ICTERCIA OBSTRUTIVA

Hospital Cardoso Fontes

Servio de Cirurgia Geral
Prof. Nelson Medina Coeli
Autora: Milena Portavales R1- Cir Geral

Etiologia

Doena Benigna


Doena Maligna
Etiologia
Tumores malignos:
- Invaso , compresso extrnseca ou contaminao
linftica

- Colangiocarcinoma primrio

- Tumores raros: Carcinoma mucoepidermide
Rabdomiosarcoma / hemangioendotelioma Apudoma

- Carcinoma da vescula/ carcinoma do cstico
Etiologia
- Leses metastticas : melanoma, pulmo, mama e ovrio

- Linfoma de Hodgkin e no Hodgkin

- Linfosarcoma, reticulosarcoma

- Hepatoma

- Tumores benignos: apudoma, mioblastoma /carcinide

Etiologia
Doena Benigna
- Clculo biliar

- Leses benignas diversas : iatrognica, trauma,
levando a estenose da via biliar

- Sndrome de Mirizzi / fibrose retroperitoneal

- Granulomas / Neuromas de coto cstico
Etiologia
- Heterotopia gstrica

- Granuloma eosinoflico / BK

- Colangite esclerosante primria

- Infestaes: ascaris, Clonorchis sinensis,
Schistosoma mansoni
Etiologia
- Corpos estranhos

- Compressa de gaze

- Torulose

- SIDA

Sndrome de Bard - Pic
Louis Bard-(1857-1930) Adrien Pic-(1872-1944)
Sndrome de Bard - Pic
Publicada em Cncer primitif du pncreas. Rev Med
1888; 8: 257-82.

Estudo clnico seguido de autopsias de sete
pacientes com tumor na cabea do pncreas,
consiste em:

-Ictercia obstrutiva.
-Tumor na cabea do pncreas
-Vescula biliar palpvel
Sndrome de Courvoisier-Terrier

Ludwig Courvoisier(1843-1918 Felix Terrier
Sndrome de Courvoisier-Terrier

Publicada em Casuistich-Statische Beitrage zur Pathologie
und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig: Vogel, 1890.

Estudo clnico seguido de autopsias de pacientes
ictricos, concluindo pelos seguintes achados:

-Ictercia Obstrutiva.
-Tumor Periampular.
-Vescula Biliar distendida e palpvel ou
impalpvel, se envolvida em fibrose (litiase biliar)

Tumor de Vescula
Epidemiologia:

- Mulher idosa

- Etnia: ndios do sudoeste americano, no Japo,
Alasca, Bolvia e Mxico

Tumor de Vescula
Etiologia - Ainda obscura
- Nitrosaminas

- Colite Ulcerativa

- Tumores benignos

- Litiase - 75% dos portadores de Ca de vescula
acompanham-se de litiase biliar
Tumor de Vescula
Adenocarcinoma papilar de vescula biliar
Tumor de Vescula

O tumor de vescula caracterizado por
espessamento papilar ou difuso da parede
do rgo

Em + 1/2 dos pacientes o fgado afetado e
em 1/3 o canal biliar
Tumor de vescula
Tumor de Vescula
Tumor de Vescula
Tumor de Vescula
Sndromes relacionadas tu de vescula:
1 - Colecistite
2 - Paraneoplasica
3 - Ictercia
4 - Clica biliar
5 - Sndrome de Klatskin
6 - Sintomas gastrintestinais
Sndrome de Klatskin.

Publicada em Am J Med 1965;38:241-56.

-Ictercia obstrutiva (crescente e total)
-Tumor na convergncia
-Acolia
-Sem colangite
-Vescula vazia
- Sexo ( M = Tu de vias biliares, F = Tu
de vescula)
Sndrome de Klatskin
Tumor das Vias Biliares
Epidemiologia

- Preferncia pelo sexo masculino e idade mais baixa

- Naes africanas e sudoeste asitico
Tumor das Vias Biliares
Etiologia
- So geralmente dependncia do carcinoma
avanado de vescula

- Nitrosaminas, benzidina, ou a ingesto de alguns
pesticidas

- Cistos coledocianos



Tumor das Vias Biliares
- Dixido de trio ( Meio de contraste radiolgico)

- Fibrose cstica

- Doena congnita das vias biliares intra - hepticas

- Doena biliar litisica

Tumor das vias biliares
Fgado cirrtico invadido por um tumor maligno
multifocal.

Corte histolgico mediano aumentado de um adenocarcinoma tubular formado por clulas
cuboideas, com presena de estroma fibroso.

Diagnstico
Anamnese

Exame fsico

Laboratoriais: bilirrubinas, fosfatase
alcalina e GGT, albumina, TAP, PTT.

Diagnstico
Mtodos de imagem:
USG: definem 2/3 das neoplasias de
vescula e 1/5 dos tumores altos.

TC: Localiza a altura do obstculo biliar e
mtx

CPRE


Diagnstico
USG demonstrando dilatao
das vias biliares
Aspecto do colangiocarcinoma, obstruindo vias
biliares ( setas ) em exame de colangiografia
endoscpica.

Diagnstico
Diagnstico


Colangiografia endoscpica ColangioRNM
Diagnstico
Colangiografia percutnea por agulha de
Chiba

Colangioressonncia

Arteriografia






Colangiocarcinoma perifrico. Em T1 (a) se visualiza como massa
hipodensa. En T2 (b) aparece levemente hiperdenso e heterogneo.
Em fase contrastada (c) aumenta heterogeneamente.
A Colangio- RM (d) mostra dilatao perifrica de via biliar.
Diagnstico
Fatores de risco na ictercia
obstrutiva
D maligna

> 60 anos

tempo de ictercia

Htc < 30

Leucograma > 10.000

Fatores de risco na ictercia
obstrutiva
Creatinina> 1.3

Albumina < 3

Bilirrubina > 10

Fosfatase alcalina elevada

Depresso do sistema imunolgica
Preparo do paciente
Evitar hiperbilirrubinemia prolongada

Tratar infeco conhecida ( colangite)

Corrigir anemia, defeitos de coagulao e
hipoalbuminemia

Usar aminoglicosdeos em doses ajustadas

Esterilizao colnica
Preparo do paciente
Drenagem biliar pr - operatrio?

Utilizar Manitol no pr e trans - operatrio.

Evitar insuficincia pr - renal.

Evitar hipotenso durante a cirurgia.

Proscrever anti - inflamatrios no esterides



Tratamento
INTUBAO TRANSTUMORAL.
COLANGIOLOSTOMIAS

ANASTOMOSES BILIO - DIGESTIVAS INTRA -
HEPTICAS

RESSECO SEGMENTAR

LOBECTOMIAS

TRANSPLANTE
Tratamento
necessrio a drenagem percutnea pr - operatria?

At 1960 - Cirurgia s/drenagem.

1967 -1976 - Drenagem percutnea s/mtodos de
imagem.

1976 - Drenagem percutnea c/mtodos de imgem.
e colecistostomia.
Figura N3 . Diagrama de intubao trans-tumorasl com dreno em T.
Figura N4. Representao diagramtica de intubao trans-tumoral
Tratamento
Figura N 6. Diagrama do procedimento
de Blumgart
Tratamento
Atualmente: NO realizar drenagem pr
operatria.

CONDUTA: TC + ColangioRNM

Cirurgia em at 7 dias.
Takada T., First Department of Surgery, Teikyo University
School of medicine - Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery
Tratamento
Drenagem endoscpica das vias biliares:

Foram estudados 40 pacientes:
Grupo 1 - neoplasia proximal (20 pacientes).
Grupo 2 - Neoplasia distal (20 pacientes).

N. J. Lygidakis,M.D., Amsterdam, The Netherlans - Surgery,
gynecology & Obstetrics February 1987 vol 164
Caracteres dos Pacientes
Grupo 1 Grupo 2
Homens 11 10
Mulheres 9 10
Idade 56 58
Tempo de
evoluo
7m 5m
Apresentao Clnica
Sintomas Grupo 1 Grupo 2
Ictercia 20 20
Perda de peso 12 11
Fbre 7 6
Oliguria 2 1
Confuso mental 2 1
Investigao Pr - operatria
Grupo 1 Grupo 2
Hemocultura positiva 3 3
Cultura biliar 10 11
WBC >20.000 3 4
Cr > 2


3 4
Bilirrubina >
4mg/dl

10 8
Fosfatase

Alcalina >400/u
9 8



Resultados Pr-operatrios aps
Drenagem.

Grupo 1 Grupo 2
Wbc > 20.000 2 N
Cr >2 3 N
Bil >4mg/dl 7 N
F. Alc.>400 7 N
GT > 150
4 N


Resultados aps a cirurgia
Grupo 1 Grupo 2
Presso
Biliar
22 cm Hg 9 +/- 3cm Hg
Cultura Biliar 14 3
Hemocultura 6 0
Concluso: Observou -se um benefcio da drenagem biliar
endoscpica pr-operatria apenas nos pacientes do grupo 2
Tratamento
ANASTOMOSES BLIO - DIGESTIVAS INTRA
- HEPTICAS.

Finalidade exclusivamente paliativa

Tratamento
Figura N 8. Diagrama do acesso ao tributrio biliar do
segment 3, segundo Couinaud-Soupault.
Tratamento
Representao diagramtica do acesso
ao tributrio biliar do segmento 3, segundo
Blumgart.
Tratamento
Resseco Segmentar
Tipo I: tumor abaixo da confluncia com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito;
Tipo II: tumor obstruindo a confluncia, no havendo acometimento superior dos ramos principais;
Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal direita;
Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal esquerdo;
Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundrios.


Para delimitar a resseco se utiliza a classificao de Bismuth
Resseco Segmentar
Tratamento
Resseces lobares

Mais radical

Leses Bismuth tipo III
Resseces Lobares
Tratamento
Resseces Vasculares

-Recanalizao e dilatao da veia umbilical,
seguida de anastomose com a veia esplnica.

- A Invaso arterial ou portal desautoriza a
resseco.
Tratamento
Tratamento
Transplante heptico

Tumores irressecveis
Tumores residuais
Tumores recorrentes

Pr-requisitos: Excluso de Tu extra- heptico, ausncia de
infeco, idade entre 55-60 anos.


Tratamento
Radioterapia

Quimioterapia

Radioterapia + Quimioterapia.
Caso Clnico 1
DI: 15/02/02

ID: C. C. B ,48 anos, branca, casada, natural do Rio de
Janeiro, manicure, reside em Iguba.

QP: Amarelo no corpo

HDA: H 2 anos iniciou quadro de dorsalgia espordica que
irradiava para regio epigstrica tipo queimao de forte
intensidade e aliviava com dorflex.

Caso Clnico 1
Evoluiu h 1 ms com diarria ( 4 evacuaes/dia, fezes
lquidas s/sangue, muco ou pus), nuseas, ictercia colria ,
acolia fecal, perda ponderal ( no sabe quantificar) e
prurido. Nega febre, hiporexia, dor abdominal.

HPP: HAS

H. Fis: Gesta 9/6, aborto = 3

H. Fam: Pai coronariopata / me c/ enfisema pulmonar.

H. Social: Tabagista h 34 anos 3 maos/dia.

Caso Clnico 1
Exame fsico: Vigil orientada no tempo e no espao, corada,
hidratada, aciantica, ictrica +++/+4, eupneica.

PA=150/100 mmHg FC: 80 bpm

ACV: RCR, 2T.

AR: MVUA S/RA.

Abdome: Peristltico, flcido, indolor, sem massas ou
viceromegalias.
MMII: NDN.
Caso Clnico 1
Exames laboratoriais:
18/02/02
Leuc = 6,400 Bt = 2%
Htc = 33% Hm = 11,0
Plaquetas = 266.000 Bil T = 5,50
Amilase = 69 Bil D = 1,70
LDH = 385 Ur = 28
Gama GT = 376 Cr = 0,6
F. Alcalina = 1296 TGO = 227 TGP = 373


Caso Clnico 1
USG 15/02/02
Dilatao das vias biliares intra-hepticas no lobo E

Hepatocoledoco dilatado = 9.8 mm com leso slida
hiperecica de 13,9mm no 1/3 distal

Vescula biliar dilatada com microclculos em seu interior

Pncreas sem alterao
Caso Clnico 1
25/02/02
Bil T = 31,70 Bil D = 19,6

26/02/02
Colecistostomia Evoluiu com PNM

02/04/02
Bil T = 5,9 Bil D = 2,0
Caso Clnico 1
08/04/02
Gastroduodeno pancreatectomia ceflica +
Vagotomia troncular A P.

09/04/02
Histopatolgico = Adenocarcinopa periampolar,
ausncia de infiltrao pancretica e duodenal,
metstases p/ linfonodos peripancreticos isolados

15/04/03 = bito

Caso clnico 2
25/07/04
ID: D. C. J, 47 anos, negro,natural do Rio de Janeiro,
casado.

QP: Emagrecimento e perda de apetite

HDA: H 2 meses notou emagrecimento progressivo
com perda de +/- 20 kg, anorexia,palidez cutneo
mucosa, que o fez procurar o hospital.


Caso clnico 2
USG: Presena de dilatao de VBIH e EH, coldoco
dilatado, heterogenicidade da cabea do pncreas, sem
evidncias de leses expansivas.

HPP: Laparotomia exploradora h 6anos por PAF.

HF: NDN

HS: Tabagista durante 18 anos de 10 cigarros/dia parou h 3
anos. Etilista social.

Caso clnico 2
Exame Fsico: Vigil, orientado, em bom estado geral,
hemodinamicamente estvel, hipocorado ++/+4, hidratado
aciantico anictrico.

ACV: RCR, 2T.

AR: MVUA, S/RA.

Abdome: Peristltico, flcido, indolor, vescula palpvel, s/
massas.
MMIIS: NDN.
Caso clnico 2
Exames:
LAB
Htc = 28% Hg = 9.7 Leuc = 6.000
Pl = 555.000 PTT = 305 BT = 1.01
BD = 0.9 Cr = 0.9 FA = 2.440
Gama G T = 882 TGO = 97 TGP = 189

TC = Dilatao VBIH e VBEH.
Caso clnico 2
EDA 29/07/2004:
Neoplasia de pncreas com invaso da papila?
Neoplasia de papila?

30/07/04
Htc = 31% leuc = 8.000 Bt = 5%
Pl = 424.000 Amilase = 235 Bil T = 1.45
Bil D = 1.39 FA = 2.960

02/08/04
Gatroduodenopancreatectomia ( Whipple)
Caso clnico 2
Histopatolgico:
Adenocarcinoma periampolar c/ comprometimento
de linfonodo justa ampolar.

10/02/04
Reinternao por recidiva de Bl de Papila.

16/02/04
Alta a revelia.
Etiologia
Doena Benigna
- Clculo biliar

- Leses benignas diversas : Iatrognica, trauma,
levando a estenose da via biliar.

- Sndrome de Mirizzi / Fibrose Retroperitoneal.

- Granulomas /Neuroma de coto cstico
Etiologia
- Heterotopia gstrica

- Granuloma eosinoflico / BK

- Colangite esclerosante primria

- Infestaes: Ascaris, Clonorchis sinensis,
Schistosoma mansoni

Etiologia
- Corpos Estranhos.
- Compressa de Gaze.
- Torulose. SIDA
- DOVBI
- Pancreatite
- Odite


Doena Cstica das Vias Biliares
Etiologia: Desconhecida

Epidemiologia
80% so diagnosticados durante a infncia ( os
remanescentes manifestam- se durante a fase
adulta)

80% fusiformes



Doena Cstica das Vias Biliares
Sintomas
Dor abdominal

Ictercia com massa abdominal

Colangite ( estase biliar + colonizao bacteriana)

Doena Cstica das Vias Biliares
Diagnstico:
USG

Cintilografia com radionucldeo

Colangiografia : Diagnstico definitivo.

Tratamento:
Exciso completa com hepatojejunostomia em y de
Roux
Doena Cstica das Vias Biliares
Doena Cstica das Vias Biliares
Doena Cstica das Vias Biliares
Leses dos Canais Biliares
Etiologia:
+ de 90% so por leso iatrognica

+ de 80% originam-se das colecistectomias

Localizao:
+ de 70% acometem o canal heptico comum ou a
confluncia dos hepticos direito e esquerdo.

Leses dos Canais Biliares
Diagnstico:

Clnico: Extravasamento de bile para cavidade
peritoneal, febre, ictercia, aumento do permetro
abdominal e incapacidade de apresentar melhora.

Laboratorial: Funo heptica pode estar alterada.
Leses dos Canais Biliares
Imagem:

Cintilografia

CPRE: Local do vazamento, e gravidade da leso.

Tratamento:
rvore biliar intacta: Colocao endoscpica de
prtese.



Leses dos Canais Biliares
rvore biliar no intacta: CPT com
posicionamento de prtese.

TC de abdome: Para identificar e drenar colees
lquidas.

Definitivo: Hepatojejunostomia trmino-lateral em
y de Roux

Leses dos Canais Biliares
Estenose tardia:
Colangite recidivante ( mais comum)

Colangite supurativa aguda

Ictercia (clculos proximais ao local da estenose)

Tratamento das estenoses tardias:
Coledocoduodenostomia ou hepatojejunostomia em
y de Roux

Colangite Esclerosante
Definio: Doena inflamatria dos canais
biliares que causa fibrose e espessamento de suas
paredes e vrias estenoses curtas e concntricas.

Etiologia
Alteraes de imunidade, toxinas e agentes
infecciosos.



Colangite Esclerosante
Epidemiologia
2/3 ocorrem em pessoas com menos de 45 anos de
idade.

H/M: 3/2

Clnica: Fadiga, anorexia, perda de peso, e incio
insidioso de ictercia e prurido. Raramente, dor em
abdome superior.


Colangite Esclerosante

Diagnstico: Quadro clinico, bipsia, CPRE
(aspecto tpico da colangiografia).

Tratamento
Clnico: Corticides, antibiticos, imunossupressores.

Cirrgico: Dilatao percutnea com balo, uso de
prteses, derivaes biliodigestivas, transplante
heptico (tto definitivo).
Coledocolitase
Epidemiologia
8 - 16% dos pacientes com colelitase desenvolvem
coledocolitase.

A incidncia aumenta com a idade.

Etiologia
A maioria migram da vescula.

Coledocolitase
Clculos de colesterol

Clculos primrio do coldoco ( bilirrubinato de
clcio), so ovides, marrons e esmagam com
facilidade.

Causas: Estenose biliar ps traumtica, anastomose
bilio - entrica estenosada, colangite esclerosante e
colangio hepatite asitica.



Coledocolitase
Coledocolitase
Clnica
Assintomticos

clica biliar

obstruo biliar ( ictercia intermitente ou progressiva)

colangite

Pancreatite
Trade de Charcot
Bureaux du Progrs Mdical & Adrien Delahaye,
1877.

-Ictercia obstrutiva.

-Dor em Hipocndrio direito.

-Febre com calafrios.

Dr.Jean Martin Charcot-Hospital Salpetriere
Trade de Charcot
Pentade de Reynolds
Acute obstructive cholangitis: a distinct clinical syndrome.
Annals of Surgery, Philadelphia, 1959, 150: 299-303.
- Ictercia obstrutiva.
- Dor em Hipocndrio direito.
- Febre com calafrios.
- Hipotenso
- Diminuio no nvel de conscincia

Coledocolitase
Laboratorial

Bil elevada mas no deve ser > 15mg/dl.

Fosfatase alcalina

Amilase se elevada pensar em pancreatite
Coledocolitase
Imagem
USG - Litase biliar e dilatao das vias biliares

CPRE - Pancreatografia e papilotomia

TC

CPT

ColangioRNM

Coledocolitase
Coledocolitase
Coledocolitase
Coledocolitase
Coledocolitase
Coledocolitase
Tratamento
Colangite: Antibiticos, hidratao e repouso
alimentar.

Colangite txica aguda: Descompresso da
arvore biliar imediata ( papilotomia endoscpica
ou percutnea)
Coledocolitase
Preparo pr-operatrio
Bil para evitar risco de:

IRA
Isuf. Respiratria
Sepse
Hemorragias
Coagulopatias

Coledocolitase
Duas alternativas

Papilotomia endoscpica : Introduzida em 1974 por
Demling ( Alemanha) e Kawai (Japo)

xito em 90% dos pacientes

ndice de sucesso baixo em pacientes com + de 5
clculos ou clculo > 1 cm.

Coledocolitase
Coledocolitase
Coledocolitase
Aumenta consideravelmente o ndice de pancreatite
aguda

ndice de pancreatite aguda ps CPRE no HCF

1978 -2005
6/268 ( PA ps CPRE/Total PA) = 2,23%

1995 - 2005
6/176 (PA ps CPRE/ Total CPRE) = 3,4%
Coledocolitase
Conduta no HCF

Retardo na interveno at que a Bilirrubina

Cirurgia
Coledocolitotomia laparoscpica

Coledocolitotomia aberta



Caso Clnico 1
DI: 18/05/05
ID: M. A. M. P, 37 anos, solteiro, vendedor de
material grfico, natural do Peru.

QP: Dor no estmago.

HDA: H 3 semanas iniciou quadro de dor em regio
epigstrica e HD de forte intensidade, constante
irradiando para dorso sem relao com a
alimentao.
Caso Clnico 1
H 15 dias comeou a apresentar ictercia, colria ,
hipocolia fecal e prurido. Relata perda ponderal de
+/- 3 kg em 1 ms.

Procurou o Hospital So Lucas onde realizou USG
evidenciando dilatao do hepatocoldoco +
colelitase.




Caso Clnico 1
HPP: Nega cir. Prvias, HAS, DM, Alergias.

H. Fis: NDN

H. Fam: Tia colecistectomizada por colelitase

H. Social: Etilista social, nega tabagismo
Caso Clnico 1
Exame Fsico:

Vigil, orientado, corado, hidratado, aciantico,
ictrico +++/4+, eupneico.

PA: 120/70 mmHg FC = 82 b.p.m

ACV: RCR, 2T, BNF.

Caso Clnico 1
AR: MVUA, S/RA.
ABDOME: Peristltico, flcido, indolor, sem massas.
MMII: NDN.

Exames: 18/05/05.
FA = 726 GamaGT = 1.790 BilT = 17,9 BD = 13,4

Exames: 20/05/05
FA = 1290 GamaGT = 29 BT = 11,23 BD = 8,10


Caso Clnico 1
USG: 23/05/05
Esteatose heptica, vescula distendida de parede
algo espessada com alguns pequenos clculos no
interior. Hepatocoldoco = 12,3mm.

EDA: 24/05/05
Papila c/dilatao do seu infundbulo drenando bile
intermitente. Sugerindo clculo no coldoco distal.
Caso Clnico 1
08/06/05
BT = 3,05 BD = 2,18

Cirurgia 13/06/05

Colecistectomia, coledocostomia,
duodenotomia, papilotomia, duodenorrafia.
Caso clnico 2
22/06/05
A. B.P.N, 42 anos, solteiro, branco, natural do Rio
de Janeiro, auxiliar de enfermagem.

QP: Queimao epigstrica + ictercia

HDA: Dor em queimao h 5 anos que melhorava
com a alimentao e uso de omeprazol, nega
vmitos, emagrecimento, hemorragias.

Caso clnico 2
Teve novo episdio h 3 semanas e 3 dias aps
iniciou quadro de ictercia com colria e acolia
fecal progressiva. Foi tratado inicialmente como
como hepatite aguda e realizou USG abdominal
que demonstrou colelitase com dilatao das vias
biliares intra e extra hepticas com
hepatocoldoco 12,7 mm.

Caso clnico 2
HPP: sem comorbidades.

H. Social: Tabagista mao/dia/27 anos, etilismo
social Reside em casa com boas condies de
higiene.

H Familiar: Me faleceu por ca de mama, 4 irmos
saudveis
Caso clnico 2
EXAME FSICO:
Vigil, orientado no tempo e espao. Corado, hidratado, aciantico ,ictrico
+2 /+4, em bom estado geral, eupneico.
PA = 140/95 mmhg FC = 80 bpm

ACV: RCR, 3T (B4), sem sopros.

AR: MVUA S/RA

ABDOME: Peristltico, flcido , indolor, sem massas ou viceromegalias,
hepatimetria = 7cm

MMII: Panturrilhas livres, pulsos OK.

Caso clnico 2
Exames laboratoriais: 22/06/2005
TAP: 100% PTT: 27s LEUC: 7.600 Bt: 3%

HTo: 43% Hb:14.7 PTNT: 7.6 ALB: 4.1

FA: 412 GGT: 280 LDH: 660 BT: 28.4 BD: 18.3

Caso clnico 2
TC 24/06 S/ massas ou adenomegalias.

EDA 28/06 Papila proeminente sugestiva de
clculo obstruindo.

02/07/05 Transferido para cirurgia geral

HD: Coledocolitase? Tu Periampular?



Caso clnico 2
09/07/2005
ColangioRNM : Coledocolitase

Preparo para cirurgia:
12/07/05: BT 11,6 BD:8,84
15/07/05: BT 6,39 BD:5,13
18/07/05: BT 5,45 BD: 4,26

Caso clnico 2
Cirurgia: 22/07/05

Colecistectomia + coledocostomia + bipsia
excisional de linfonodo duodenal.
Caso clnico 2