DIABETES INSIPIDUS (DI)

Universidade Federal do Cear

Rodrigo Ponte Viana
4 Semestre Medicina UFC
Liga de Endcrino - UFC
Excreo de volume excessivo de urina diluda.


Volume urinrio: > 45-50 mL/kg/24 h


U
osm
: < 300 mOsm/kg

Introduo
3 distrbios principais relacionados a AVP
Deficincia Sntese
DI Neurognico, central, hipotalmico, neurohipofisrio
ou responsivo vasopreeina

- Diminuio da Sensibilidade Renal
DI Nefrognico
No responsivo vasopressina

- Excessiva Degradao
DI Gestacional
Vasopressinase Placentria

Introduo
Nonapeptdeo
ADH

Neurnios Magnocelulares dos Ncleos Suprapticos
(SON) e Paraventriculares (PVN) do Hipotlamo


Proteina carredora Neurofisina II ( NP-II )
Fisiologia AVP
Controle da secreo:
- P
oms
: 285 a 295 mOsm/kg
- Equilbrio entre a entrada e a excreo renal de
gua
- Osmorreceptores: hipotlamo anterior,
variaes de 1~2% na P
osm

- Reabsoro Tubulos Coletores.


- Baroregulao, reflexo nasofaringeano,
estmulo nauseoso, mediadores qumicos e outros
fatores ambientais.


Fisiologia AVP
Fonte: VILAR, L, et al. Distrbios na secreo e ao do hormnio antidiurtico. In_: Arquivos
Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, So Paulo, Ago 2003.
Mecanismo
- 3 Receptores:
- V1: contrao msculo liso vascular, sntese de
PG e glicogenlise heptica
- V2: aes renais do ADH (protena G cAMP)
- V3: liberao do ACTH
- Efeito renal: aumento da permeabilidade
gua na membrana luminal do epitlio dos ductos
coletores (aquaporinas transporte transcelular de
gua)

FISIOLOGIA AVP
Diabetes Insipido Central

Diabetes Inspido Nefrognica

Diabetes Insipido Gestacional
Tipos DI
Causas

- Gentica

- Congnitas

- Adquiridas
DI Central
CAUSAS GENTICAS
- DIFC: degenerao neurnios magnocelulares
vasopressinrgicos nos NSO e NPV.
- Mais freqente:
Transmisso autossmica dominant.
M=H
Deficincia progressiva na secreo de ADH.
Manifestaes entre 1 e 6 anos.
- Forma mais rara:
Transmisso autossmica recessiva
DI Central
CAUSAS ADQUIRIDAS
- Leso/destruio dos neurnios produtores
de AVP/Impedimento transporte
- Leso alta do trato supra-ptico-hipofisrio.
(75-85%)
- Neoplasias
- Traumas
- Doenas Infecciosas

DI Central
CAUSAS ADQUIRIDAS
- Neoplasias:
Craniofaringioma
Pinealoma Supraselar
Meningioma
Quase nunca provm de adenoma hipofisrio
DI Central
CAUSAS ADQUIRIDAS
- Trauma:
DI transitrio CTE

DI Permanente Resseco Neoplasia
hipotalmica/hipofisria
Craniotomia
DI Central
CAUSAS ADQUIRIDAS
- Doenas infecciosas:
Abscesso hipofisrio (50%)
Meningite
Infeco hipotalmica por CMV
Neurossfilis.
DI Central
Rim no responde a AVP

Congnita
Adquirida
DI Nefrognico
Congnito
- Raro distrbio gentico
- >90% mutao codificao V2 Cromossomo X
- Mais prevalente sexo masculino
- Insensibilidade parcial ou total a AVP
- AVP normal ou elevado
DI Nefrognico
Adquirido
- Medicao e Distrbios Metablicos :
Adenilato Ciclase e AMPc
Resposta do Tbulo Coletor ao AVP
Reversvel
- Nefropatia Crnica


DI Nefrognico
Fonte: VILAR, L, et al. Distrbios na secreo e ao do hormnio antidiurtico.
In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, So
Paulo, Ago 2003.


Raro ( 4:100.000)
Degradao rapida e excessiva de AVP Vasopressinase
No degrada desmopressina (DDAVP)
Poliria e Polidpsia Terceiro trimestre Reverso 3-6
semanas
Pode ocorrer DI nefrognico associado Reversvel aps o
parto.
DI Gestacional
QUADRO CLNICO


EXAMES LABORATORIAIS


EXAMES RADIOLGICOS

DIAGNSTICO
Diagnstico
Quadro Clnico
Principais sintomas:
Poliria
Nictria.
Polidipsia
Anidrose (raro)
DI central:
- Volume urinrio de 4-18 l/dia
- Incio abrupto na DI centraL
DI parcial:
- Diagnstico feito na restrio hdrica

Considerar Diagnstico de DI ( 3/4 )
- Produo de urina > 5ml/kg/hora por 2 horas
consecutivas
- Concentrao molar sdio > 145 mmol/L
- Osmolaridade: plasma> 295 mOsmol / kg H2O e urina
<450 mOsmol / kg H2O
- Perda de peso recente > 5%
Diagnstico
Quadro Clnico
Achados principais:
- Hipostenria persistente (densidade < 1.010)
- U
osm
< 300 mOsm/kg
- P
osm
: Normal ou levemente elevada (sede e
ingesto de gua)
- Na
+
srico elevado > 143 mEq/L
- DI parcial: Pode se manifestar apenas atravs
de urina diluda com P
osm
aumentada

Diagnstico
Achados Laboratoriais
Pouca Utilidade valores P
osm
e Na+ srico basal

Maioria da DIC, DIN e PP so normais
Diagnstico
Achados Laboratoriais
RM: Pesquisa Tumores hipotlamo-hipofisria
Desaparecimento de 80% do ponto brilhante na
hipfise posterior dos casos de DI central e maioria
dos de DI nefrognico
Espessamento da haste hipofisria (DI idioptico,
germinoma ou doenas granulomatosas).
Poliria por longos perodos Dilatao ou
saculao da bexiga, hidroureter e hidronefrose.

Diagnstico
Avaliao Radiolgica

Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Inspido. In_: Endocrinologia Clnica. 3 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.

OBJETIVOS
Descartar outras causas de poliria (DM, distrbios
metablicos) e DI nefrognico secundrio ao uso de
drogas.
Diferenciao das diversas categorias de DI.
Reconhecer a importncia da histria clnica e exames
laboratoriais para DD

Diagnstico Diferencial
Polidipsia Primria
-Principal DD para DI central e nefrognico.
- Poliria hipotnica secundria ingesto
excessiva de lquidos.
- Maioria Psicognica
HISTRIA CLNICA
EXAMES LABORATORIAIS
EXAMES DE IMAGEM ( IGUAL AO DIAGNSTICO)
Diagnstico Diferencial
PP: - VU > 18 L/dia
- HP de doena psiquitrica
- Ausncia de nictria ou poliria episdica.
DI central:
- Poliria ps neurocirurgia ou TC
- Evidncia clnica de tumor de linha mdia.
DI nefrognico:
- Poliria de incio precoce em meninos com HF
- Poliria aps uso de drogas indutoras de DI
- Pacientes com hipocalemia, hipercalcemia
doenas renais crnicas.

Diagnstico Diferencial
Histria Clnica
RM crnio ps gadolnio: sensvel para Deteco de
Tumores e outras patologias da regio Hipotlamo-
Hipofisria
Ponto Brilhante
DI CENTRAL e DI NEFROGNICO Ausente(80%)
PP Presente
Espessamento da haste hipofisria (DI idioptico,
germinoma ou doenas granulomatosas).

Diagnstico Diferencial
Exames de Imagem
DOSAGEM DA NATREMIA E P
osm
BASAIS
- Valores elevados diagnstico de PP
excludo
Dosagem de AVP Plasmtico Basal/Avaliao da
Resposta Antidiurtica ao DDAVP
- DI central: ADH (< 1 pg/mL) ou aumento da U
osm

ps DDAVP maior que 50%.
- DI nefrognico grave: ADH, pouco ou nenhum
aumento ps DDAVP.

Diagnstico Diferencial
Exames Laboratoriais
TESTE TERAPUTICO COM A DDAVP
DIC X DIN X PP
- Efeito antidiurtico significativo: excluso do DIN.
- Reduo da poliria, polipsia e concentrao da
urina, sem hiponatremia: 90% DIC.
- Reduo da poliria sem melhora da polidipsia e
hiponatremia diluicional: PP (intoxicao hdrica).
- Na
+
srico, P
osm
e VU, com pct. hospitalizado.




Diagnstico Diferencial
Exames Laboratoriais
TESTE DE PRIVAO HDRICA
- Procedimento
I) Poliria Moderada
Privao ingesto de lquidos aps 20 hs
Exame s 8 hs, no dia seguinte - sangue e urina
(Na
+
srico, P
osm
e U
osm
a cada hora)
Peso aps cada litro de urina
Avaliao horria da PA e pulso

Diagnstico Diferencial
Exames Laboratoriais
TESTE DA PRIVAO HDRICA
- Procedimento
II) Poliria grave:
Privao ingesto de lquidos de manh
Interrupo: Perda ponderal > 3%
Estabilizao da U
osm
em 2 amostras consecutivas
P
osm
> 360 mOsm/kg ou Na+ srico >= 150 mEq/L.
Dosagem do AVP, Administra DDAVP e libera lquidos
U
osm
(1,2,3,4,5 e 7 hs).

Diagnstico Diferencial
Exames Laboratoriais
TESTE DE PRIVAO HDRICA
- Interpretao
I) DIC completo
Elevao P
osm
> 295 mOsm/kg
U
osm
diluda < 300 mOsm/kg
Relao U
osm
/P
osm
< 2
Aps DDAVP aumento U
osm
>= 50%
Diagnstico Diferencial
Exames Laboratoriais
TESTE DE PRIVAO HDRICA
- Interpretao
II) DIN completo:
P
osm
e U
osm
similares ao DIC completo
Ps DDAVP: no h incremento significativo.
Diagnstico Diferencial
Exames Laboratoriais
TESTE DA PRIVAO HDRICA OU DA
DESIDRATAO
- Interpretao
III) DI central e nefrognico parciais:
Aumento moderado da U
osm

Aumento entre 9%-50% aps DDAVP.
IV) PP:
U
osm
> 750 mOsm/kg
Aps DDAVP: incremento desprezvel na U
osm
.


Diagnstico Diferencial
Exames Laboratoriais
Investigao Polria Hipotnica

Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Inspido. In_: Endocrinologia Clnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap
11, p.118-135.

TRATAMENTO AGUDO
- Encefalopatia hipertnica:
I) Recompor gua corporal (homeostase osmtica).
II) Escolha do lquido Intensidade do eventual colapso
circulatrio
Velocidade de desenvolvimento
Magnitude da hipernatremia
- Procedimentos: Contrao volumtrica modesta e Na
+
< 160
mEq/L SF a 0,9% ou lquidos orais.
Hipernatremia mais grave, sobretudo de desenvolvimento
gradual (>24 hs) SF a 0,9%.

Tratamento
TRATAMENTO AGUDO
Hipernatremia aguda no associada a colapso
circulatrio soluo glicosada a 5%.
ESTIMATIVA DO DFICIT DE GUA LIVRE
Clculo do dficit de gua

Tratamento
DA = 0,6 x peso corporal (1-140/sdio)
TRATAMENTO CRNICO
Formas parciais Ingesto hdrica (pacientes
assintomticos).

Tratamento da doena de base melhora da poliria.



Tratamento
TRATAMENTO CRNICO
DICC: Reposio de vasopressina com DDAVP (ao
por 6 a 24 hs/soluo intranasal, spray nasal,
commprimidos e ampolas)
DIN: Tratar fator desencadeante. No h tratamento
especfico.
Principais opes teraputicas: diurticos (tiazdicos e
amilorida) e AINEs (indometacina)

Tratamento
TRATAMENTO CRNICO
DICP: DDAVP com
Pct. poliria leve-moderada baixo poder
aquisitivo: clorpropamida, diurticos
tiazdicos, carbamazepina e clofibrato.
PP: No utilizar diurticos e DDAVP. Correo da
doena de base e alterao comportamental.
DI da gravidez: DDAVP (doses maiores).

Tratamento
VILAR, L. Manuseio do Diabetes Inspido. In_:
Endocrinologia Clnica. 5 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2013. Cap 14, p.147-161.
VILAR, L, et al. Distrbios na secreo e ao do
hormnio antidiurtico. In_: Arquivos
Brasileiros de Endocrinologia e
Metabologia, vol.47, no.4, So Paulo, Ago 2003.
http://www.thewaltoncentre.nhs.uk/uploadedfiles/
documents/Cranial%20Diabetes%20Insipidus%20
Guidelines_UHA.pdf

Referncias Bibliogrficas