Mdico Geriatra-Centro Mdico Naval Clnica Centenario Peruana Japonesa Egresada de la Maestra de Geriatra y Gerontologa UPCH Docente de Pregrado de la UCSUR
tica y biotica, conceptos Divisiones de la biotica Principios fundamentales Documentos fundamentales Problemas ticos Ageismo Consentimiento informado Deshumanizacin en la atencin de la salud Enfermedad terminal Maltrato Reflexiones finales
Temas a tratar:
Nuestras conductas ,opiniones y expresiones deben basarse en el conocimiento cientfico apoyado en los principios fundamentales y valores con el propsito de dar un servicio y/ o atencin de calidad . Introduccin
tica, Parte de la filosofa que estudia el bien y el mal relacionado con el comportamiento humano y con la moral. Biotica, Es la disciplina que intenta promover un comportamiento adecuado a la dignidad del ser humano en cuanto es persona, en los diversos profesionales de la salud, de acuerdo con la tabla de valores (axiologa) que rige a las relaciones interpersonales Es la tica aplicada a la ciencia de la vida.
La atencin del AM genera problemas ticos con mayor frecuencia que el resto de grupos etreos por ser un grupo vulnerable. Conceptos
Relacin entre tica y moral
Es la moral aplicada a la vida y sus diversas manifestaciones. Surge en la dcada del 70, como necesidad ante el avance arrollador de la ciencia y de la tcnica. Potter, onclogo americano de Houston, crea el trmino: Bioethic a bridge to the future Bios = Vida; Ethiqu =moral BIOTICA
I. MACROBIOTICA o ETICA GLOBAL (Global Ethics) = Ecologa (Oiks = casa) Ecologa fsica y moral. II. MESOBIOTICA = Deontologa y cdigos deontolgicos que rigen a las diferentes profesiones (deonts = deber) III.- MICROBIOTICA = Temas concretos y puntuales siempre polmicos y controversiales intentando lograr consensos.
Divisin de la biotica :
TICA DE LA VIDA
tica antes del inicio de la vida: Pldora del da siguiente , clonacin. tica del inicio de la vida: manipulacin gentica, clulas madres embrionarias, aborto. tica durante el curso de la vida: relaciones interpersonales, disposiciones ticas del profesional, consentimiento informado, secreto y confidencialidad, compasin, ecologa, respeto a la vida. tica del final de la vida: eutanasia, distanasia (encarnizamiento teraputico), ortotanasia, morir con dignidad, futilidad teraputica, LET.
No maleficencia Justicia Beneficencia Autonoma Principios de la biotica:
Las actitudes ticas fundamentales: Prudencia (phrnesis) Humildad (modestia) Solidaridad (compasin) Responsabilidad Prudencia: Es el valor que nos ayuda a reflexionar y a considerar los efectos que pueden producir nuestras palabras y acciones. Vivamos la humildad siendo concientes de nuestras limitaciones. Sintonizar, ponerse en el lugar del otro). Slo as, podremos ser plenamente eficaces, sopesando siempre beneficios y riesgos. Capacidad y necesidad de responder por cada uno de nuestros actos, asumiendo la totalidad de sus consecuencias. Aplicacin responsable de nuestras capacidades, destrezas, experiencia y cosmovisin
Fines de la Medicina Curar Salvar Prolongar la vida Promocin y prevencin de la salud Alivio del dolor Prevencin de la enfermedad y sus lesiones. Promocin de la salud y bienestar Alivio del dolor y del sufrimiento producido por la enfermedad Evitacin de una muerte prematura mientras se vela por una muerte en paz.
Cdigo de Nremberg(1947). Consentimiento voluntario de la persona para cualquier acto sanitario. Declaracin de Helsinki(1964). Regula la investigacin en humanos Informe Belmont (1978) Tuskegee (negros en Alabama con sfilis) Espaa Ley 41/2002 Derecho a la informacin asistencial, derecho a la intimidad,consentimiento informado,instrucciones previa,voluntades anticipadas,uso de la HCl Ley 2/2010 Andaluca Espaa.Regula los derechos y garantas de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte.
Documentos fundamentales:
1.Estimacin social del AM Identidad social Integracin familiar Discriminacin por edad Maltrato 2.Dependencia e institucionalizacin Distribucin de recursos. Asistencia integral. Necesidad de VGI exahustiva. Ingreso involuntario. Derecho de las personas institucionalizadas 3.Informacin y consentimiento Comunicacin con familiares y paciente. Consentimiento informado. Revelacin del diagnstico. Proteccin de datos personales. Incompetencia e incapacidad de tomar decisiones Problemas ticos 4.Final de la vida Buena prctica asistencial. Enfermo terminal. Valoracin de calidad de vida Tratamiento de dolor y otros sntomas. Limitacin del esfuerzo teraputico. Voluntades anticipadas. Suicidio asistido y eutanasia
5.Valores de profesional sanitario y familiares. Del curar al cuidar. Sobrecarga del cuidador. Decisiones de sustitucin. Miedo a las preguntas del final de la vida y hospitalidad Sndromes y cuidados en el paciente geritrico 2 edicin. Francisco Guillen Llera
El doctor Robert Butler, un experto sobre el envejecimiento que acu la frase "ageismo" (discriminacin por edad). Ageismo
CONSENTIMIENTO INFORMADO: DERECHO DEL PACIENTE Nocin de C.I: todo lo que se proyecte o se haga con el paciente, deber contar con una informacin: veraz, conveniente, completa e inteligible tanto del diagnstico como del pronstico y del (los) tratamiento (s) planeados.
CONSENTIMIENTO INFORMADO: DERECHO DEL PACIENTE Todo lo que se haga con el paciente o el sujeto humano de experimentacin, deber contar con el consentimiento (con-sentir) de ste despus de recibida una informacin: Conveniente Completa Inteligible Veraz
CONSENTIMIENTO INFORMADO: DERECHO DEL PACIENTE El CI obliga al profesional a estar bien informado, actualizado en lo que propone (estar al da en estadsticas, alternativas, riesgos vs beneficios etc). El CI se da, en general, en dos etapas: - la oral o verbal: proceso de comunicacin interpersonal; - la escrita o documentaria: se plasma en un documento lo ms completo posible acerca de lo tratado en la 1ra. etapa. El CI es hoy por hoy uno de los pilares de la biotica clnica. Humanizacin : personalizar cada uno de los gestos o actos del profesional de salud en su relacin con el paciente. Deshumanizacin: Cosificacin del paciente Ausencia de calor en la relacin humana Impotencia de relacin interpersonal Falta de autonoma del paciente Negacin al paciente de sus opciones ltimas. Deshumanizacin de la Medicina ATENCIN HUMANIZADA Reconocimiento de la dignidad intrnseca de todo paciente. Unicidad del paciente, Atencin globalizada Respeto a su libertad, Participacin del paciente en decisiones teraputicas, Igualitarismo en la relacin profesional - paciente Empata / afecto
Aquella que drstica y negativamente altera la perspectiva del paciente en relacin con su futuro. Revista Argentina de Cardiologa /Vol. 71 No 3/ Mayo-Junio 2003
Rev Med Hosp Gen Mex 2012;75(2):76-83 Los pacientes receptores de malas noticias no olvidan dnde, cundo y cmo se les inform. Por qu INFORMAR?
Por el deseo del paciente Por autonoma y percepcin de control. Por acompaamiento Por respeto a la intimidad/dignidad del paciente Por reducir incertidumbre y ansiedad y facilitar la adaptacin a la muerte. Por el derecho legal del paciente a ser informado (Ley General de Salud 26842) Uno de los derechos de los pacientes es que el mdico le proporcione una informacin detallada cuando la solicite, tanto del diagnstico, pronstico y tratamiento, como de la eficacia y secuelas del mismo. Lizarraga Mansoa S et al. La comunicacin como piedra angular de la atencin al paciente oncolgico avanzado. Bases para mejorar nuestras habilidades Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):7-13 Rev Md Chile 2005; 133: 693-698
Estrategia de la informacin Preparar la entrevista Qu sabe el paciente? Qu desea conocer el paciente? Compartir informacin Facilitar emociones Acompaar Habilidades de comunicacin Actitudes Comunicacin no verbal Empata Serenidad Afectividad y calidez emocional Lizarraga Mansoa S et al. La comunicacin como piedra angular de la atencin al paciente oncolgico avanzado. Bases para mejorar nuestras habilidades Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):7-13 The Oncologist 2000, 5:302-311
La recopilacin de informacin del paciente. Transmisin de la informacin mdica. Prestacin de apoyo para el paciente. Obtencin de la colaboracin del paciente en el desarrollo de una estrategia y plan de tratamiento para el futuro
Situaciones que se incluyen entre otras Recurrencia de una enfermedad. La propagacin de la enfermedad . Fracaso del tratamiento para afectar la progresin de la enfermedad. Presencia de efectos secundarios irreversibles Se revela los resultados positivos de las pruebas genticas. Plantear la cuestin de los cuidados paliativos y la reanimacin cuando ningn otro tratamiento existen opciones.
PASO 1:SETTING UP the Interview Lugar privado Involucrar a las personas ms importantes Conexin con el paciente Manejar el tiempo ,evitar las interrupciones externas.
PASO 2: Evaluar la percepcin del paciente Preguntar al paciente que diga que conoce de la situacin mdica.
Paso 3:Preguntar al paciente si deseara saber de la condicin mdica
"Cmo le gustara que le d la informacin sobre los resultados de las pruebas? Quieres que te d toda la informacin o esbozar los resultados y pasar ms tiempo discutiendo el plan de tratamiento? ". Si los pacientes no quieren conocer detalles, la oferta de responder a cualquier pregunta que puedan tener en el futuro o para hablar con un familiar o amigo.
PASO 4:Dando la informacin al paciente. Evitar frases desafortunadas De acuerdo al nivel cultural ,palabras no tcnicas. Darle informacin en trozos pequeos y se les presentarn peridicamente para la comprensin del paciente, cuando el pronstico es pobre, evitar el uso de frases como "No hay nada ms que puede hacer por usted. "Esta actitud es incompatible con el hecho de que los pacientes a menudo tienen otros objetivos teraputicos importantes como buen control del dolor y el alivio de los sntomas.
Paso 5:Direccionando las emociones con empata
Paso difcil. Silencio, clera, enojo ,llorar, Shock, desolacin.Preguntas abiertas a lo que est pensando?
Paso 6: Estrategias y resumen.
Comunicar el plan pero preguntar antes por el mismo. Decisiones compartidas Establecer los riesgos existentes Verificar la comprensin por parte del paciente y familia.
Unpaciente goza de las aptitudes psicolgicas para tomar una decisin en funcin de su autonoma personal. Competente: Capacidad para : 1. Comprender informacin relevante 2. Comprender cada decisin y sus competencias 3. Elaborar razonamientos a partir de la informacin y de acuerdo con su escala de valores,sin coaccin interna ni externa. 4. Comunicar la decisin que haya tomado. Capacidad y competencia
Tratar cualquier patologa tratable antes de evaluar su capacidad. Esperar un tiempo para comprobar si hay mejora con el tratamiento. Valorar la capacidad mxima y mnima en enfermedades fluctuantes. Valorar los condicionamientos :vista ,odo ,lenguaje ,dolor. Buscar la mejor ubicacin y momento posibles para la evaluacin. Ser pacientes y dar la informacin cuantas veces sea preciso. Antes de tomar la decisin de incapacitar a un mayor se debe intentar potenciar su capacidad
Si algn da sufre una enfermedad incurable y incapacitante, cmo puede asegurarse de que los cuidados que recibir sern los que realmente quiere? La declaracin de voluntades anticipadas es un documento en el que puede explicar de antemano qu tratamiento mdico quiere recibir. Voluntades anticipadas o instrucciones previas Generalitat de Catalunya
Cmo le tratarn si sufre dolor? Qu quiere que se haga si llega un momento en que slo puede recibir alimentacin por un tubo? Y si tiene problemas para respirar, quiere ventilacin mecnica? Qu medidas quiere que se tomen si tiene dolor? Qu pasar si en algn momento no puede expresar sus pensamientos? Quiere decidir antes de quedar inconsciente qu tratamientos quiere recibir? Quin quiere que le acompae? Dnde quiere morir?
Algunas cuestiones que se puede plantear:
Generalitat de Catalunya
Qu es el plan anticipado de cuidados?
Se puede hacer una declaracin de voluntades anticipadas cuando no se sufre ninguna enfermedad pero es muy recomendable enmarcarlo en un plan anticipado de cuidados como una previsin de las actuaciones que se llevarn a cabo si se encuentra enfermo y se prev que perder la capacidad de expresar los deseos y la voluntad. Es fruto del dilogo entre usted, la familia y los profesionales sanitarios. Puede incluir indicaciones sobre las terapias que quiere y las que no, la sedacin ante el dolor o sobre el lugar donde quiere morir. El resultado es un documento que se tiene que incluir en la historia clnica y se tiene que revisar cada vez que haya un cambio clnico y siempre que usted, como paciente, lo requiera. Generalitat de Catalunya
Curatela : Una institucin supletoria de amparo familiar. Etimolgicamente algunos sealan que proviene del latn curo que significa "cuidar" o "cuidador", y por tanto tiene otros significados como cuidar, administrar, dirigir, etc. Guillermo Borda, tratadista argentino, la define de la siguiente manera: "se llama curatela a la representacin legal de los incapaces mayores de edad, tratase de dementes, sordomudos que no saben darse a entender por escrito o penados; y a la administracin de cierto bienes abandonados o vacantes".
Incapacitacin ,tutela y curatela
Las tres instituciones son consideradas como instituciones del Derecho de Familia de carcter eminentemente tutelar, cuya finalidad es proteger la persona y los bienes del menor de edad en el caso de patria potestad y la tutela, y de la persona mayor de edad incapaz, en caso de la curatela, y especficamente los bienes de los menores cuyos padres, por algunas de las causas sealadas en el Cdigo Civil o el Cdigo de los Nios y Adolescentes, no pueden o no deben hacerlo.
Incapacitacin ,tutela y curatela
La curatela se caracteriza porque constituye una institucin supletoria de amparo familiar La curatela es una institucin importante cuya funcin es casi siempre remunerada, porque en la actualidad- ninguna persona quisiera ejercer dicho cargo debido a las responsabilidades que conlleva, tiempo, esfuerzo y dedicacin que requiere dicho ejercicio, por otro.
Incapacitacin ,tutela y curatela
A. Curatela Tpica.- Es aquella instituida exclusivamente para incapaces mayores de edad y que atribuye al curador funciones relativas al cuidado de la persona y el patrimonio del curado, con mayor o menor acento en una u otra funcin. Comprende tres grupos: B. Curatela Atpica.- llamada tambin recortada o curatela por extensin, debido a que esta dirigida a finalidades especficas y, por excepcin, a los incapaces mayores y menores de edad. A su vez comprende los grupos siguientes:
Incapacitacin ,tutela y curatela
"La obligacin principal del curador del incapaz ser cuidar que recobre su capacidad, y a este objeto se han de aplicar con preferencia las rentas de sus bienes" (artculo 481)
1. Proteccin al incapaz: entendida como los cuidados que se brindan al incapaz mayor de edad durante el periodo de incapacidad. 2. proveer en lo posible al restablecimiento del incapaz: implica tomar las medidas o decisiones pertinentes para lograr el restablecimiento del incapaz mayor de edad. 3. colocar al incapaz en un establecimiento adecuado: en caso de que sea necesario puede internarlo en algn establecimiento adecuado para lograr el restablecimiento del incapaz. 4. Representar y asistir al incapaz en sus negocios dependiendo del grado de incapacidad: lo que implica una gran responsabilidad porque puede beneficiar o afectar el patrimonio del incapaz mayor de edad.
Funciones del curador:
Enfermedad incurable avanzada de curso progresivo, con afectacin de la autonoma y de la calidad de vida, con sntomas mltiples, impacto emocional, prdida de autonoma, con escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento especfico, que evolucionar hacia la muerte a medio plazo. Enfermedad Terminal Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos
Cuidado activo total de pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo.
El control de sntomas y de problemas psicolgicos, sociales y espirituales es clave.
La meta del cuidado paliativo es lograr la mejor calidad de vida de los pacientes y de sus familias.
OMS, 1990 Cuidados Paliativos
Illness trajectories and palliative care - BMJ VOLUME 330 30 APRIL 2005 Enfermedad Modificable O potencialmente curable T R A T A M I E N T o Cuidados Paliativos Muerte Cuidados del Final de la vida tica al final de la vida LA MUERTE Es un fenmeno: Natural. Universal. nico. Irrepetible El fracaso del ejercicio profesional no es la muerte, sino la negligencia en sus diversas formas y grados Ortotanasia
Orthos: recto, thanatos: muerte
La actuacin correcta ante la muerte por parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable en fase terminal.
EUTANASIA
Est encaminada a dar la muerte , de manera indolora , a los enfermos incurables. Aquella accin que provoca deliberadamente la muerte del paciente. (OMS)
El uso medios extraordinarios con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situacin claramente definida de terminalidad.
Encarnizamiento Teraputico
en caso de enfermedad incurable y terminal, el mdico debe limitarse a aliviar los dolores fsicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones teraputicas sin esperanza, intiles u obstinadas Consejo General de Colegios Mdicos. Cdigo de Etica y Deontologa mdica 1990 [consultado5/1/2008]. Cdigo de Etica y Deontologa Mdica 1990:
Cuando, se hace inminente una muerte inevitable ,se permite en conciencia tomar la decisin de rehusar tratamientos que nicamente producirn una penosa y precaria prolongacin de la vida. Juan Pablo II De Evangelium vitae, 1995 La Iglesia Catlica dice :
Ttulo I Captulo I Artculo 1: La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado. Constitucin Poltica del Per
CASO CLINICO 2:
Paciente varn de 90 aos., antecedente de HTA, secuela de ACV hace 6 meses (KATZ G), postrado desde entonces, afsico, lo alimentan por sonda nasogstrica, usa paales.MMSE: 11 Es visitado por VD NYHA CF 4 Historia farmacolgica: Enalapril 10 mg BID Aspirina 100 mg /da Examen fsico: PA: 130/80mmHg FC: 70 x FR: 16 x. Presenta lcera en regin sacra grado 4, dimetro , TyP: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax.CV: Ruidos cardacos rtmicos y de buena intensidad, sin soplos, Abdomen: normal. Neurolgico: despierto obedece ordenes simples, afsico, con hemiplejia izquierda. La esposa le pregunta sobre el pronstico del paciente quiere saber acerca de sus enfermedades y como van a ser el curso de ellas?
Maltrato al Adulto Mayor El maltrato de personas mayores se define como la accin nica o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relacin donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca dao o angustia a una persona anciana. Puede ser de varios tipos: fsico, psicolgico/emocional, sexual, financiero o simplemente reflejar un acto de negligencia intencional o por omisin
Faltan marcos legales. Cuando se identifican casos de maltrato de ancianos, con frecuencia no pueden abordarse por falta de instrumentos legales apropiados para responder a ellos. La prevencin del maltrato de las personas mayores requiere la participacin de mltiples sectores de la sociedad. Los trabajadores de la salud de atencin primaria tienen un papel particularmente importante, ya que se enfrentan con casos de maltrato de ancianos en forma cotidiana aunque con frecuencia no los diagnostican como tales. Es vital la educacin y diseminacin de la informacin tanto en el sector formal (educacin a profesionales) como a travs de los medios de comunicacin (combatir el estigma, abordar los tabes y ayudar a eliminar los estereotipos negativos sobre la vejez). El maltrato de las personas mayores es un problema universal. Las investigaciones realizadas hasta ahora demuestran su prevalencia, tanto en el mundo desarrollado como en los pases en desarrollo. En ambos, el victimario suele ser conocido por la vctima, y es dentro del contexto familiar y/o en la unidad donde se proveen los cuidados, donde ocurren la mayora de los casos de maltrato. Puntos a ser considerados: Reunin de expertos, Gobierno de Ontario, en Toronto, el 17 de noviembre de 2002.
QU CAUSA EL ESTRS?
Segn Jean Benjamin Stora "el estrs es causado por el instinto del cuerpo de protegerse a s mismo".
SIGNOS Y SNTOMAS
Depresin o ansiedad Dolores de: cabeza, espalda etc. Insomnio Estreimiento o diarrea Fatiga Indigestin Sarpullidos Presin arterial alta
Palpitaciones rpidas Nerviosismo Falta de respiracin Tensin en el cuello Sube o baja de peso Relaciones sociales inadecuadas. Disfuncin sexual.
Quien es? Un cuidador es cualquier persona que asiste a otra que necesita ayuda. Por lo general el cuidador principal es : La esposa, o hija mujer. La persona que cuida al paciente debe sacrificar su vida personal y hacerse responsable de todo. Disponibilidad las 24 horas del da. Muchos familiares aparecen solo para la crtica o para dar consejo.
Tipos de Cuidadores Cuidador Formal Cuidador Informal: -Familiar -No Familiar
Qu es el estrs del cuidador?
El estrs del cuidador es la tensin emocional y fsica provocada por brindar cuidados. Puede manifestarse de muchas formas. Frustracin o enojo al cuidar de alguien que se ausenta a menudo o que se molesta fcilmente. Culpa porque cree que debera ser capaz de cuidar mejor a la persona, a pesar de todas las dems cosas que tiene que hacer. Soledad, porque todo el tiempo que dedica a cuidar a otra persona ha afectado su vida social. Cansancio extremo al acostarse por la noche.
El estrs del cuidador afecta ms a las mujeres que a los hombres. Alrededor del 75% de los cuidadores que informan que sienten una gran presin emocional, fsica o financiera son mujeres.
Cmo puedo saber si el hecho de cuidar a alguien me est generando demasiado estrs?
Sentirse abrumado Dormir demasiado o demasiado poco Aumentar o perder mucho peso Sentirse cansado la mayor parte del tiempo Perder inters en actividades que sola disfrutar Irritarse o enojarse fcilmente Sentirse constantemente preocupado Sentirse triste con frecuencia Tener dolores de cabeza frecuentes, dolor corporal u otros problemas fsicos Abusar del alcohol o las drogas, incluidos los frmacos recetados
Problemas psicolgicos producidos por la sobrecarga Negacin
Sobre preocupacin
Soledad
Irritabilidad
Impotencia
Culpa
Tristeza
Depresin
Vergenza
Frustracin
Sndrome del Cuidador Fase de inadecuacin personal: El cuidador comienza a sufrir las consecuencias fsicas y psicolgicas como cansancio crnico, lceras gstricas, cefaleas tensinales, dolores musculares, insomnio, crisis de ansiedad, alteraciones afectivas, incapacidad para concentrarse, etc. Fase de vaco personal: Aparece ante la ausencia fsica del paciente, una vez que ste a fallecido
El estrs del cuidador es la principal causa del maltrato en los mayores.
REFLEXIONES FINALES Y CONCLUSIONES El paciente adulto mayor debe ser tratado de modo especial por sus caractersticas y disposiciones personales. El dilogo adquiere en este caso una importancia esencial lo mismo que el acompaamiento al paciente adulto mayor y/o a sus familiares. Necesidad de afrontar el proceso de la agona de modo objetivo e integral.
REFLEXIONES FINALES Y CONCLUSIONES Relaciones interpersonales con el paciente (si posibles) y/o con los familiares y el entorno del paciente son absolutamente esenciales. Se requiere una educacin humanista y tantica en los diversos profesionales de salud. Considerar que la muerte es un evento vital y deber ser asimilada como tal. En el adulto mayor, los principios de la biotica adquieren mxima relevancia.