcemia
Hipomagnasemia
CLINICA
Las alteraciones electrolticas
pueden provocar
Arritmias
Alteraciones ECG
Crisis convulsivas
Edema agudo de pulmn
CLINICA
Mxico: 3 o 4 grados
EUA: 4 grados
Francia: 4 estados
Grados de severidad
(Por picadura de alacrn)
De utilidad para el tratamiento con Faboterapia
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Clasificaciones:

Variables
Similares
Aplicables
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
MEXICO
Tay Zavala, et al.
Rev. Fac. Med.
Vol. 47, Ene-feb 2004
pp. 6-12
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Grado I
Envenenamiento leve
Asintomtico o
Dolor local
Eritema
Parestesias locales

Rec. 1 vial de Alacramyn (cualquier edad)
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Grado II
Envenenamiento moderado
Sntomas locales +
Prurito nasal, ardor nasal, sensacin de
cuerpo extrao en laringe, sialorrea,
disfagia, irritabilidad, taquicardia, disnea,
polipnea, fiebre, hipotermia.

Rec. < 15 aos: 2 vial de Alacramyn
> 15 aos: 1 vial
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Grado III
Envenenamiento severo
Nistagmus, cianosis, estupor, somnolencia,
aumento del tono muscular, dolor
abdominal tipo clico, hipotensin, EAP, IC,
coma.

Rec. < 15 aos: 3 vial de Alacramyn
> 15 aos: 2 vial
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
MEXICO
Manual de Urgencias
IMSS
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Grado 0
No Intoxicado
Dolor local
Parestesia local


Rec. Medidas generales: limpieza de la herida, retirar
aguijn o restos, compresas fras.
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Grado I
Intoxicacin leve
Sntomas previos (dolor, parestesias)
Psialorrea


Rec. Faboterapia. 1 vial (cualquier edad)
medidas generales.
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Grado II
Intoxicacin moderada
Sntomas previos (dolor, parestesias, psialorrea)
Parestesias generales
Prurito nasal y/o farngeo
Inquietud

Rec. < 15 aos: 2 vial de faboterpico
> 15 aos: 1 vial
Medidas generales, analgsicos, diacepam
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Grado III
Intoxicacin severa
Sntomas previos (dolor, parestesias locales y
generales, prurito nasal y/o farngeo, inquietud)
Mas datos de alarma: psialorrea, sensacin de
cuerpo extrao en faringe, nistagmus, distensin abdominal,
fasciculaciones linguales.
Mas: crisis convulsivas, hiperemesis, marcha atxica,
ceguera transitoria, disnea, dolor retroesternal, HTA, EAP,
priapismo, parlisis del paladar blando, visin en halos rojos,
alteracin del enfoque ocular, dificultad para miccionar, disartria,
dislalia, parestesia facial, fiebre.
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones teraputicas)
Rec. Para el Grado III

2 viales de faboterpico
A cualquier edad
Medidas generales
Analgsicos y diacepam
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
FRANCIA
Bourr D. et al.
Cahiers Sant, vol. 15
No. 4
Oct-dic 2005
pp. 217-223
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Estado 1
Signos locales:
Dolor
Parestesias
Sialorrea
Prurito nasal y farngeo
Glucemia normal
Amilasemia normal
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Estado 2
Signos locales (Estado 1)
Signos generales:
Sudoracin
Agitacin
Alt. T/A
Nusea
Nistagmus
Glucemia > 120 mg/dl
Amilasa > 60 U
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Estado 3
Todo lo previo y
Signos generales severos:
CV: dolor retroesternal, disnea,
bradicardia, colapso CV,
alteraciones ECGs.
Respiratorios: espasmo bronquial,
EAP, Cianosis, IR.
Neurolgico: crisis convulsivas,
alteraciones EEG
GI: diarrea, vmitos
Glucemia > 170., Amilasa > 270 U
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO
EUA
Goldfrank
Toxicologic Emergencies
Chapter 102
Artropods
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Grado I
En el sitio de la picadura
Dolor y/o parestesia
Digitopercusin + (dolorosa)
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Grado II
Sntomas del grado I +
Dolor o parestesias remotas
ej. Adormecimiento de los labios
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Grado III
Una de estas disfunciones:
Disfuncin neuromuscular: contracturas de
miembros, inquietud, temblores
incontrolables e involuntarios.
Disfuncin de nervios craneales: visin
borrosa, movimientos oculares errticos,
hipersalivacin, dificultad para deglutir,
lenguaje farfullante.
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Grado IV
Disfuncin neuromuscular y
Disfuncin de nervios craneales
CLASIFICACION DEL
ENVENENAMIENTO

Las recomendaciones del uso de faboterpia
en la clasificacin del texto de Goldfrank

Utilizar faboterapia en
Grados III y IV

Disfuncin neuromuscular y/o
Disfuncin de nervios craneales
LABORATORIO
Definitivamente si
Algunas alteraciones por el evento
Informacin de otros padecimientos
Son tiles los exmenes de
laboratorio y gabinete ?
LABORATORIO
Leucocitosis
Hiperglucemia
Hiperamilasemia
Elevacin de la troponina
Alteraciones electrolticas
Alteraciones ECG: QT, ST, necrosis
Hallazgos de laboratorio
TRATAMIENTO
Ismail M.:
It is strange that despite the long experience with scorpion
envenomation, most of the treatment protocols advocated are
based on isolated clinical observations, are sometimes
controversial, and not instituted on rigid or strictly controlled
animal or clinical studies. Even in serotherapy there are no
quantitative studies regarding antivenom dosage, routes of
administration, time-effectiveness relationship and titre of the
antivenom used.
Ismail M, Fatani JY, Dabees TT: Experimental treatment protocols for scorpion envenomation: A
review of common therapies and an effect of kallikrein-kinin inhibitors. Toxicon 1992; 30:1257.
TRATAMIENTO
Inmovilizar al paciente
Tranquilizar al paciente
No dar bebidas alcohlicas
No dar estimulantes
Vendaje suave (compresin linftica)
Traslado inmediato
Medidas inmediatas pre hospitalarias ante
una picadura de alacrn
TRATAMIENTO
1. Evaluacin del estado general
2. Signos vitales y oximetra
3. O2 si saturacin < 92%
4. Vena canalizada
5. Aspiracin de secreciones
6. Laboratorio: BH, QS, ES, amilasa, EGO
Tratamiento o indicaciones
hospitalarias
TRATAMIENTO
7. Vigilancia estrecha por 2 a 9 hrs.
8. Evitar gluconato de calcio
9. Evitar antihistamnicos y esteroides
10. Analgsicos y/o antipirticos
11. DFH o BD para CC (fenobarbital en nios)
12. Faboterapia

Tratamiento o indicaciones
hospitalarias
TRATAMIENTO
Sera el habitual:
Oxgeno
Ventilacin mecnica si fuera necesaria
Digital
Diurticos
Beta bloqueadores si GC > 50%
Nitroglicerina o Nitroprusiato si hay HTA
Manejo del Edema Agudo de Pulmn
TRATAMIENTO
Nitroprusiato de sodio
Nitroglicerina
Por va oral se puede medicar algo ?
Prazosin (bloq. alfa adrenrgico) 0.25 a 0.5 mg.
c/6-8 horas.
Manejo de La Hipertensin
Bawaskar HS, Bawaskar PH: Vasodilators: Scorpion envenoming and the heart (an Indian
experience). Toxicon 1994; 32:1031.
Bawaskar HS, Bawaskar PH: Severe envenoming by the Indian red scorpion Mesobuthus
tamulus: The use of prazosin therapy. Q J Med 1996; 89:701.
TRATAMIENTO
Cristaloides (prdidas hidrcas)
Inotrpicos
Dopamina y/o Dobutamina, Norepinefrina
Manejo de la Hipotensin
ANTIVENENOS
Se puede usar atropina, cual sera el
fundamento de su uso ?
Tericamente til para el Sx. Colinrgico
Antagoniza los efectos de la Acetilcolina
Inhibe la secrecin de las membranas mucosas
Ayudara a controlar la broncorrea
Pero:
Aparentemente potencializa el efecto del veneno
Genera o incrementa: fiebre, HTA y EAP
Casos de Ileo severo
ANTIVENENOS
Se puede usar atropina, cual sera el
fundamento de su uso ?
Su nica indicacin en picadura de alacrn sera:

Bradicardia Sintomtica
Bawaskar HS, Bawaskar PH: Role of atropine in management of cardiovascular manifestations
of scorpion envenoming in humans. J Trop Med Hyg 1992; 95:30.
ANTIVENENOS
INSULINA?
El veneno inhibe la secrecin de insulina.

En la India: la infusin de insulina ha demostrado
mejora en las alteraciones hemodinmicas y en
el EAP.
D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis
factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.
ANTIVENENOS
Adems de los antihistamnicos y los glucocorticoides,
que medicamentos se deben evitar ?
Inhibidores de la ECA
Aumentan los niveles de bradicinina
Morfina
Aumenta las arritmias
Nifedipina
Provoca bloqueo cardaco e hipotensin severa
TRATAMIENTO
1. Incisin y succin
2. Estractor de Sawyer
3. Torniquete
4. Hielo
5. Gluconato de calcio
6. Corticoesteroides
7. Antihistamnicos
8. Vacunas
Que opina de las siguientes medidas ?
ANTIVENENOS
1930
Sueros crudos (Primera generacin)
Gran cantidad de sustancias antignicas
Reacciones severas
Muerte por anafilaxia
HISTORIA
ANTIVENENOS
Sesentas (Siglo XX)
Purificacin de Inmunoglobulinas
Aislamiento de IgG
(Segunda generacin)
Menos reacciones adversas
HISTORIA
ANTIVENENOS
Finales del siglo XX
Faboterapia (Tercera generacin)
Se usa unicamente la fraccin F(ab)
Reconocimiento de determinantes antignicos
Alta especificidad neutralizante
Mnimas o nulas reacciones adversas
Tecnologa Mexicana (Instituto Biocln)
HISTORIA
ANTIVENENOS
La IgG tiene 2 fracciones:
Fab: fraccin de unin a antgeno
antigen binding o variable
Fc: fraccin cristalizable o constante
Se une a receptores de monocitos y linfocitos
Activa el complemento
Mayor capacidad inmunognica y antignica.
HISTORIA
ANTIVENENOS
Miligramos de 1 vial de Alacramyn
1.8 mg en 5 ml.
Va de administracin
IV de preferencia, IM
Veneno que neutraliza 1 sola ampolleta
150 DL50
Alacrn del que obtienen las protenas
Del C. spp
ANTIVENENOS
La unin del faboterpico al veneno es:
Irreversible
Dosis habitual:
2 viales
La dosificacin se sugiere de acuerdo al grado
de envenenamiento
Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in
children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos,
Mexico. Toxicon 2001; 39:781.
Diaz P, Chowell G, Ceja G, et al: Pediatric electrocardiograph abnormalities following
Centruroides limpidus tecomanus scorpion envenomation. Toxicon 2005; 45:27.
ANTIVENENOS
Dosis habitual
ANTIVENENOS
Reacciones por el uso del Alacramyn
5% de casos
Rash cutneo de resolucin expontnea
Tratamiento de la reaccin adversa
De acuerdo al cuadro clnico: desde
antihistamnicos, glucocorticoides
o adrenalina SC
ANTIVENENOS
Las reacciones alrgicas del antisuero de la
Universidad de Phoenix fueron similares?
No
3% de hipersensibilidad inmediata
60% de Enfermedad de Suero
Tratamiento antiguo
ANTIVENENOS
Tratamientos empricos
No son tiles, deben evitarse
En adultos pocas muertes
Por ello las creencias populares

ANTIVENENOS
Comer alacranes
Ingerir ajos
Tomar licor
Recibir varias picaduras
Aguas sulfurosas
Grano de caf
Cataplasma de epazote
Pseudovacunas
Tratamientos empricos
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
En nios pequeos de zonas endmicas:
Iniciar faboterapia en casos dudosos
o en caso de sospecha
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
Cuando dar de alta al paciente ?
Al ceder: Fasciculaciones linguales
Salivacin
Nistagmus o
Movimiento ocular errtico
Sensacin de cuerpo extrao
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
En embarazadas:
No hay contraindicacin
Es til
Evita abortos o partos inmaduros
Dosis habitual
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
Lmite de la dosis
No hay lmite
Hasta 10 o 12 viales
Mejor ser agresivos que dar dosis insuficiente
Diluir el medicamento o en bolo
El efecto es inmediato
Remisin en 30 a 60 minutos
De lo contrario repetir dosis cada 30 minutos
Revisin
Auerbach: Wilderness Medicine, 6th ed.
Copyright 2011 Mosby, Elsevier

Chapter 53 Scorpion Envenomation
Jeffrey Suchard
Gracias