En la Prevencin, Diagnstico,

Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial
Dr. ROMEL ARANGURI VERA
Hipertensin - Diagnstico

Medida de la Presin Arterial
Adultos (hasta los 80 aos): toma de PA al menos
una vez cada 5 aos
Toma de PA al menos una vez al ao si:
PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
Ocasionalmente cifras elevadas de PA
Recomendaciones para la
Medida de la PA
Aparatos precisos, vlidos y
calibrados
Mantenimiento adecuado
Calibraciones peridicas
Sedestacin
Brazo a la altura del corazn
Tamao del manguito
Colocacin adecuada
Ritmo de vaciado: 2 mmHg/sg
latido
Medida exacta (2 mmHg)
PAD: desaparicin del sonido
cardiaco

2 tomas en cada visita
separadas por al menos 2
minutos
4 visitas para hacer el
diagnstico
Diabticos y ancianos:
sedestacin y bipedestacin
Ambos brazos. Brazo
dominante
Brazo libre y apoyado
Paciente relajado
Ambiente tranquilo


Medida de la Presin Arterial
Diagnstico: valores
medios de las tomas
de PA en consulta
Patrn Oro:
manmetro de
mercurio
MAPA y AMPA
Variabilidad
importante de la PAc
HTA resistente
Sntomas hipotensivos
Efecto de bata blanca
HBB
FBB
Silencio
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Fases ausculatorias del registro manomtrico de la PA
PRESION
SISTOLICA
PRESION
DIASTOLICA
Tendencias en el conocimiento, tratamiento y
control de la HTA en adultos de 18-74 aos *
Nacional Health and Nutrition Examination Survey, Percent
II
(1976 80)
III - Fase 1
(1988 91)
III - Fase 2
(1991-94)
1999-2000
Conocimiento 51 73 68 70
Tratamiento 31 55 54 59
Controlados * * 10 29 27 34
JNC 7
Factores de Riesgo Cardiovascular
Factores de Riesgo Mayores
- Hipertensin
- Fumador de Cigarrillos
- Obesidad (IMC> 30 Kg/m
2
)
- Inactividad fsica
- Dislipemia *
- Diabetes Mellitus *
- Microalbuminuria o TFG>60mL / min.
- Edad (>55 en hombres y 65 en mujeres)
- Historia familiar de enfermed cardiovascular
prematura (Hombres menores de 55 o mujeres
menores de 65)
Dao en rgano Diana
Corazn Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto de miocardio primario
Revascularizacin coronaria primaria
Insuficiencia cardaca.
Cerebro Ictus o accidente isqumico transitorio
Enfermedad Renal Crnica
Enfermedad Arterial Perifrica
Retinopata
JNC 7
Tipos de Hipertensin
1. Hipertensin Primaria
En la prctica clnica tpica, el 95 por ciento de
los adultos hipertensos e 18 a 65 aos de edad no
tendrn una causa identificable, por tanto su
hipertensin debe definirse como primaria o
esencial o idioptica.
JNC 7
Tipos de Hipertensin
2. Hipertensin Secundaria
La frecuencia de las formas secundarias probablemente
se aproximarn a estas cifras:
Enfermedad parenquimatosa renal: 3 a 4 %
Hipertensin vascular renal: 0.5 a 1 %
Feocromocitoma
Sndrome de Cushing
Aldosteronismo primario
Causas varias: 0.1 a 0.3 %
ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Secundaria a enfermedades
(no gentica)
No relacionable con
enfermedad alguna
(polignica y ambiental)
Hereditaria con
patrn mendeliano
(monognica)
93 %
6 %
1%
JNC 7
Tipos de Hipertensin
3. Poblaciones Especiales
Adultos con Hipertensin Severa Refractaria
Mujeres que Reciben Anticonceptivos Orales
Nios
Ancianos
JNC 7
Tipos de Hipertensin
1. Hipertensin Primaria
2. Hipertensin Secundaria
3. Poblaciones Especiales
JNC 7
Hipertensin como consecuencia del Gasto
Cardaco Incrementado o Resistencia Perifrica
La hipertensin puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de
La resistencia perifrica, que a su vez se ven afectadas por mltiples factores.
Autorregulacin
PRESIN SANGUINEA
Hipertensin
= GASTO CARDIACO
= CO incrementado
X RESISTENCIAS PERIFRICAS
y/o PR incrementado
Factores
derivados
del endotelio
Obesidad Alteracin
gentica
Estrs
Ingesta
de sodio
excesiva
Alteracin
gentica
Hiper-
Insulinemia
Alteracin
de la
membrana
celular
Hipertrofia
Estructural
Constriccin
Funcional
Exceso
de renina
angiotensina
Sobreactividad
Nerviosa
simptica
Superficie
De filtracin
disminuda
Retencin
Renal
De Sodio
Contractilidad
Precarga
Constriccin
venosa
Volumen
de fludo
JNC 7
Historia Natural de la Hipertensin
Primaria no Tratada
Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensin primaria no tratada
HERENCIA - AMBIENTE
PRE - HIPERTENSIN
HIPERTENSIN TEMPRANA
HIPERTENSIN ESTABLECIDA
Curso
Acelerado
Maligno
CARDIACA
Hipertrofia
Insufic. Cardiaca
Infarto
VASOS
GRANDES
Aneurisma
Diseccin
CEREBRALES
Isquemia
Trombosis
Hemorragia
RENALES
Nefroesclerosis
Insuficiencia
Renal
CON COMPLICACIONES SIN COMPLICACIONES
0 - 30
20 - 40
30 - 50
EDAD
JNC 7
Tipos de Hipertensin
1. Hipertensin Primaria
2. Hipertensin Secundaria
3. Poblaciones Especiales
JNC 7
HTA - Causas
Causas identificables de HTA
- Apnea del sueo
- Causas inducidas o relacionadas con frmacos
- Enfermedad renal crnica
- Aldosteronismo primario
- Enfermedad renovascular
- Corticoterapia crnica y sndrome de Cushing
- Feocromocitoma
- Coartacin de aorta
- Enfermedad Tiroidea o Paratiroidea
Hipertensin secundaria

Aortograma normal
Hipertensin secundaria

Ateroesclerosis de la arteria renal
Displasia fibromuscular
Hipertensin secundaria

Fibrodisplasia
de la
arteria renal
Hipertensin secundaria

Fibrodisplasia renal
Angioplasta
Hipertensin secundaria

Ateromatosis de arterias renales
Hipertensin secundaria

Angioplasta con catter baln By-pass aorto-renal con vena safena
Papiloedema y exudado
Hipertensin Complicaciones en Retina

Hemorragias y papiloedema
Exudado en macula
Hipertensin Complicaciones Cardiacas

Ecocardiograma hipertrofia ventricular izquierda
Hipertensin Complicaciones en Corazn

Hipertrofia ventricular izquierda
Hipertensin Complicaciones en Rin

Rin e hipertensin
Hipertensin Arterial Complicaciones

Trombo en
coronaria
derecha
Ateromatosis
coronaria
Hipertensin Complicaciones Vasculares

Aneurisma de aorta abdominal
Hipertensin Complicaciones Cerebrales

Hemorragia cerebral
JNC 7
HTA Evaluacin del Paciente
Evaluacin del paciente
La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene 3 objetivos:
1. Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes
concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del
tratamiento
2. Para revelar causas identificables de elevacin de la PA
3. Aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.
JNC 7
Guas Generales para la Evaluacin
Diagnstico Inicial Adicional
Enfermedad renal
crnica
Urinalisis, BUN o creatinina,
sonografa
Determinacin de renina plasmtica
(PARA) biopsia renal, IVP
Enfermedad
renovascular
Soplo, PARA y renografa antes
y una hora despus de 50 mg.
de captopril
Arteriograma, reninas de las venas
renales
Coartacin Presin sangunea en piernas Aortograma
Aldosteronismo
primario
Potasio en plasma; relacin de
aldosterona: renina en plasma
Potasio urinario, aldosterona en
plasma despus de infusin salina
Sndrome de
Cushing
Cortisol en plasma A.M.
Despus de 1 mg. De
dexametasona al acostarse
Cortisol urinario despus de dosis
variables de dexametasona
Feocromocitoma Verificar orina para detectar
metanefrina
Catecolaminas y metanefrina urinaria;
catecolaminas en plasma, basal y
despus de 0.3 mg. de clonidina.
JNC 7
Nuevas GUIAS. En la Prevencin,
Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial
Como indicador de riesgo cardiovascular, en pacientes mayores
de 50 aos, debe prestarse especial atencin a la presin
sistlica.
El riesgo cardaco se duplica con cada 20 mmHg de incremento
de la presin sistlica por encima de lo normal, o con cada 10
mmHg de incremento de la presin diastlica.
Los pacientes con presin sistlica de 120 a 139 mmHg, o
diastlica de 80 a 89 mmHg no son normales: Son
prehipertensos, y como tales requieren modificaciones del estilo
de vida.
JNC 7
Nuevas GUIAS. En la Prevencin,
Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial
En pacientes hipertensos sin complicaciones, pueden utilizarse
diurticos tiazdicos solos o asociados con un frmaco de otras
categoras. Se incluye la categora Bloqueadores del Receptor de
Angiotensina II (tal como telmisartn). Existen adems,
situaciones de alto riesgo para el paciente en las que el uso de
ciertas clases de frmacos es obligatorio.
Si existen 20mmHg de de la presin arterial sistlica,
10mmHg de la diastlica por encima del objetivo teraputico,
debe considerarse la terapia con 2 frmacos antihipertensivos,
uno de los cuales debera ser un diurtico tiazdico.
JNC 7
Nuevas GUIAS. En la Prevencin,
Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial
La mayora de los pacientes hipertensos requerirn 2 ms
frmacos anti-hipertensivos asociados o en combinacin fija para
llevar su presin arterial a valores seguros.
La asociacin de un bloqueador del receptor de Angiotensina II
(por ejemplo Telmisartn) + Hidroclorotiazida constituye una
recomendacin. Los valores seguros son ms bajos en pacientes
diabticos o con enfermedad renal crnica.
JNC 7
Clasificacin y manejo de la
presin arterial en adultos
CLASIFICACIN DE LA
PRESIN ARTERIAL
PRESIN ARTERIAL
CAMBIOS EN EL
ESTILO DE VIDA
SISTLICA *
mmHg
DIASTLICA *
mmHg
Normal < 120 y < 80 Promover
Pre-Hipertensin 120-139 80 89 S
Hipertensin estadio 1 140-159 90 - 99 S
Hipertensin estadio 2 > 160 > 100 S
JNC 7
Clasificacin y manejo de la
presin arterial en adultos
CLASIFICACIN
DE LA PRESIN
ARTERIAL
TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL
SIN INDICACIN OBLIGATORIA
CON INDICACIN
OBLIGATORIA
Pre-
Hipertensin
No est indicado ningn frmaco
antihipertensivo
Frmacos para
indicaciones obligatorias
++ .
Hipertensin
estadio 1
Diurtico del tipo tiazidas, para la
mayora. Tambin puede
considerarse BRA, IECA, BB, BCC
o combinaciones.
Frmaco/s para
indicaciones
obligatorias++. Otras
drogas antihipertensivas
(BRA, diurticos, IECA,
BB, BCC) de acuerdo a
la necesidad.
Hipertensin
estadio 2
Combinaciones de 2 drogas para la
mayora (usualmente diurticos
tiazdicos asociados con BRA o
IECA o BB o BCC)+
JNC 7
Modificaciones en estilo de vida
en el manejo del hipertenso * +
Modificacin Recomendacin
Reduccin
Aproximada PAS
Reduccin de
peso
Mantenimiento del peso corporal normal (IMC
18.5-24.9 Kg/m
2
)
5-20 mmHg/10 Kg de
reduccin de peso
23.24
Dieta tipo DASH Consumo de dieta rica en frutas, vegetales.
Y pocas grasas diarias saturadas y totales
8-14 mmHg
25-27
Reduccin de
Sodio en la
Dieta
Reducir consumo de sodio, no ms de 100 mmol
da (2.4 g sodio 6 de cloruro sdico)
2-8 mmHg
25-27
Actividad Fsica Hacer ejercicio fsico aerobio regular como
caminar rpido (al menos 30 al da casi todos los
das de la semana)
4-9 mmHg
28-29
Moderacin en
consumo de
alcohol
Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 ml de
etanol) al da en varones y no mas de 1 en
mujeres.
2-4 mmHg
30
DASH, Dietary Approaches to STOP hipertensin
* Para reduccin de todos los factores de riesgo, dejar de fumar
+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.
JNC 7
Indicaciones obligatorias para
clases especficas de frmacos
Modificaciones del estilo de vida para el manejo de Hipertensin (*)
Modificacin Recomendacin
Rango Aprox. De
Reduccin de la PAS
Reduccin del
peso
Mantener un pero sorporal normal, (ndice de masa
corporal IMC: 18,5-24,9 Kg/m
2
)
5 20 mmHg / 10 Kg
de prdida de peso
Adoptar un plan
de Comidas
DASH
Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y
productos lcteos descremados con un contenido
reducido en grasa saturada y total.
8 14 mmHg
Reduccin de
sodio en la dieta.
Reducir la ingesta de sodio a no ms de 100 mEq/L
(2,4g de sodio 6g de Cloruro de sodio)
2 8 mmHg
Ejercicios
Fsicos.
Emprenda prcticas aerbicas diariamente de por lo
menos 30 minutos por da.
4 9 mmHg
Moderacin del
consumo de
alcohol.
Limitar el consumo de alcohol a no ms de 2 copas
por da en los hombres, y no ms de 1 copa por da
para las mujeres u hombres de bajo peso.
2 4 mmHg
Hipertensin, estadio 1
PA sistlica 140-159 mmHg
Diastlica 90 99 mmHg
Diurtico del tipo tiazidas, para
la mayora. Tambin pueden
considerarse BRA, IECA, BB,
BCC o combinacin.
Hipertensin, estadio 1
PA sistlica > 160 mmHg PA
Diastlica > 100 mmHg
Combinaciones de 2 drogas para
la mayora (usualmente
diurticos tiazdicos asociados
con BRA o IECA o BB o BCC)
Frmaco/s para indicaciones
Obligatorias
Otras drogas antihipertensivas
(BRA, diurticos, IECA, BB,
BCC) de acuerdo a la necesidad
JNC 7
Algoritmo para el tratamiento de
la hipertensin arterial.
MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA
NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PA
Optimice las dosis o agregue frmacos adicionales hasta alcanzar el objetivo de PA.
Considere la consulta con un especialista en Hipertensin

Hipertensin sin indicaciones obligatorias
Hipertensin con indicaciones obligatorias
No se alcanzan los objetivos de PA
(< 140 / 90 mmHg o < 130 / 80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica)
ELECCIN INICIAL DE FRMACOS
La Atencin Primaria es el lugar idneo para realizar
la deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y
control de los FRCV en general y de la HTA en
particular:
Accesibilidad (puerta de entrada al SSP)
Longitudinalidad asistencial
El Mdico de Familia es el profesional idneo para
llevar a cabo estas funciones.
Consideraciones Previas
Consideraciones Previas
La mayor parte de los hipertensos
se manejan (y deben manejarse)
en Atencin Primaria por el
Mdico de Familia
Consideraciones Previas
MANEJO DE LA HTA REQUIERE
Identificar a los hipertensos con alto riesgo
vascular
Intervencin multifactorial
No slo reducir los niveles de PA
Reducir el RV del hipertenso
EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .II.
ESTUDIAR LA REPERCUSION VISCERAL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Deterioro Cognitivo

Enfermedad cerebral hipertensiva
I nsuficiencia Cardiopata
cardaca hipertensiva
Nefroangioesclerosis I nsuficiencia
renal crnica
Enfermedad
Cerebrovascular
Cardiopata
Isqumica
Nefropata
Isqumica
Arteriopata
Perifrica
EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .III.
ESTUDIAR LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLEROTICA
JNC 7
Indicaciones obligatorias para
clases especficas de frmacos
Indicacin
Obligatoria
Medicamentos Recomendados
BRA Diurtico BB IECA BCC
Ant
Aldo*
Insuficiencia Cardaca

Post Infarto de
Miocardio

Alto Riesgo de
Enfermedad Coronaria

Diabetes

Enfermedad Renal
Crnica

Prevencin de ACV
Recurrentes

HR Black, 2003.
Estudios Clnicos en Hipertensin
Se debera
tratar la HTA?
Cul es la
meta del
tratamiento?
Se debera
tratar la PAD
en adultos
mayores?
Cul es el
mejor modo
de tratar la
HTA?
Se debera
tratar la HSA
en adultos
mayores?
Cmo puedo
prevenir la
hipertensin?
VA
Estudios
Cooperativos
HDFP
EWPHE
MRC-1
ANHBP-1
HAPPHY
MAPHY
SHEP
MRC-2
STOP-1
TOMHS
VA MONORx
HOT
UKPDS
Syst-Eur
Syst-China
CAPPP
STOP-2
INSIGHT
NORDIL
SCOPE
CONVINCE
ALLHAT
ANBP2
LIFE
VALUE
ASCOT
ACCOMPLISH
TROPHY
1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2001-2003 2004-2008
CARDIOGOLF
HR Black, 2003.
Estudios Clnicos en Pacientes con desrdenes
relacionados a Hipertensin
Diabetes Ateroesclerosis Dislipidemia
Post-IM
Insuficiencia
Renal
ACV /
Demencia
SOLVD
SAVE

CAPTOPRIL
UKPDS
RALES
ELITE
HOPE
AASK
IDNT
RENAAL
IRMA-2
PROGRESS
ALLHAT
LIFE
MARVAL
SCOPE
CHARM
EPHESUS
VALIANT
INVEST
EUROPA
PRESERVE
ASCOT
ACCORD
DREAM
NAVIGATOR
ON-TARGET
1990-1995 1996-1999 2000 2001 2002 2003 2004-2008
HVI
Insuficiencia
Cardiaca
CARDIOGOLF
Evolucin en el Manejo de la HTA
Altas
dosis
Diurtico
s
Altas
dosis
Diurtico
s
Bajas
dosis
Diurtico
s o
-Bloq.
Diurticos
o
-Bloq.
o
IECA
o
BCC
Diurticos
o
-Bloq.
o
IECA
o
BCC
o
-Bloq.
o
(/ -Bloq.)
Slo un
agente
titulacin
preferida
Terapia
individualiza
da
Slo un
agente,
titulacin
preferida
Bajas dosis
de terapia
combo
como
opcin
secundaria
Enfoque
sobre
control de
HTA sistlica
Enfasis en
terapia
combinada
JNC I
1977
JNC II
1980
JNC III
1984
JNC IV
1988
JNC V
1993
JNC VI
1997
JNC VII

Altas dosis
Monoterapia
Bajas dosis
Tx Combinada
Desarrollo de terapias antihipertensivas
Vasodilatadores
directos
-bloqueadores
Simpatolticos
perifricos

Bloqueadores
del
ganglio
Alcaloides
veratrum
Agonista
central
2

Calcio
antagonistas
no DHP
-
bloqueadores
Diurticos
tiazdicos
Calcio
antagonistas
DHP

BRAT1
1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2000
Inhibidores
de la ECA
Efectividad y tolerabilidad general
CARDIOGOLF
CRISIS
HIPERTENSIVAS
DEFINICIN
Crisis Hipertensiva:
Elevacin brusca y aguda de la presin arterial
(PA)

Presin Arterial Sistlica mayor de 220 mmHg.
Presin Arterial Diastlica mayor de 120 mmHg.


CRISIS HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA

PA C/afeccin aguda o grave de
rgano diana
(160/100 mmHg)

Tto de hipotensin eficaz rpido
(minutos) por va parenteral

Claudicacin del rgano diana
URGENCIA
HIPERTENSIVA

PA asintomtica c/dao leve o
moderado de rganos
diana(200/130 mmHg)

PA puede ser reducida en horas
por va oral.

Deterioro progresivo del rgano
diana
CARACTERIS-
TICAS
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
URGENCIA
HIPERTENSIVA
SNTOMAS Si Mnimos
AUMENTO AGUDO
DE PA
Si

Si

DAO A ORGANO
BLANCO
Si

No
HOSPITALIZACIN Terapia intensiva Cuarto de urgencias
VA DE
TRATAMIENTO
Intravenosa Oral
LNEA ARTERIAL Si No
TIEMPO PARA
REDUCIR PA
Minutos a horas Das a semanas
INVESTIGAR HA
SECUNDARIA
Si Si
ETIOLOGA
CAUSAS DE LAS CRISIS
HIPERTENSIVAS

En la infancia:

Generalmente secundarias a patologa renal,
de origen -farmacolgico (uso de corticosteroides)
-o metablico (hipercalcemia e hiponatremia)

Tambin recordar que, en el recin nacido, la causa
fundamental de crisis hipertensiva es la coartacin artica.


En el adulto:

Las causas de las crisis son muy variadas.
A- Crisis hipertensivas idiopticas

B- Crisis hipertensivas por patologa renal o
vasculorrenal

C- Crisis hipertensivas provocadas por patologa
endocrina

D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos

E- Crisis hipertensivas durante el embarazo

F- Crisis hipertensivas en situaciones especiales

G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA
acelerada-maligna

H- Sndromes hiperadrenrgicos
FISIOPATOLOGA
De la RVP
Severa TA
Disfuncin
Endotelial
Inicial TA
Sust.proinflamatoria
s:Citoquinas,Prot.
Quimiotctica de
monocitos, aumento
de concentracin en
el citosol de cells
endoteliales,
endotelina 1,
selectinas
De la permeabilidad
endotelialRVP
Endotelio libera
vasodilatador
OXIDO NTRICO
Compensar
cambios en
RVP
Necrosis
fibrinoide
arteriolar

Inhibicin de la activ.
fibrinoltica local
Activacin de la
cascada de
coagulacin
Agregacin plaquetaria
Desgranulacin
sobre endotelio
Inflamacin, trombosis,
vasoconstriccin
Inflamacin
local
Fondo de ojo
Presencia de hemorragias.
Exudados.
Papiledema
Emergencias
Hipertensivas.
Cardiovascular:
Injurgitacin Yugular.
Estertores.
3er y 4to Ruido.
Pulsos.
Soplos.
Arritmias, etc
Exudado en macula
Electrocardiograma:
Isquemia Coronaria.
Hipertrofia ventricular
izquierda.


TAC:
Hemorragias
Hematomas
Infartos
*NOTA: no debe esperar a tener todos los exmenes para iniciar el
tratamiento.
Encefalopatas
HTA Flujo cerebral
Dilatacin permeabilidad vasos
Ruptura de barrera hematoenceflica.
Hipertensin
intracraneal
Cefalea
Estupor o somnolencia
Convulsiones.
Focalidad neurolgica.

Fondo de ojo:
Exudados algodonosos.
Hemorragias en llamas.
Hemorragias y papiloedemaHe
Diseccin de Aorta
HTA
Desgarro de la
intima
Dolor Torcico
Dx diferencial mediante TAC,
RNM, Ecocardiograma.
IMA
TTO.
Contraindicado.
Edema Agudo de Pulmn:
HTA
RVP
Presin V.Izq.
Presin A.
Izq.
Venas
Pulmonares.
Edema Pulmonar.
Disnea.
Mov. Respiratorios rpidos.
Tos y expectoracin roscea.
Crepitantes.
Injurgitacin yugular.
3er,4to tono.
ECG: -Hipertrofia ventricular.
-Sobre carga sistlica.
Rx Trax: Cardiomegalia,
edema intersticial.
ALGORITMO DE ACTUACIN
ANTE UNA CH

Recomendaciones:


Descontrol hipertensivo:

a) Colocar al paciente en reposo, en un rea oscura y
tranquila, durante 15 a 30 minutos y registrar nuevamente la
presin arterial.


b) Iniciar o ajustar el tratamiento por va oral, que deber ser
individualizado y combinado, con medicamentos de accin
relativamente rpida.


c) El paciente debe mantenerse en observacin hasta obtener
control de la presin arterial.

Emergencia hipertensiva:

a) Tratamiento por va endovenosa.

b) Tratamiento especfico de acuerdo a las condiciones
de cada paciente.

c) La presin arterial deber reducirse en un periodo
menor a una hora.

d) El paciente debe ser hospitalizado en una unidad
de cuidados intensivos.

Medidas no farmacolgicas:

1) Reposo absoluto en fowler/semifowler.

2) Vena permeable

a. Lnea perifrica
b. Catter central

3) Manejo de la va area

a. Sin insuficiencia respiratoria: catter nasal con oxgeno 3 L por min.
b. Aumento leve a moderado del trabajo respiratorio: catter retrofarngeo,
presin positiva intermitente (PRI) o presin positiva al final de la
inspiracin (CPAP), con mascarilla.
c. Inconsciente con aumento grave del trabajo respiratorio: intubacin
traqueal temprana y ventilacin mecnica asistida.

4) Monitoreo electrocardiogrfico.


5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones.

6) Radiografa de trax.

7) Ecocardiograma Doppler color.

8) Monitoreo de la presin arterial individualizado, se sugiere:

a. Basal despus a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. Si el paciente es egresado,
debe realizarse determinacin de la presin arterial en posicin ortosttica.
b. Lnea arterial en casos de hipertensin de difcil control con hipotensin secundaria a
tratamiento inicial.
c. Catter de flotacin en casos de edema agudo pulmonar con mnima respuesta al tratamiento
mdico.

9) Fondo de ojo, tratar de identificar cambios agudos.

10)Sonda vesical que asegure drenaje urinario adecuado en pacientes inconscientes, con edema
agudo pulmonar o insuficiencia renal aguda.

11)En todos los casos: laboratorio que incluya qumica sangunea (glucosa, urea, creatinina),
electrlitos sricos y examen general de orina. Otros estudios
de acuerdo a cada caso en particular.

TRATAMIENTO
DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS
HIPERTENSIVAS
DROGA Dosis,
mg2
Frecuencia Efectos Adversos
Captopril 25 Repetir cada 30 min segn se
requiera
Edema angioneurtico, rash,
insuficiencia renal aguda en
pacientes con estenosis bilateral
de arteria renal
Clonidina 0.1-0.2 Cada hora segn se requiera Somnolencia, sedacin, boca
seca.
Nifedipina 10 Repetir despes de 30
minutos
Taquicardia, hipotensin,
cefalea, bochornos
Nimodipina 60 Cada 4 horas por 21 das Hipotensin, edema, cefalea
Prazosin 1 - 2 Repetir despus de 1h si es
necesario
Sncope por primera dosis,
hipotensin ortosttica,
palpitaciones, taquicardia,
cefalea.
DROGAS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
VASODILATADOR
HIPOTENSOR
DOSIS INICIO
ACCIN
REACCIONES ADVERSAS INDICACIONES
ESPECFICAS
Nitroprusiato de
sodio
0.3-10
ug/kg/min
E.V. Dosis Mx
por no ms de
10 min
instntaneo Nuseas, vmito, contraccin
muscular metahemoglobina,
hipotensin edema cerebral
intoxic por tiocsianato y por
cianuro
Todas las emergencias
excepto en gestantes
insuf, heptica e IRC
Nitroglicerina
5-100 ug/min
EV
2-5 min Cefalea Taquicardia, vmito. Meta
Hb
Insuf. Ventricular
Izquierda
Insuficiencia Coronaria
Aguda
Postoperatorio
(especialmente en
Bypass cor)
Dinitrato de
Isosorbide
2-15 mg/hora
EV.
2-5 min Igual que nitrogl. Igual que nitroglicerina
Hidralacina

Clorihidrato
10-20 mg EV

10-50 mh MI
10 min

20-30 min
Taquicardia cefalea


Vmitos empeora anginas.
Edema.
Eclampsia quemaduras
externas

HTA maligna
HTA post operatoria
VASODILATADOR
HIPOTENSOR
DOSIS INICIO
ACCIN
REACCIONES ADVERSAS INDICACIONES
ESPECFICAS
Clonidina
Iniciar 0.6
ugr. EV y
titular
progresivame
nte. Max: 8.6
a 1.2 mg/da
150 mg
bol/5min.
2 a 5 min Igual que hidralacina.
Adems boca seca
sueo HTA rebote
Igual que hidralacina
Atenolol
2.5 mg. EV:
Bolo
5 a 10 min Bronco espalmo/ bloqueo
cardiaco insuficiencia del VI
hipotensin, bradicardia
Insuficiencia
coronaria, quemadura
extensa, HTA maligna,
HTA post operatorio
en encefalopata.
Nimodipino
1mg/hora=1
5ug/kg hora
la 1 hora.
A partir de 2
hora
2 hora
2mg/h=30
ug/K/h si
pesa menor a
60 kgs iniciar
con 0.5
mg/hora
15-30 min
Ef mx: a
las horas
Cefalea Hipotensin
incremento de presin
intracraneal
Hemorragia
subaracnoidea.
Equivoco en isquemia
cerebral aguda
Encefalopatas


La droga de eleccin es el Nitroprusiato de Sodio.

La presin arterial debe reducirse gradualmente en un periodo
de 2 a 3 horas a niveles de 140 a 160 sistlica y 90 a 110 diastlica,
pero no mayor de un 25% de reduccin de la PAM.

Si la reduccin de la PA no se acompaa de una mejora
clnica, se debe reconsiderar el diagnstico y buscar otro
proceso neurolgico.
Diseccin de Aorta
Las drogas antihipertensivas que tienen efecto inotrpico negativo y que disminuyen la
velocidad de contraccin miocrdica (dp/dt) son los agentes de eleccin (ruserpina,
trimetafn y betabloqueadores).

En vista de la falta de estas drogas por va parenteral, el Nitroprusiato de sodio, a pesar
de no tener efecto inotrpico negativo ni alterar el dp/dt, se ha convertido en la droga de
eleccin para el manejo de esta crisis.

La recomendacin es que debe usarse previamente betabloqueadores, reserpina,
metildopa, para contrarrestar el reflejo adrenrgico inicial que desencadena el
Nitroprusiato.

La PA debe reducirse en forma rpida y significativa (en 15 a 30 minutos) a niveles de
100 a 120 la sistlica y una PAM no mayor de 80 mmHg.
Tipo 1 y 2 (que involucran el arco artico), la intervencin quirrgica de emergencia est indicada.
Tipo 3 (distal a la arteria subcalvia izquierda) el tratamiento farmacolgico es el de eleccin.
Tratamiento Farmacolgico en Hipertensin Arterial
Guas Mayores Disponibles
Rashidi A et al. Curr Opin Nephrol Hypert 2006 (Mayo); 15: 303-308
Gua
Droga inicial de eleccin:
HTA No Complicada
Droga inicial de
eleccin:
Diabetes
Combinacin
como inicio
Australia Todos los grupos, basados en el perfil de
riesgo cardiovascular
IECAs y BRATs S
Canad Diurticos, BB y IECA, BRATs y CAAs IECAs y BRATs o
Tiazidas
S
Europa
(ESC-EHS)
Todas las clases: Diurticos, B-
Bloqueadores, CAAs, IECAs, BRATs
BRATs S
Inglaterra
(BHS)
< 55 a y no negros: IECA / BRATs o BBs
> 55 a o negros: Diurticos o CAAs
IECAs y BRATs S
JNC VII Diurticos Combinacin;
basados en IECAs
o BRATs
S
OMS / ISH Diurticos IECAs y BRATs S
BB betabloqueadores
CAA calcioantagonistas
BRAT bloqueadores del receptor AngII
Beneficios Diferenciados !!!
Terapia Antihipertensiva: Indicaciones Especiales
Alto riesgo
Insuficiencia
cardiaca
Post-infarto
miocrdico
Alto riesgo
enf. coronaria
Diabetes
Nefropata crnica
Prevencin Stroke
recurrente
Diurtico










-Bloq.









IECA










ARAII










CAA









Antag. Aldost.





... al 2007
Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfuncin Endotelial
Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(Suppl 5):S59-S64
Dislipidemia Diabetes Hipertensin Tabaco
Vasoconstriccin
Adhesin celular
y/o infiltracin
Proliferacin
Acmulo de lpidos
y depuracin

DISFUNCION
Endotelio
Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo Cardiovascular
Disfuncin
Vascular
Enfermedad
Vascular
Injuria Tisular
(IM, Stroke)
Disfuncin Organo
Diana (ICC, Renal)
Insuficiencia Terminal
de los Organos
Muerte
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J . 1991;121:1244-1263
Stress Oxidativo /
Disfuncin Endotelial
Remodelacin
Patolgica
Dao en Organo
Diana
Factores de Riesgo
Diabetes
Hipertensin, etc
ANGIOTENSINA II
Tono vascular
Proliferacin vascular
Retencin de Na+
Secrecin de aldosterona
Proliferacin del cardiomiocito
Tono simptico aumentado
STRESS OXIDATIVO
INFLAMACIN
Tono vascular (Vasodilatacin)
Proliferacin vascular
Retencin de Na+
Secrecin de aldosterona
Proliferacin del cardiomiocito
Tono simptico
STRESS OXIDATIVO
INFLAMACIN
AT
1


AT
2


ANGIOTENSINA II
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
BK2
Ruiz-Ortega M et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:159-166
Angiotensina II participa en la Respuesta Inflamatoria
MCP-1, proteina-1 quimioatrayente del monocito; RANTES, clula T normal expresada o secretada regulada sobre activacin; OPN, osteopontina; IP-10, protena-10 inducible por interfern;
MIP, protena inflamatoria del macrfago; PTPrP, protena relacionada a la hormona paratiroidea; HIF, factor inducible por hipoxia; STAT, transduccin de seal y activador de la transcripcin
Clulas residentes: CMLV y clulas renales
Clulas infiltrantes
inflamatorias
Proliferacin
Migracin
Diferenciacin
Fagocitosis
Activacin SRA
Produccin de mediadores proinflamatorios:
Molculas de adhesin: VCAM-1, ICAM-1, Selectina, Integrinas
Quimiokinas: MCP-1, IL-8, RANTES, OPN, IP-10, MIP
Citokinas: IL-6, TNF, IL-1
Factores de crecimiento: TGF, CTGF, PDGF, VEGF
Otros; ET-1, PTHrP, lpidos
Activacin de los sistemas de sealamiento:
Protenas G pequeas, Rho, Rac
Factores de transcripcin (NF-B, AP-1, NF-AT, HIF, STAT)
Mecanismos redox
Respuesta Inflamatoria
Clulas circulantes
Quimiotaxis
Proliferacin
Adhesin a clulas endoteliales
Diferenciacin
Fagocitosis
Produccin de Ang II
Clulas inmunes
activas
Clulas inmunes
Molculas
de adhesin
Ang II
Ang II
Intima
arterial
Lumen
arterial
Macrfago
muriendo
Cuerpos
apoptticos
Clula espumosa /
macrfago
Gotas
de grasa
Monocito
adherido
al epitelio
Molcula
de adhesin
VCAM
Monocito sanguneo
Monocito
migrando
a la intima
MCP-1
CCR2
Receptor
scavenger
Monocito transformndose
en macrfago en la intima
Partcula
lipoproteica
modificada
M-CSF
Factor
tisular
ROS
Citokinas
MMPs
Reclutamiento de Fagocitos
Libby. Nature 2002; 420: 868-74
IL-6
VCAM-1
adhesin monoctica
NFkB
activacin
Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,
PPAR- un Inhibidor del NFkB
Clula endotelial
Clula muscular lisa
AII
PCR
Libby et al.
Circulation 2001;104: 365-372
TNF-
INOS miocrdico
estrs oxidativo
Cel.miocrdica
MCP-1
reclutamiento monoctico
Regulacin de genes
inflamatorios
PPAR
+
IL-6
VCAM-1
adhesin monoctica
NFkB
activacin
Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,
PPAR- un Inhibidor del NFkB
Clula endotelial
Clula muscular lisa
AII
PCR
Libby P et al.
Circulation 2001;104: 365-372
TNF-
INOS miocrdico
estrs oxidativo
Cel.miocrdica
MCP-1
reclutamiento monoctico
Regulacin de genes
inflamatorios
PPAR
+
Fisiopatologa de la Inflamacin Cardiovascular
Clula Endotelial
Activacin
NF-kB
Clula Muscular Lisa
ICAM-1
VCAM-1
MCP-1
Reclutamiento de Monocitos
Modificado de Libby P. Circulation 2001, 104(3): 365-72
hs-CRP
IL-6
ROS
Ang II
ET
1
La Aterosclerosis es una Enfermedad Inflamatoria Crnica con LDL-
colesterol en el Ncleo

Libby P.
J Intern Med. 2000;247:349-358.
FASE I : Inicio FASE II : Progresin FASE III : Complicacin
Sindrome Metablico !
Sindrome Metablico : ADIPOCITO VISCERAL
CITOKINAS
TNF alfa
IL-6
Protena C Reactiva
Insulina resistencia
Metablicamente activas
Inflamacin
Hipertensin Arterial
Dsilipidemia
Protrombosis