Ca G

CNCER GSTRICO
Eduardo Gonzlez

DEFINICIN
Es la neoplasia gastrointestinal ms frecuente
en el mundo.

El trmino Cncer Gstrico se refiere a los
Adenocarcinomas, 95%.

Generalmente es diagnosticado en estados
evolutivos tardos con infiltracin ms all de
la submucosa e invasin a la pared gstrica.
Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de estmago. Pgs.
585-86. Ed. Manual Moderno.

EPIDEMIOLOGA

La incidencia vara en diferentes pases.

En el ao 2000 945 000 casos nuevos


EPIDEMIOLOGA
USA Mortalidad de 11.1

Inglaterra Mortalidad de 22.1

Japn Mortalidad 100.2 por 100 000


EPIDEMIOLOGA
Latinoamrica, 5to lugar de los tumores
malignos.

En hombres el 3er lugar.

Mujeres 5to lugar.

Mxico: Mortalidad 5 en 100 000 habitantes.

Tumor digestivo maligno ms frecuente.
Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2001; 2(9): 533-43.
EPIDEMIOLOGA
Las variaciones en la incidencia con respecto al
sexo son escasas.

Ms frecuente en hombres 2:1.

La mayor incidencia por edad se encuentra entre
los 50 y 70 aos.

Incidencia mxima a los 60 aos.

Raro antes de los 30 aos
EPIDEMIOLOGA
LOCALIZACIN:

Petterson 1987: Estudio Retrospectivo;
aumento de la incidencia de carcinomas en la
regin del cardias.

Meyer 1987; Descenso de la incidencia de
carcinomas en regin antral
CNCER
GSTRICO
Factores Ambientales
H. pylori Factores Geneticos
ETIOLOGA
Cambios
Precancerosos
Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link
between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
ETIOLOGA
Se ha demostrado que ciertas condiciones se
asocian con un riesgo mayor de cncer.
La anemia perniciosa se asocia con un riesgo
4 a 6 veces mayor de presentar cncer
gstrico.
La ciruga gstrica por procedimientos
benignos a largo plazo ( ms de 15 aos)
a) Gastrectoma ( Bordes residuales)
b) Vagotoma con piloroplasta.

ETIOLOGA
Mayor riesgo en trabajadores de las minas de
carbn, trabajadores del caucho y
procesamiento de madera.

Riesgo Profesional

Reflejo del estrato socioeconmico de los
trabajadores.

ETIOLOGA
Genotipo inactivo de la enzima Glutatin
Transferasa.

I. Involucrada en procesos de detoxificacin
de compuestos potencialmente
carcinognicos.
ETIOLOGA
Dieta, Factor Principal.
Dieta de Alto Riesgo:
1. Escasa cantidad de grasa y protenas
animales.
2. Alta cantidad de carbohidratos complejos,
cereales, granos y abuntante sal.
Incremento del poder mutagnico de los
nitritos.
ETIOLOGA
Relacin entre lesiones precursoras:
A. Gastritis atrfica
B. Metaplasia intestinal
C. Displasia con cambios qumicos gstricos.

Incidencia aumenta en relacin lineal con pH,
nitratos y nitritos.

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs
927-54. Ed. Interamericana
ETIOLOGA
Helicobacter pylori
a) Bacteria Microaeroflica Gramnegativa
b) Distribucin mundial
Factor de Riesgo Importante
A. En EUA se ha encontrado aumento de la
incidencia de H. pylori en pacientes con Cncer
gstrico.
B. Aumento de la incidencia de H. pylori en China.

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs 927-54.
Ed. Interamericana
ETIOLOGA
C. Alta Frecuencia en zonas de alta incidencia.

D. Mxico, Incidencia de 87.2% de infeccin por
H. pylori en comparacin con 82.5% en
controles.
E. Infeccin por H. pylori contribuye en ms del
60% del riesgo de carcinoma gstrico.

Ed. Interamericana
FISIOPATOLOGA
Homeostasis celular: Procesos reguladores
normales del crecimiento y reproduccin
celular.
1. Proliferar con oportunidad y fidelidad
apropiadas del ADN.
2. Diferenciarse en un patrn compatible con
la funcin normal del tejido.
3. Involucionar de manera tal que las tasas de
proliferacin e involucin guarden un
equilibrio.
FISIOPATOLOGA
4. Reparar cualquier dao al DNA resultante de
la exposicin a mutgenos.

Defecto en cualquieras de estas funciones.
a) Formacin de un tumor

FISIOPATOLOGA
Carcinognesis: El cncer se refiere a un
grupo de enfermedades caracterizadas por el
crecimiento autnomo de clulas neoplsicas
anormales.
Prdida de la regulacin de factores crticos
de la funcin celular
a. Proliferacin
b. Diferenciacin
c. Apoptosis
FISIOPATOLOGA
El desarrollo de estas caractersticas
anormales sugiere un inicio progresivo.
INICIO: Exposicin a agentes mutgenos

Inducen cambios decisivos en la unin de
metabolitos carcingenos al ADN.

FISIOPATOLOGA
PROMOCIN: Exposicin de clulas
iniciadas a agentes que inducen su
proliferacin.

Permite otras mutaciones que culminan en la
expresin de una fenotipo maligno.
FISIOPATOLOGA

PROGRESIN: Describe el desarrollo
progresivo de un mayor crecimiento local,
invasin y metstasis de clulas
trasformadas.

Origen Clonal.

FISIOPATOLOGA
EVOLUCIN HACIA LA MALIGNIDAD:
a. Falta de respuesta a los procesos
reguladores del proceso normal.

b. Fenotipo Invasivo

a. Evadir la destruccin del tumor mediada por
el sistema inmunolgico
FISIOPATOLOGA
Implica varias etapas:
1. Displasia: Alteraciones en la forma, tamao
y organizacin de las clulas epiteliales.
El grado de desviacin de la estructura
normal de clulas y tejidos definen a las
displasia en:
Leve
Moderada
Severa
FISIOPATOLOGA
Las clulas displsicas mantienen cierto
grado de control en la proliferacin celular.
Generalmente son reversibles una vez
retirado el factor inductor.
La displasia grave se acompaa de evolucin
hacia carcinoma si no se interviene.
Evolucin hacia adenocarcinoma en 75% de
los casos en el transcurso de 18 meses.
FISIOPATOLOGA
Enfermedad local: tumor invasivo confinado
al tejido de origen.
Enfermedad regional: propagacin del tuor a
los ganglios linfticos que drenan el tejido de
origen.
Metstasis: Establecimiento de colonias
independientes en sitios distantes favorables
para el crecimiento del tumor.
FISIOPATOLOGA
Condicin premaligna: cambio histolgico en
una mucosa que aumente el riesgo de cncer.
Cambios intragastricos asociadas al
desarrollo de cncer.
1. Gastritis atrfica

1. Metaplasia intestinal

1. Plipos Gstricos
FISIOPATOLOGA
Metaplasia.

Enzimas intestinales demostrables

Tipo de mucina

Metaplasia que secreta sulfomucina, se
considera lesin premaligna.
FISIOPATOLOGIA

Displasia: precursor usual de malignidad.

Se observa en epitelio foveolado y en
metaplasia intestinal.
FISIOPATOLOGA
PLIPOS EPITELIALES GSTRICOS
No neoplsicos 90%
Hiperplsicos
Polipos glandulares fndicos
Poliposis hamartomatosa de Peutz Jeghers
Polipo fibroso inflamatorio

Neoplsicos
Adenomas

FISIOPATOLOGA
Hiperplsico
Generalmente asociado a gastritis crnica y en
bordes de ulceras
Relacin H/M 2 a 1
Incidencia aumenta con la edad
Macroscopa:
Mayora pequeos sesiles
Antrales
Mayora nicos, 20 a 25% mltiples
Microscopa:
Mezcla variable de epitelio foveolar hiperplsico
Glndulas con dilatacin qustica
Lmina propia con clulas inflamatorias y fibras musculares
lisas

FISIOPATOLOGA
Adenomatosos
a. Solitarios
b. El antro es la localizacin ms frecuente.
c. Ms de 2 cm.
d. Clulas hipercromticas con ncleos
elongados de arquitectura uniforme.
e. Mayor riesgo de malignizacin. (38%)

SIGNOS Y SNTOMAS
El cncer gstrico no tiene una
sintomatologa especfica.
-Prdida de peso - Disfagia
- Dolor abdominal - Dolor torcico
subesternal
- Prdida de apetito - Vmitos
- Saciedad precoz - Plenitud
postprandial
- Hemorragia digestiva alta

SIGNOS Y SNTOMAS
Tres patrones clnicos usuales
a. Insidioso: Reto diagnstico debido a la inespecificidad
de sntomas iniciales.

Sntomas iniciales: dolor epigstrico, anorexia, nuseas,
prdida ponderal y anemia.

b. Obstructivo: La sintomatologa vara segn la
localizacin del tumor. Sintomatologa disfagia.


SIGNOS Y SNTOMAS
c. Tipo lcera pptica: Alrededor de 1/3 de los
pacientes con cncer gstrico se presenta con
historia de dispepsia de varios aos de
evolucin antes del descubrimiento del tumor
maligno.
Pirosis

Regurgitacin


SIGNOS Y SNTOMAS
Caquexia
Masa epigstrica
Signos de Metastatizacion:
Ascitis
Adenopata clavicular (ganglio de Virchow)
Adenopata axilar izquierda (nodulo de Irish)
Ndulo umbilical (nodulo de la Hermana Maria Jose)
Hepatomegalia
Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de Blumer)
Ovarios aumentados de tamao (Tumor de
Krukemberg).

Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de estmago.
Pgs. 585-86. Ed. Manual Moderno.

DIAGNSTICO
Diagnstico temprano.

Exmenes sanguneos generalmente normales.

SEGD con doble contraste 90% de sensibilidad.

Tumoraciones de 5-10mm se pueden detectar en
un 75%

De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer
of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

DIAGNSTICO
CLASIFICACIN

A) Incipiente o temprano
Tumores que comprometen la
mucosa y submucosa

- Protruido
-Superficial
Elevado
Plano
Deprimido
-Excavado

Lesin precancerosa
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI
Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

B) Avanzado :

- Tumor polipoide o
fungoide.

- Tumor ulcerado con bordes
sobresalientes.

- Tumor ulcerado infiltrante.

- Linitis plstica

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
2007
CLASIFICACIN DE LAUREN (1965):

Intestinal :
Zonas de alta
incidencia de CG
(ambiental)
Asociado a gastritis
atrfica y metaplasia
intestinal.

Predomina en varones

Difusa:
Frecuencia similar en
regiones de alto y bajo
riesgo (Genetico)
Pobremente
diferenciado, clulas
infiltrantes (clulas
en anillo de sello).

Predomina en mujeres

De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the
stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.
CATEGORIA CRITERIO
Tumor primario (T)
TX Tumor no valorable
T0 No evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)
T1 Invasion hasta submucosa
T2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa
T3 Penetracion a la serosa
T4 Tumor invades estructuras adyacentes

Adenopatias regionales (N)
NX Adenopatias regionales no pueden ser estudiadas
N0 No evidencia de compromiso ganglionar
N1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales
N2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales
N3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales

Metastasis a distancia (M)
MX Incapacidad para determinar metastasis a distancia
M0 No evidencia de metastasis a distancia
M1 Metastasis a distancia
NX Ganglios linfticos regionales no valorables.
N0 - No evidencia compromiso ganglionar.
N1 - Ganglios linfticos perigstricos positivos a 3 cm. del borde
del tumor.
N2 - Ganglios positivos a ms de 3 cm. y ganglios de los pedculos
vasculares gstricos afectados.

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM
CLASIFICACION
TNM (1970)
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
2007
PRONSTICO
50%
29%
13%
3%
SUPERVIVENCIA A
LOS 5 AOS
DIAGNSTICO
Endoscopa: mejor mtodo diagnstico.
Visualizacin directa de la lesin.
Obtencion de biopsias, lo cual incrementa la
exactitud diagnstica.
Confirmacin de cncer gstrico:
70% 1 biopsia
95% 4 biopsias
98% 7 biopsias


DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
TAC: Predictibilidad para reseccin de
tumoraciones, VPP de 91% y VPN 90%.

Ultrasonido Endoscpico: ms exacto que la
TAC para evaluar profundidad de invasin de
tumor primario y metstasis a ganglios
regionales.
No es til para valorar metstasis distantes.


DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Laparoscopa: Valorar enfermedad
peritoneal, en pacientes con enfermedad
metastsica no sospechada.
Exactitud de 91.6%
Endoscopa con fluorescencia e imagen por
espectroscopio
Visualizacin de lesiones malignas y
premalignas.


DIAGNSTICO
Ca19-9 Sensibilidad de 68.8%

ACE Sensibilidad de 38.2%

El aumento de la cifra normal de Ca19-9 a
80UI/ml eleva la especificidad hasta 100% y la
sensibilidad se mantiene en 53.1%


DIAGNSTICO
Marrelli y cols.

Ca 19-9 Ca 72-4 tiles para detectar
recurrencias tempranamente.

nicamente los valores positivos de Ca 72-4
deben considerarse especficos para la
recurrencia tumoral.

Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients with resectable
gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ulcera pptica
Polipos Gstricos
Linfoma gstrico primario
Sarcoma Gstrico
Tumores carcinoides
Enfermedad de Menetrier


TRATAMIENTO
Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)
Iniciar evaluacion para cirugia y
quimioradioterapia
Lograr una reseccion completa curativa si es
posible
Prevenir la diseminacion de la enfermedad
Aumentar la supervivencia y calidad de vida
Lograr un adecuado control del dolor
Asegurar una adecuada nutricion
Evaluar el soporte social.

De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a
Ed. Cancer of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

TRATAMIENTO
Reseccion Qx
Tx
endoscopicos
Terapia adyuvante
Terapia paliativa
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007
D1 : diseccin de G1-G7.
D2 : diseccin de G8-G12.
D3 : diseccin de G13-G16
(mayor morbimortalidad).

CIRUGIA
Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: ciruga curativa
Gastrectoma
Reseccion del omento
Linfadectomia: D1 (adenopatas perigstricas) y D2 (ganglios
regionales de la arteria gstrica izq. Heptico comn, esplnico
y celiacos)
Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn
afectados por la tumoracin.
Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical, ciruga
paliativa


Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008

La gastrectoma
subtotal es para
tumores de localizacin
antral (Billroth I y II).

La gastrectoma total
es para tumores
localizados en cuerpo,
fondo y subcardial.
A, Subtotal gastrectomy with a
Billroth II anastomosis.
B, Total gastrectomy with a Roux-en-
Y anastomosis.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Tcnicas Paliativas: En pacientes considerados
inoperables que precisan permeabilizar la luz
digestiva o control de una hemorragia
Tcnicas potencialmente curativas: En cncer
gstricos superficiales.

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs 927-54. Ed.
Interamericana
TERAPIA ADYUVANTE
Los resultados publicados indican que la
radioterapia intraoperatoria mejora el control
regional de la enfermedad, pero no aumenta
la supervivencia de los pacientes
En determinados casos de enfermedad
metastsica avanzada, la radioterapia puede
paliar algunos de los sntomas, como dolores
seos y sangrado tumoral.

Ed. Interamericana

TERAPIA PALIATIVA
Gastroentero-anastomosis
Gastrostoma.
Yeyunostoma.
Colocacin de Stent.
Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones
biliares.

PREVENCIN
Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la
poblacion de alto riesgo:
Historia familiar de cancer
Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia)
Etapas precoces post- reseccion gastrica
Ulcera gastrica.
Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras,
disminucion de sal y comidas ahumadas)
Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.
Screening endoscopico
Ed. Interamericana
BIBLIOGRAFA
Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de estmago.
Pgs. 585-86. Ed. Manual Moderno.
927-54. Ed. Interamericana.
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of
the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.
Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de Ciruga 7 Edicin. Oncologa; Biologa de la
transformacin maligna. Pgs 330-51. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana SA de CV.
Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus
(antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American
Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
Da Costa RS, Wilson BC, Marcon NE. Light induced fluorescence endoscopy of the gastrointestinal
tract. Gastrointestinal endoscopy Clinics of North America 2000; 10(1): 37-69.
Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients with
resectable gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).

Ca G

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