CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL Y

DIGITAL: Tcnica y aplicaciones clnicas.

Dr. Alejandro Chvez Ayala
Departamento de Endoscopia. INCMNSZ
Definicin

Empleo de tinciones con el fin de mejorar el
diagnstico de cambios epiteliales.

CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL
- Tecnica mas antigua 60`s-70`s
- Azul de metileno e Indigo Carmin

Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
Ikeda K y cols. Gastrointest Endosc 1980; 21: 1-4.
Definicin

Empleo de tinciones con el fin de mejorar el
diagnstico de cambios epiteliales.


Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
Definicin

Empleo de tinciones con el fin de mejorar el
diagnstico de cambios epiteliales.


CROMOENDOSCOPIA DIGITAL
- NBI (Narrow Band Imaging)
- FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy)

Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
Principios: El espectro electromagnetico
Luz visible
Longitud de onda
especifica por color
Tincin de un tejido
Absorcin de luz
especifica

Percepcin del color


Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
Principios: Las tinciones vitales

Habilidad de adhesin
Realzar detalles finos
Confirma sospecha clnica
Nueva informacin
Caractersticas ya detectadas las contrasta con
mucosa normal

Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
Clasificacin de las tinciones x MA


Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105

1. ABSORBENTES
Lugol
Azul de metileno
Azul de toluidina
Cristal violeta

2. CONTRASTE
Indigo carmn








3. REACTIVOS
Rojo congo
Rojo fenol


4. TATUAJE
Tinta china






Tcnica


Remover exceso de moco y
mucoltico
- N-acetilcistena
Disminuir contracciones
Catter 2-3 cm distal a la
caa
Aplicar Spray en forma
uniforme sobre la mucosa


Fcil, seguro, barato
Requiere entrenamiento
Sujeto dependiente
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
LUGOL


Absorcin: Afinidad por glucogeno (epitelio escamoso no
queratinizado)
Concentracin del 1-2%.
Color caf oscuro




NO se tien:
Esfago de Barrett
Cancer y displasia severa
Lesiones tempranas
Ulceras y erosiones
Utilidad:
Ca epidermoide Esofago
Displasia y Barrett
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
AZUL DE METILENO


Absorcin. Tie epitelio altamente absortivo: Intestino
Delgado y Colon
Agente mucolitico previo
Via oral o spray
Concentracin al 0.5-1%
Remover el exceso






Coloracin azul oscuro tras
irrigacin:
METAPLASIA INTESTINAL
Disminucin de intensidad de
coloracin:
DISPLASIA/NEOPLASIA
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
AZUL DE METILENO








Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
AZUL DE TOLUIDINA


Tie el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico
(mitosis)
10-20 ml de Azul toluidina al 1%
Acido acetico al 1% para remocin de exceso





UTILIDAD:
Ca epidermoide de boca y esfago
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
Tincin Ca: Azul oscuro
AZUL DE TOLUIDINA


Tie el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico
(mitosis)
10-20 ml de Azul toluidina al 1%
Acido acetico al 1% para remocin de exceso





UTILIDAD:
Ca epidermoide de boca y esfago
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
Tincin Ca: Azul oscuro
Cristal Violeta


Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
Agente antimicrobiano tpico
Afinidad por DNA
Solucin al 0,05 1%.

UTILIDAD:
Neoplasias de Colon/Barrett
INDIGO CARMIN


Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
Historia: Indigo Tincin Oro azul.
Sulfonado: Indigo Carmin
No entra a la clula: CONTRASTE
Delimita, Resalta elevaciones y depresiones.
Solucin 0.1-0.8%.





Rojo Congo


Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
Reactivo
En presencia de pH<3: Rojo Azul oscuro/negro
Solucin 0.3-0.5%


UTILIDAD:
- Vagotomia adecuada
- Cancer gstrico
- Mucosa gstrica ectpica.
Rojo Fenol


Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
Reactivo
En pH alcalino, cambia de amarillo rojo



Urea (rojo fenol) --> amonio + CO2

S: 92-100%, E: 85-95%.

UTILIDAD:
Infeccin por Helicobacter pylori
Acido Actico


Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
No Cromoendoscopia. Mucolitico y Contraste?
Hidroliza uniones disulfuro de glicoproteinas
- Desnaturalizacin reversible
- Blanqueo de mucosa
Solucin del 1-3%
Efecto por 2-3 minutos

Esofago normal: Blanco
Metaplasia: Rojizo.





NBI y FICE
Narrow Band Imaging

Tecnologia ptica que permite visualizar la estructura vascular
de la capa mucosa.
Ilumina la superficie estrechando la longitud de onda a
415 nm (azul) y 540 nm (verde)
Narrow Band Imaging
FICE

Flexible Spectral Imaging Color Enhancement
Fujinon Intelligent Color Enhancement

Cromoendoscopia basada en software
Imagen Original
Descomposicin
FICE (procesamiento de imagen)
FICE (Multi Band Imaging)
Mejoria en calidad de imagen
Mejoria en calidad de imagen
Valoracin de la vasculatura
Valoracin de la vasculatura
Relieve de la superficie
Endoscopia De Magnificacin
Equipos que aumentan el tamao de las imgenes
Aumento >100 veces (3-170 x)
Diferente a alta resolucin (pixeles)
Mejoran visualizacin de los tejidos y Dx endoscpico
Predice histologa
Dx Dif entre lesiones benignas y malignas
Plipos hiperplsicos vs adenomatosos (< 10 mm)
S 96% y E 81%

Beck, Surg Clin N Am, 2006; 86: 849865
Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9


Combinacin = Cromoscopa de magnificacin
Aplicaciones clnicas


Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702

Esfago de Barrett
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos y lesiones planas en colon y recto
Lesiones premalignas en general

Patron de criptas (clasificacin de Kudo)
Diferentes patrones
Esfago
Lugol
Areas de pobre tincin
(tincin plida)
reas de no reepitelizacin
y cicatrizacin/fibrosis
Displasia residual, Barrett
residual
Utilidad
Identificacin de
neoplasia escamosa
Define su extensin
S del 91-100%
E del 40-95%
Seguimiento de Barrett
con displasia tratado con
REM o terapia
fotodinmica
Lesiones recurrentes o
residuales
Dawsey. Cancer, 1998; 83(2): 220-31

Esfago de Barrett
Descrito desde el 96
Requiere NAC previo
2-3 min de tincin y lavado
Epitelio columnar especializado vs
gstrico
Metaplasia intestinal
pit 4 y 5 Endo

Aumenta rendimiento Dx
Sobretodo en segmento corto
1.4% vs 88%
S y E >90%
Disminuye el requerimiento
de biopsias ??
Pb utilidad en Barrett largo
Falsos negativos en esofagitis
aguda
Jerez, Barreto, Montao. Endoscopia 2004; 16 (1): 3-10
Endo, Gastrointest Endosc 2002;55: 641-7

Esfago
cido actico
Mucoltico, previo a azul
de toluidina
Agente directo: 10-15
ml, 1.5-3%
No mejor que el lugol
para lesiones premalignas
Combinacin con
magnificacin
Sensibilidad Endoscopa
(vs histologa)
Endoscopia estndar 1.5%
Acido actico slo 8%
Magnificacin sla 38%
Ac actico + Magni: ~100
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437445
CROMOENDOSCOPIA
Esfago
Patrn metaplasia intestinal
Displasia de alto grado
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437445
Canto, Gastrointest Endosc, 2006; 64 (1): 13-16
cido
Actico

Esfago
cido
Actico

Estmago

Deteccin temprana de Cancer con Ac actico e
indigo carmin.
Permite delimitar con mayor exactitud bordes en
Adenoca diferenciados vs endoscopia
convencional (p <0.001) aunque no en Adenoca
indiferenciados (p=NS)

Lee BE yt cols. BMC Gastroenterology 2010; 10:97

Estmago

Estmago
Azul de metileno (0.5-1%, 20 ml)
Colorante tomado por las
clulas de absorcin (ID y colon)
y por tanto por metaplasia
Metaplasia intestinal
Areas negativas
Mucosa normal vs displasia
Mertz, Gastrointest Endosc, 1998; 48(1): 32-8

Colon

Diferenciar tejido normal o benigno de neoplsico
Mejorar el escrutinio de poblaciones de alto riesgo
Deteccin temprana de lesiones colorrectales
neoplsicas
Delimitar rea de reseccin
Identificar tejido neoplsico residual post-reseccin
endoscpica
Hurlstone, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005; 15(4): 687-702
Kiesslich, Endoscopy 2006; 38 (1): 5-10
Indigo carmn
Mejor visualizacin de
Mucosa lisa
Plipos de pequeo tamao
Hiperplsicos vs adenoma
S >95% y E 80%
Pancromoendoscopia vs
Cromo dirigida



Colon
Y Sano, Endoscopy 2004; 36(12): 1089-93
Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9
Neoplsico vs no neoplsico
Disminuir # biopsias?

Colon / CUCI


Ca en CUCI
Patrn de crecimiento neoplsico multifocal y plano
Lesiones desapercibidas
CROMO
Azul de metileno e ndigo carmn
Mayor deteccin de NIE con cromo vs estndar
Correlacin histolgica 89% vs 52%
Varios estudios prospectivos
Azul metileno
S 93-97% y E 93-98% para neoplsico vs no neo (pits en reas
anormales)
Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880-888
Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378
Rutter, Gut 2004; 53: 256-260

Colon / CUCI
4 Bxs c/10 cm + adicionales
sospechosas
Reducir # Bx aleatorias?
Pancromo con Bxs dirigidas
Mucosa anormal
Tiempo
Similar a colonoscopia + Bx
aleatorias
Cromo aceptada en guas de EII

Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378
Rutter, Gut 2004; 53: 256-260
Itzkowitz SH, Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 314-321
1000 pacientes

Cromoendoscopa 78%
Cromo + magnificacin
89%

165 pacientes CUCI
Aleatorizado
Colonoscopia
Colonoscopia + Cromo y
magnificacin:
Mejor correlacin pato
Mas Neo intraepileal
detectada
S: 97% E: 93%
Diferenciar entre neo y
noneoplasia:
S y E: 93%
Kieslich et al. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55: 90
Kieslich et al. Gastroenterology 2003; 124(4): 880-8

Colon / CUCI

Colon / CUCI
Colon / CUCI
CUCI: Pit I (AM)
CUCI: Pit II (AM)
Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880888

Colon
Acido actico

Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437445
Plipo adenomatoso con
displasia bajo grado
Colon normal
Polipo hiperplsico (Patrn II)
IIIL Adenoma

Deteccin de displasia en CUCI
Subramanian V y cols. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:304.
Conclusin
Cromoendoscopa debe
de ser una herramienta
para el endoscpista

Biopsia dirigida
Mejor correlacin
patolgica
Mayor neoplasia
detectada

Pacientes de alto riesgo
CUCI
Historia familiar
Seguimiento
Conclusin

Sustitucin de la cromoendoscopia convencional
por la cromoendoscopia virtual o digital ?



Conclusin

Sustitucin de la cromoendoscopia convencional
por la cromoendoscopia virtual o digital ?

An muy temprano