Dor torácica diagnóstico diferencial

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Dr. Amrico Alves de Almeida
Jnior
Objetivos

Realizar abordagem padronizada para dor
torcica Unidade de Dor Torcica

Graves x No-Graves

Exame Complementares
Prioridade no Atendimento de Emergncia

Rebaixamento agudo do nvel de conscincia
Alteraes importantes dos sinais vitais
FR> 36 ou < 8 ou uso de musc. acessria
SatO
2
< 90%
FC> 130 e FC < 40 bpm
PAS < 90 mmHg
EC > 3seg.
Paciente com achados potencialmente
emergenciais

emergenciais :

Precordialgia e dor torcica
Febre + suspeita de neutropenia ou
imunossupresso
Suspeita de obstruo de via area
Alteraes neurolgicas agudas
Intoxicao exgena
Hematmese, enterorragia ou hemoptise
Dor intensa
emergenciais

Precordialgia e dor torcica

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO
2
)
O Oxignio (Se necessrio)
V Veia (acesso venoso para medicaes e
exames)
Caso 01

D entrada no P.S. paciente masculino, 58 anos,
hipertenso (no controlado), tabagista, queixa-se
de dor torcica em queimao em hemitrax
esquerdo
Caso 01

Monitorizao

SatO
2
: 95
FC: 92 bpm
PA: 188 x 92 mmHg
Caso 01
Caso 01

Conduta: AAS, enzimas cardacas seriadas
Caso 01

Mas Dr. ?
Caso 01

Mas Dr. ?
Caso 01

O que errou?

O que acertou?

Caso 01

O que errou?
Falta de histria clnica e exame fsico
A Dor era anginosa?

O que acertou?
ECG

Melhor Abordagem:

Histria + Exame Fsico (diagnosticar ou excluir
doenas de alto risco)

Solicitar exames complementares que sejam custo-
benefcio e direcionados ao diagnstico de alto
risco
Dor Torcica no PS

O que descartar ou diagnosticar no menor tempo
possvel:

1. Sndromes coronarianas agudas
2. Disseco de aorta
3. Tromboembolismo pulmonar
4. Pericardite / Tamponamento
5. Mediastinite (Rotura esofgica )

Exame Obrigatrio

ECG em at 10 minutos para toda dor torcica

Justificativa:

As SCAs so causa de 15-30% das dores
torcicas em P.S.
33% dos pacientes com IAM no tero dor
torcica tpica

Caso 02

D entrada no P.S. um paciente de 68 anos
masculino, hipertenso (uso irregular de
medicaes) e tabagista. Queixa-se de dor
torcica em opresso, retroesternal, de forte
intensidade, com incio h 30 minutos.
Caso 02


2
)
exames)
Caso 02

Caso 02

Conduta: AAS + Tromblise

Caso 02

Conduta: AAS + Tromblise PCR em AESP

Caso 02
REG, descorado
ECG: 15
BNRNF 2 tempos sem sopros
FC: 102 bpm
PA: 150 x 90 mmHg MSE // 190x 100 mmHg MSD
Pulso femoral direito forte // esquerdo diminudo
MV + sem RA
FR: 26 irpm; SatO
2
: 94 (AA)
Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA +
Extremidades sem edemas

Caso 02

Sndrome Coronariana

X

Disseco de Aorta

SEMPRE FAZER O DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Disseco de Aorta
Exame Obrigatrio

ECG em at 10 minutos para toda dor torcica

Altamente recomendado:

Radiografia de trax

1 em cada 5 pacientes com dor torcica tem alterao na radiografia
1 em cada 5 dos que tem alterao muda completamente a
conduta

Histria e Exame Fsica Disseco Aguda de
Aorta

Dor torcica sbita, intensa, cortante
HP: HAS, tabagismo, > 70 anos, Marfan,
Coargtao de aorta, Uso de cocana, Cirurgia
artica prvia

50% diferena de PA > 20 mmHg
32% insuficincia artica (sopro)
15% Diferena de pulsos
Disseco de Aorta Complicaes
Disseco de Aorta

ECG:

Normal 1/3 dos casos
Achados comuns: SVE, alteraes de repolarizao
42% - Alteraes inespecficas de ST
15% - Alteraes isqumicas (parede inferior)
Disseco de Aorta

Radiografia de Trax :

90% tem alguma alterao
76% tem mediastino alargado; sinal do clcio na
aorta
OR = 11 para dissees de aorta com esses
achados
Outras: derrame pleural (esquerdo), tamponamento
cardaco, congesto pulmonar, etc.
Disseco de Aorta

Disseco de Aorta

QC Tpico + RX alterado 83% de certeza

QC tpico + alteraes da PA ou pulsos 92%

QC tpico + RX alterado + Alteraes de PA ou
Pulsos 100% de certeza
Disseco de Aorta Outros Exames

TC: 98% de sensibilidade Paciente estveis

RNM: 98% Sensibilidade alto custo

ECO TE: 98% sensibilidade pacientes
instveis

Caso 03

Paciente d entrada no P.S., 58 anos, sexo
feminino, portadora de CA de mama em
tratamento quimioterpico, queixando-se de dor
torcica sbita h meia horam tipo pleurtica, sem
fatores de melhora, associada a dispneia leve.
Caso 03

BEG, corada, dispneica
ECG: 15
BNRNF 2T sem sopros, pulsos simtricos
FC: 102 bpm, PA: 150x90mmHg ambos MMSS
MV+ sem RA
FR: 26irpm, SatO2: 90% (AA)
Abdmen flcido, indolor , sem massa, RHA+
Extremidades: MID com edema moderado
Caso 03


2

exames)
Caso 03 ECG

Caso 03 ECG

S1Q3T3

Tromboembolismo Pulmonar

Fatores de risco:

Imobilizao prolongada
Cirurgia ortopdica MMII (> 30min, quadril, joelho)
Trauma
Gestantes e Purperas
Cncer / Quimioterapia
Trombofilias
USO ACO (estrgenos)


Histria e Exame Fsico:

97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurtica
90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP
73% - Dispenia
66% - Dor torcica (pleurtica)
37% - Tosse
13% - Hemoptise

Histria e Exame Fsico:

97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurtica
90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP
73% - Dispenia
66% - Dor torcica (pleurtica)
37% - Tosse
13% - Hemoptise

Se Voc No Lembrar, Voc No Faz o Diagnstico


ECG:

Normal em at 30% dos casos
Achados comuns:
TS (+ sensvel)
FA
P Pulmonale
Desvio do eixo para direita (R em V1)
BRD
S1Q3T3: 10% dos casos


Radiografia de Trax:
Sinais Clssicos
Velamento em cunha / Giba de Hampton (infarto
pulmonar)
Sinal de Westermark (oligoemia)
Outros
Derrame pleural
Elevao da cpula frnica
Infiltrados


Tomografia Computadorizada

> 95% de sensibilidade e especificidade
Radiografias no TEP
Radiografias no TEP
Radiografias no TEP
Caso 04

D entrada no P.S. uma paciente de 36
anos, portadora de endometriose, queixando-se
de dor torcica sbita h meia hora, do tipo
pleurtica, em hemitrax direito, sem fatores de
melhora, que se associa a dispneia leve.
Caso 04

Exame fsico

BEG, corada, dispneia
SCG: 15
BNRNF em 2T sem sopros, pulsos simtricos
FC: 86 bpm, PA: 130x80 ambos MMSS
MV+ HTE / - 1/3 inferior HTD
FR: 26 irpm, SatO
2
: 92% (AA)
Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA+
Extremidades: sem alteraes

Caso 04


2

exames)
Caso 04
Caso 04

Histria e Exame Fsico Pneumotrax

Tpico: sexo masculino, jovem, longilneo
Associao com: tabagismo, HIV (pneumocistose),
tuberculose, fibrose pulmonar, bronquiectasia,
DPOC, endometriose, mergulho;
Dor sbita, pleurtica, sem qualquer desencadeante
Diminuio/ausncia de MV ausculta +
Hipertimpanismo
Pneumotrax

Hipertensivo x No Hipertensivo
Pneumotrax

Sinais de pneumotrax hipertensivo
Distenso jugular;
Desvio de traqueia;
Desvio de Ictus cordis
Sinais de choque
Sinais de IRpA hipoxmica

No esperar pelo RX para definir tratamento
em paciente com histria e exame fsico
compatveis com pneumotrax hipertensivo

Pneumotrax

ECG
Nenhuma especificidade
Ajuda a descartar outras possibilidades

Pneumotrax

Radiografia
Caso 05

D entrada ao P.S. um paciente masculino,
68 anos, hipertenso (uso irregular de
medicaes) e tabagista, queixando-se de dor
torcica em opresso, retroesternal, de forte
intensidade, com incio h 30 minutos.
Caso 05

Exame fsico
REG
SCG: 15
BNRNF em 2T sem sopros
FC: 102bpm, pulsos simtricos
PA: 150x90mmHg em ambos MMSS
MV + sem RA
FR: 26 irpm, SatO
2
: 94%
Extremidades: sem edema
Caso 05


2

exames)

Caso 05 - ECG
Caso 05

Radiografia de trax
Caso 05 SCA

Dor Torcica
Definitivamente anginosa
Provavelmente angionosa
Possivelmente angionosa
Definitivamente no-anginosa
Exame fsico: completamente inespecfico
Pacientes com sintomas atpicos (33% dos
casos): idosos, mulheres, DM, psiquitricos.
SCA

Definitivamente anginosa: dor ou desconforto
retroesternal ou precordial, geralmente
precipitada pelo esforo fsico, podendo se
irradiar para ombro, mandbula ou face interna
do brao, com durao de alguns minutos, e
aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de
10 minutos;

SCA

Provavelmente anginosa: tem a maioria, mas
no todas as caractersticas da dor
definitivamente anginosa (podendo ser at
inteiramente tpica em alguns aspectos)
SCA

Provavelmente no anginosa: tem poucas
caractersticas da dor definitivamente anginosa,
no apresentando as demais (principalmente a
relao ntida com esforo)
SCA

Definitivamente no anginosa: nenhuma
caracterstica da dor anginosa, mesmo se
localizar em regio precordial ou retroesternal.
SCA Histria e Exame Fsico

Fatores de risco para DAC
Tabagismo
DM
DLP
Doena arterial periferica
Homem > 45 anos
Mulher > 55 anos
Uso de cacana


Cateterismo prvio sem leso ou leses de
at 25%: 98% dos casos no tem IAM em at 10
anos.

Ausncia de fatores de risco para DAC no exclui o
diagnstico
O alvio com o nitrato pode ocorrer em doena
esofgica
A melhora da dor com coquetis para dispepsia
no exclui o diagnstico
SCA ECG

1 ECG: sensibilidade 45-60% (sempre
repetir se alta propabilidade)

ECGs seriados (3-3h) aumentam a
sensibilidade do diagnstico de IAM para 95%

ECG normal ou inespecfico: 1-5% dos
casos tem IAM e 4 -23% tem angina instvel

SCA Radiografia de Trax

Sem achados especficos

Descarta outros diagnsticos

SCA Enzimas Cardacas

Troponina
Sensibilidade de 96,9%, especificidade de 94,5%,
valor preditivo negativo de 99,8%
CKK-MB
Curva e melhor papel no reinfarto
Mioglobina
Especificidade de 80%, valor preditivo negativo de
100% com 4 horas de dor

Caso 06

D entrada no PS um paciente masculino,
com histria de gripe recente, evoluindo com dor
torcica tipo pleurtica, que melhora ao repouso
com o tronco inclinado para frente, e esta
associado a leve dispneia.
Caso 06

Exame clnico
SCG: 15
BNRNT em 2T sem sopros, atrito pericrdico +
FC: 122bpm, pulsos simtricos
PA: 130x80mmHg em ambos MMSS
MV+ sem RA
FR: 30 irpm, SatO
2
: 96% (AA)
Abdmen flcido, indolor, sem massa, RHA+
Extremidades: sem edemas

Caso 06 ECG

Caso 06 ECG

Supra Difuso + Infra de PR

Caso 06 Pericardite

Jovem de meia idade
Dor torcica retroesternal ou hemitrax esquerdo,
piora inspirao e decbito dorsal, melhora na
posio sentada ou inclinado para frente
Atrito pericrdico
ECG:
Supra ST difuso, infra PR (pericardite)
Paciente com doena do pericrdico podem
evoluir para tamponamento

Tambm pode levar a tamponamento

Disseco de aorta, pericardite, uremia, neoplasia,
infeco, hipotireoidismo
ECG
Baixa voltagem, alternncia eltrica
RX de trax
Tamponamento
Tamponamento
Caso 07

D entrada ao PS uma paciente de 28 anos,
com antecedente de bulimia, que aps provocar
vmitos a cerca de 4 horas, evoluiu com intensa
dor torcica em facada, de forte intensidade,
associada a febre e queda do estado geral.

Caso 07

Exame fsico
SCG: 14
BNRNF 2T sem sopros
FC: 110 bpm, pulsos simtricos
PA: 76x50mmHg ambos MMSS
FR: 30irpm, SatO
2
: 84% (AA)
Presena de enfisema subcutneo

Caso 07 Mediastinite (Rotura Esofgica)

Ingesta de custicos (tentativa de autoextermnio
ou acidental)
Sd. Boerhaave
Quadro dramtico, associado a sepse grave, com
mortalidade de at 42%

Mediastinite (Rotura Esofgica) Radiografia
Torcica

Lembre-se:

Todo paciente com dor torcica deve ser avaliado
em carter de urgncia
A abordagem visa diagnosticar ou descartar causas
graves (SCA, disseco de aorta, TEP,
penumotrax hipertensivo, pericardite,
tamponamento, mediastinite)
Deve-se fazer ECG em at 10min. da chegada
O RX importante aliado no diagnstico
Os exames complementares devem ser
direcionados para a queixa, de forma racionalizada

Referencias Bibliogrficas

Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica /
Herlon Saraiva Martins ...[et al.]. 6. ed.
Barueri, SP: Manole, 2011.
Curso de Emergncias Clnicas - HC-FMUSP,
Dr. Lucas Santos Zambon Dor Torcica na
Emergncia - Abordagem inicial e Diagnstico
Diferencial - 2009

Obrigado

Dor torácica diagnóstico diferencial

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Dor torácica diagnóstico diferencial

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Dor Torcica na Emergncia

Вам также может понравиться