Luhur Dan Refleks Dokter Pembimbing : dr. Susanto Sp. S Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Universitas Muhammadiyah Jakarta RSUD Kabupaten Cianjur Karina Sandra Amilia Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Gaya berjalan dan tingkah laku Simetri tubuh dan ektremitas Kelumpuhan badan dan anggota gerak, Inspeksi Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Hemiplegik Spastik/ Scissors gait Steppage Waddling gait Parkinsonian gait Tabetic gait Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Gerakan Volunter Ekstremitas Atas Abduksi bahu (m. deltoideus) Fleksi siku (m. biseps) Ekstensi siku (m. triseps) Ekstensi-fleksi pergelangan tangan Kekuatan intrinsik otot-otot tangan Ekstremitas Bawah Fleksi paha (iliopsoas) Ekstensi lutut (kuadriseps) Fleksi lutut (hamstring) Dorsofleksi pergelangan kaki (m. tibilais anterior) Fleksi pergelangan kaki/ plantar (m. gastrocnemius, soleus) Eversi kaki (m. peroneus) Inversi kaki (m. tibialis posterior) Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Ekstremitas Atas Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Ekstremitas Bawah Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Ekstremitas Bawah Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Konsistensi otot yang meningkat terdapat pada : Spasme otot akibat iritasi radiks saraf spinalis, misal : meningitis, HNP. Kelumpuhan jenis UMN (spastisitas). Gangguan UMN ekstrapiramidal (rigiditas). Kontraktur otot. Konsistensi otot yang menurun terdapat pada : Kelumpuhan jenis LMN akibat denervasi otot. Kelumpuhan jenis LMN akibat lesi di motor end plate. Palpasi Otot Pengukuran besar otot. Nyeri tekan. Kontraktur. Konsistensi (kekenyalan) Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Perkusi otot Miotonik Tempat yang diperkusi menjadi cekung untuk beberapa detik oleh karena kontraksi otot yang bersangkutan lebih lama dari pada biasa. Mioedema Penimbunan sejenak tempat yang telah diperkusi (biasanya terdapat pada pasien mixksdema, pasien dengan gizi buruk) Normal Otot yang diperkusi akan berkontraksi yang bersifat setempat dan berlangsung hanya 1 atau 2 detik saja. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Tonus otot Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian ekstremitas tersebut kita gerak- gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut . Pada orang normal terdapat tahanan yang wajar. Flaksid : tidak ada tahanan sama sekali (dijumpai pada kelumpuhan LMN). Hipotoni : tahanan berkurang. Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan, ini dijumpai pada kelumpuhan UMN. Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada Parkinson. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Kekuatan otot Untuk memeriksa kekuatan otot ada dua cara: Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan. 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh totaL 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut. 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi) 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat. 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan. 5 : Tidak ada kelumpuhan (normal) Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Kekuatan otot Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Gerakan involunter Gerakan involunter ditimbulkan oleh gejala pelepasan (release phenomenon) yang bersifat positif, yaitu dikeluarkan aktivitas oleh suatu nukleus tertentu dalam susunan ekstrapiramidalis yang kehilangan kontrol akibat lesi pada nukleus pengontrolnya. Tremor saat istirahat disebut juga tremol striatal, disebabkan lesi pada corpus striatum (nukleus kaudatus, putamen, globus pallidus dan lintasan lintasan penghubungnya) misalnya kerusakan substansia nigra pada sindroma Parkinson. Tremor saat bergerak (intensional) disebut juga tremor serebelar, disebabkan gangguan mekanisme umpan balik oleh serebelum terhadap aktivitas kortes piramidalis dan ekstrapiramidal hingga timbul kekacauan gerakan volunter. Korea gerakan involunter pada ekstremitas, biasanya lengan atau tangan, eksplosif, cepat berganti sifat dan arah gerakan secara tidak teratur, yang hanya terhenti pada waktu tidur. Korea disebabkan oleh lesi di korpus striatum, substansia nigra, dan nukleus subtalamus. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Atetosis gerakan involenter pada ektremitas, terutama lengan atau tangan yang agak lambat dan sering seperti gerakan melilit, torsi ekstensi atau torsi fleksi pada sendi bahu, siku dan pergelangan tangan. Gerakan ini dianggap sebagai manifestasi lesi di nukleus kaudatus. Balismus gerakan involunter otot proksimal ekstremitas dan paravertebra, hingga menyerupai gerakan seorang yang melemparkan cakram. Fasikulasi kontrasi abnormal yang halus dan spontan pada sisa serabut otot yang masih sehat pada otot yang mengalami kerusakan motor neuron. Kontraksi nampak sebagai kedutan-kedutan di bawah kulit. Miokimia fasikulasi benigna. Frekuensi kedutan tidak secepat fasikulasi dan berlangsung lebih lama dari fasikulasi. Mioklonu s gerakan involunter yang timbul tiba-tiba, cepat, berlangsung sejenak, aritmik, dan dapat timbul sekali saja atau berkali-kali di tiap bagian otot skelet. Mioklonus dapat timbul setiap waktu, waktu bergerak maupun waktu istirahat. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Prinsip umum : Mencari defisit sensibilitas (daerah-daerah dengan sensibilitas yang abnormal) Mencari gejala-gejala lain di tempat gangguan sensibilitas tersebut Keluhan-keluhan sensorik memiliki kualitas yang sama, baik mengenai thalamus, spinal, radix spinalis atau saraf perifer. Jadi untuk membedakannya harus dengan distribusi gejala/keluhan Lesi saraf perifer sering disertai berkurang atau hilangnya keringat, kulit kering, perubahan pada kuku dan hilangnya sebagian jaringan di bawah kulit Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Modalitas: Raba halus, kasar Tajam, tumpul Panas, dingin Getar Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Sensibilitas diskriminatif Pemeriksaan kemampuan mengenal bentuk/ukuran. Pemeriksaan kemampuan mengenal berat sesuatu benda dsb. Sensibilitas proprioseptif Pemeriksaan sensibilitas posisi. Pemeriksaan sensibilitas getar Sensibilitas eksteroseptif atau protopatis Pemeriksaan sensibilitas nyeri Pemeriksaan sensibilitas suhu Pemeriksaan sensibilitas raba halus Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Pemeriksaan raba halus Alat Kapas. Cara Permukaan kulit ditotol dengan ujung kapas pada sesuai dermatom kulit. Dibandingkan kanan dan kiri. Bila ada keluhan sensorik tertentu, lakukan pemeriksaan pemeriksaan lebih teliti di daerah yang mengalami gangguan. Periksa mulai dari daerah yang mengalami gangguan ke arah luar atau sebaliknya dan tentukan batasnya. Catatan: Daerah lateral kurang peka dari medial. Ada daerah-daerah erotogenik : leher, sekitar payudara, genitalia. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Alat : Botol/tabung berisi air panas : suhu 40-45 derajat celcius. Botol/tabung berisi air dingin : suhu 10-15 derajat celcius. Cara pemeriksaan : Botol ditempatkan bergantian di permukaan kulit seperti pada pemeriksaan raba halus. Botol botol tersebut harus kering betul. Bagian tubuh yang tertutup pakaian lebih sensitif dari bagian tubuh yang terbuka. Pada orang tua sering dijumpai hipestesia yang fisiologik. Pemeriksaan nyeri Pemeriksaan suhu Alat : jarum pentul steril. Cara : jarum ditotol seperti pada pemeriksaan raba halus. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Alat : Garpu tala Cara pemeriksaan : Garpu tala digetarkan dulu/diketuk pada meja atau benda keras lalu letakkan diatas ujung ibu jari kaki pasien dan mintalah pasien menjawab untuk merasakan ada getaran atau tidak dari garputala tersebut. Pemeriksaan rasa gerak/posisi sendi Pemeriksaan rasa getar Alat : - Cara pemeriksaan : Pegang ujung jari jempol kaki pasien dengan jari telunjuk dan jempol jari tangan pemeriksa dan gerakkan keatas kebawah maupun kesamping kanan dan kiri, kemudian pasien diminta untuk menjawab posisi ibu jari jempol nya berada di atas atau di bawah atau di samping kanan/kiri. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan
Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan
Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan
Rasa eksteroseptif Hilangnya rasa raba : ANESTESIA Berkurangnya rasa raba : HIPESTESIA/ HIPOESTESIA Berlebihnya rasa raba : HIPERTESIA Hilangnya rasa nyeri : ANALGESIA Berkurangnya rasa nyeri : HIPALGESIA/ HIPOALGESIA Berlebihnya rasa nyeri : HIPERALGESIA Hilangnya rasa suhu : TERMOANESTESIA Berkurangnya rasa suhu : TERMOHIPESTESIA/ TERMOHIPOESTESIA Berlebihnya rasa suhu : TERMOHIPERESTESIA Rasa PROPIOSEPTIF = RASA RABA DALAM Rasa gerak : KINESTESIA Rasa sikap : STATESTESIA Rasa getar : PALESTESIA Rasa tekan : BARESTESIA Nomenklatur untuk pemeriksaan sensorik Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Macam-macam kelainan miksi Inkontinensia urine Retensio urin Automatic bladder Atonic bladder Yang terpenting adalah pemeriksaan miksi, yaitu dengan cara: anamnesis dan pemeriksaan. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Fungsi Luhur Fungsi bahasa Fungsi memori (ingatan) Fungsi orientasi (pengenalan) Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Bahasa Apakah ada afasia ? Afasia motorik A.m. kortikalis korteks serebri dominan A.m. subkorikalis subkorteks hemisfer dominan A.m. transkortikalis korteks Broca dan Wernicke Afasia sensorik A.s. kortikalis area korteks Wernicke A.s subkortikalis subkorteks Wernicke Word Blindness Gangguan bahasa lainnya Apraksia Agrafia Alexia Astereognosia Abarognosia Agramesthesia Asomatognosia Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Pemeriksaan fungsi memori Immediate memory (segera) Short term memory/recent memory (jangka pendek) Long term memory/remote memory (jangka panjang) Dilakukan untuk audio memory (yang didengar) dan visual memory (yang dilihat)
Secara klinis pemeriksaan orientasi ada 3 yaitu: Personal, tempat, waktu Dilakukan jika penderita dalam keadaan sadar penuh dan tidak mengalami gangguan mental, atau kemampuan intelegen. Pemeriksaan fungsi orientasi Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Pemeriksaan Status Mental Mini (MMSE) MMSE merupakan bagian penting dari setiap pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan ini meliputi evaluasi kualitas dan kuantitas kesadaran, perilaku, emosi, isi pikir, kemampuan intelektual dan sensorik. nilai maksimum adalah 30. Nilai kurang dari 24 ditafsirkan sebagai demensia Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Tabel Pemeriksaan MMSE No T E S Nilai Max Nilai ORIENTASI 1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa ? 5 2 Kita berada dimana ? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi 3 ATENSI DAN KALKULASI 4 Kurangi 100 dengan 7, dan setiap jawaban yang muncul dikurangi 7 sampai 5 kali pengurangan. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Atau subyek disuruh mengeja terbalik kata WAHYU. Total nilai berdasarkan jumlah jawaban benar sebelum salah. 5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 5 Subyek disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas 3 Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan No T E S Nilai Max Nilai BAHASA 6 Subyek disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 7 Subyek disuruh mengulang kata-kata:namun, tanpa,bila 1 8 Subyek disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai. 3 9 Subyek disuruh membaca dan melakukan perintah Pejamkan mata anda 1 10 Subyek disuruh menulis denga spontan 1 11 Subyek disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1 TOTAL 30 Skor Nilai 24-30 = normal Nilai 17-23 = gangguan kognitif probable Nilai 0-16 = gangguan kognitif definit Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan PEMERIKSAAN REFLEKS Hasil pemeriksaan refleks merupakan informasi penting yang sangat menentukan. Penilaian refleks selalu berarti penilaian secara banding antara sisi kiri dan sisi kanan. Respon terhadap suatu perangsangan tentu tergantung pada intensitas. Oleh karena itu refleks kedua belah tubuh yang dapat dibandingkan harus merupakan hasil perangsangan yang berintensitas sama.
Refleks fisiologis yang dibangkitkan untuk pemeriksaan klinis meliputi refleks superfisial dan refleks tendon dalam atau periosteum. Pada penderita penyakit tertentu dapat ditemukan refleks patologis atau juga refleks primitif. Dari penilaian terhadap refleks fisiologis dan patologis ini kita dapat memperkirakan letak / jenis lesi. Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Refleks dinding perut : Stimulus : Goresan cepat di dinding perut daerah epigastrik, supraumbilikal, infra umbilikal dari lateral ke medial. Respons : kontraksi dinding perut ke arah goresan. Aferen : n. intercostal T5 T7 (epigastrik) n. intercostal T7T9 (supra umbilikal) n. intercostal T9 T11 (umbilikal) n. intercostal T11 L1 (infra- umbilikal) n. iliohipogastrikus n. ilioinguinalis Eferen: idem
Refleks kremaster : Stimulus : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke bawah Respons : elevasi testis ipsilateral Aferen : n. ilioinguinal ( L 1-2 ) Eferen : n. genitofemoralis Refleks Superfisial Refleks Tendon Dalam Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Superfisial Refleks Tendon Dalam Refleks ulnaris : Stimulus : ketukan pada periosteum prosesus stiloideus ulna, posisi lengan setengah fleksi dan antara pronasi supinasi. Respons : pronasi tangan akibat kontraksi m. pronator quadratus Aferen : n. ulnaris ( C8-T1 ) Eferen : idem Refleks brakioradialis : Stimulus : ketukan pada periosteum ujung distal os radii, posisi lengan setengah fleksi dan sedikit pronasi Respons : fleksi lengan bawah di sendi siku dan supinasi karena kontraksi m. Brachioradialis Aferen : n. radialis (C5-6 ) Eferen : idem Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Superfisial Refleks Tendon Dalam Refleks triceps : Stimulus : ketukan pada tendon otot triceps brachii, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respons : ekstensi lengan bawah di sendi siku Aferen : n. radialis ( C6-7-8 ) Eferen : idem Refleks biseps : Stimulus: ketokan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m. biseps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku. Respons: fleksi lengan pada sendi siku Aferen : n. musculokutaneus ( C5-6 ) Eferen : idem Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Superfisial Refleks Tendon Dalam Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Refleks patela (KPR) Stimulus : ketukan pada tendon patella Respons : ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m. quadriceps femoris. Aferen : n. femoralis ( L 2-3-4 ) Eferen : idem Refleks Achilles (APR) Stimulus : ketukan pada tendon achilles Respons : plantar fleksi kaki karena kontraksi m. Gastrocnemius Aferen : n. tibialis ( L5,S1-2 ) Eferen : idem
Klonus Klonus lutut : Stimulus : pegang dan dorong os patela ke arah distal Respons : kontraksi reflektorik m. quadriceps femoris selama stimulus berlangsung (klonus >2 kali, 2 = pseudoklonus) Klonus kaki : Stimulus : dorsofleksikan kaki secara maksimal, posisi tungkai fleksi di sendi lutut. Respons : kontraksi reflektorik otot betis selama stimulus berlangsung. Refleks Superfisial Refleks Tendon Dalam Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Superfisial Refleks Tendon Dalam Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS FISIOLOGIS
Klonus Refleks Superfisial Refleks Tendon Dalam Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS PATOLOGIS Refleks Patologis Tanda Babinsky dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) keempat jari kaki yang lain. Tanda Babinsky dapat dibangkitkan dengan beberapa cara :
Cara Chaddock Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior. Respons : tanda Babinsky. Cara Babinsky Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. Respons : tanda Babinsky.
Cara Oppenheim Stimulus : pengurutan margo anterior tibia dari proksimal ke distal Respons : tanda Babinsky.
Cara Gordon Stimulus : penekanan betis secara keras Respons : tanda Babinsky.
Cara Schaffer Stimulus : memencet tendon Achilles secara keras Respons : seperti Babinsky Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS PATOLOGIS Refleks Patologis Tanda Babinsky dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) keempat jari kaki yang lain. Tanda Babinsky dapat dibangkitkan dengan beberapa cara :
Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS PATOLOGIS Tanda Rossolimo Tanda Mendel - Bechterew Tanda Hoffman Tanda Tromner Stimulus : pengetukan pada telapak kaki Respons : fleksi jari-jari kaki pada sendi interfalangealnya Stimuluas : pengetukan dorsum pedis pada daerah os kuboideum Respons : seperti rossolimo Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien Respons : fleksi ibu jari, telunjuk dan jari jari lainnya Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien Respons : seperti Hoffman Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS PATOLOGIS Tanda Hoffman-Tromner Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS PRIMITIF Sucking reflex Stimulus : sentuhan pada bibir Respons : gerakan bibir, lidah dan rahang bawah seolah-olah menyusu Snout reflex Stimulus : ketukan pada bibir atas Respons : kontraksi otot-otot disekitar bibir / di bawah hidung (menyusu) Grasp reflex Stimulus : penekanan / penempatan jari si pemeriksa pada telapak tangan pasien. Respons : tangan pasien mengepal Palmo mental reflex Stimulus : goresan ujung pena terhadap kulit telapak tangan bagian tenar. Respons : kontraksi otot mentalis dan orbicularis oris ipsilateral.
Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan REFLEKS PRIMITIF Refleks menghisap Refleks menggenggam Motorik Sensorik Vegetatif Fungsi Luhur Refleks Pemeriksaan