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PRESENTACIN Y PARTO PLVICO

DRA. VILDIA ROWE


MDICO RESIDENTE
ASESORA: DRA. MARIELA DE GONZLEZ
SEPTIEMBRE 2011
OBJETIVOS
Revisar la fisiologa del parto plvico

Discernir entre los riesgos y beneficios del
trabajo de parto planificado vs una cesrea.

Recomendar los criterios de seleccin durante
el trabajo de parto, parmetros de gestin y
tcnicas de administracin durante la labor.
INTRODUCCIN
PRESENTACIN PLVICA: Cuando las nalgas del
feto entran en la pelvis antes que la cabeza.

Es ms frecuente lejos del trmino del
embarazo, puesto que el espesor de cada polo
fetal es mas similar.

Persiste en 3 a 4% de los partos con producto
nico de termino.
PREVALENCIA
La incidencia decrece con el aumento de la
edad gestacional.

20-25% en menores de 28 semanas

7-16% son plvicos a las 32 semanas

3-4% son plvicos al trmino.
HOSPITAL JOS DOMINGO DE OBALDA
AO ATENCIN POR PRESENTACIN PLVICA
2006 167
2007 204
2008 199
2009 145
2010 187
2011 97
FUENTE: Base de datos de egresos hospitalarios
Ao 2011 enero a junio.
FACTORES RELACIONADOS
Polihidramnios

Relajacin uterina

Fetos mltiples

Oligohidramnios

Hidrocefalia

Anencefalia
Antecedente de parto
plvico

Anomalas uterinas

Placenta previa

Implantacin placentaria
en el fondo uterino

Tumores plvicos
5-10% 10-40% 50-70%
CLASIFICACIN DE CRUIKSHANHK
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Cuando se sospecha de
una presentacin plvica,
o de cualquier
presentacin fuera de la
ceflica, est indicado
realizar una ecografa.
TCNICAS DE IMAGEN
Ecografa

Tomografa computarizada

Resonancia magntica

Pelvimetra
MECANISMO DE PARTO VAGINAL
Acomodacin del
polo pelviano al
estrecho superior
El dimetro bitrocantreo se reduce por compresin y se superpone a uno de los
dimetros oblicuos, siendo dicho dimetro el que regir el parto
Descenso y
encajamiento de la
pelvis fetal
Periodo que transcurre desde que la presentacin se acomod al estrecho
superior hasta que la presentacin alcanza el III plano de Hodge.
Acomodacin del
polo pelviano al
estrecho inferior:
Se produce tras un giro de 45 del dimetro bitrocantreo al dimetro antero-
posterior de la pelvis materna.
MECANISMO DEL PARTO VAGINAL
Desprendimiento
del polo pelviano:
Se desprende primero la nalga anterior, posteriormente el surco interglteo y por
ltimo la nalga posterior.
Descenso y
encajamiento de
los hombros:
Siguiendo el dimetro oblicuo que utiliz el dimetro bitrocantreo.
Acomodacin de
los hombros al
estrecho inferior:
Coincide con la expulsin del abdomen y se produce mediante un giro de 45
hacia el dimetro antero-posterior de la pelvis materna.
MECANISMO DEL PARTO VAGINAL
Desprendimiento
de los hombros
Primero el anterior y luego el posterior. Los brazos salen simultneamente. En
este preciso momento la cabeza desciende al estrecho inferior.
Acomodacin de la
cabeza al estrecho
inferior
Mediante rotacin interna de 45. El occipucio se coloca debajo de la snfisis del
pubis.
Desprendimiento
de la cabeza
Mediante flexin progresiva y utilizando como punto de apoyo para dicha flexin
el occipucio.
COMPLICACIONES
Prolapso del cordn

Placenta previa

Anomalas congnitas

Alteraciones y tumores uterinos

Parto difcil

Incremento de la mortalidad materna y perinatal.
PRONSTICO
MORBILIDAD MATERNA
Laceraciones a las
estructuras genitales

Atona y hemorragia
postparto

Infeccin

Aumento de mortalidad
MORBILIDAD Y
MORTALIDAD PERINATALES
Parto pretrmino

Anomalas congnitas

Traumatismo obsttrico
LESIONES FETALES
Fracturas (hmero, clavcula y fmur)

Desgarros perineales neonatales

Hematoma del esternocleidomastoideo

Luxacin congnita de la cadera

Parlisis de la extremidad superior

Depresiones o fracturas de crneo

Lesin testicular
OPCIONES DE MANEJO
VERSIN
CEFALICA
EXTERNA
CESREA PARTO VAGINAL
VERSIN CEFLICA EXTERNA
El primer objetivo es conseguir
desplazar las nalgas del estrecho
superior en direccin adecuada
para aumentar la flexin fetal.

La relajacin del tero, abdomen y
piernas son de gran ayuda para
conseguirlo.

El momento ms importante es el
paso del ecuador por la columna
vertebral, lo que puede lograrse
subiendo el polo podlico y al
mismo tiempo desplazando la
cabeza hacia la pelvis.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE
LA VERSIN CEFLICA
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE
LA VERSIN CEFLICA
COMPLICACIONES DE LA VERSIN
CEFLICA EXTERNA
Hemorragias

RPM

Circulares de cordn

Inicio del parto

Rotura uterina

DPPNI

Transfusin feto-materna

RECOMENDACIONES
Versin ceflica externa para mujeres con presentacin
plvica a termino para reducir la tasa de nacimientos
plvicos y cesreas. (IA)

Para presentaciones plvicas persistentes se sugiere el
nacimiento por cesrea electiva. (2B)

El nacimiento por cesrea se ha asociado con una
reduccin a corto plazo de resultados adversos
comparado con el parto vaginal, pero no hay diferencia
significativa a largo plazo en morbilidad y mortalidad
materna e infantil.
Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, JOGC, June 2009.

ESTADO ACTUAL DEL PARTO PLVICO
VAGINAL
Term Breech Trial Collaborative Group, Hannah et al.
(2000).

ACOG Committee Opinion
265 Excepto en casos de trabajo de parto avanzado y
nacimiento inminente, las mujeres con presentacin
plvica de producto nico persistente a trmino deberan
ser objeto de una cesrea planeada.

340 La decisin sobre el mtodo del parto depende de la
experiencia del mdico y el parto vaginal planeado de un
feto nico de trmino en presentacin plvica, es razonable
siguiendo las normas de cada hospital.
ERRORES METODOLGICOS DEL TERM BREECH TRIAL THE LANCET 2000
RECOMENDACIONES PARA EL PARTO
(CESREA)
Feto grande

Estrechez o conformacin
desfavorable de la pelvis

Hiperextensin ceflica

Cuando el parto est indicado sin
trabajo de parto espontneo

Disfuncin uterina

Presentacin plvica incompleta
o de pies
Feto prematuro en apariencia
sano y viable, y la madre en
trabajo de parto activo o en quien
est indicado el nacimiento

Restriccin grave del crecimiento
fetal

Antecedente de muerte perinatal
o traumatismo obsttrico

Solicitud de la supresin de la
fecundidad

Carencia de un mdico
experimentado.
Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, JOGC, June 2009.

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO
(VAGINAL)
Ausencia de contraindicaciones

Sin antecedente de cesrea
anterior

Ausencia de anomalas fetales
que causen distocia

Peso fetal estimado por lo menos
de 2000 a 2500 gramos y no
mayor de 4000 gramos

Edad gestacional de 36 semanas
o ms



Ausencia de hiperextensin de la
cabeza fetal

Presentacin plvica franca o
completa

Labor espontnea

Personal calificado en nacimiento
por parto plvico y disponibilidad
inmediata o facilidades para un
nacimiento por cesrea de
urgencia
Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, JOGC, June 2009.

MTODOS DE PARTO VAGINAL
Parto plvico espontneo

Extraccin plvica parcial

Gran extraccin podlica
PERIODO EXPULSIVO
La norma es que se deje evolucionar el parto de
forma espontnea hasta que se expulsa el tronco,
para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal.

Una vez que el tronco ha salido se interviene de
forma activa parar proceder a extraer los hombros y
la cabeza fetales, para lo cual se pueden utilizar las
siguientes maniobras
Arenas JM. FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA (SEGO).
Madrid, abril 2007.
MANIOBRA DE BRACHT
Cuando se ha expulsado las nalgas y
tronco fetal hasta el ombligo se
exterioriza un asa de cordn y cuando se
visualice el ngulo inferior de la escpula
se colocan las manos sobre el tronco de
forma que las palmas de las manos
quedan sobre el dorso fetal y los dedos
pulgares sobre los muslos.

Despus se procede a bascular el cuerpo
fetal hacia el vientre de la madre,
haciendo que la espalda fetal se dirija
hacia la snfisis materna.

Es la primera que se aconseja practicar
MANIOBRA DE MULLER
Se utiliza para desprender los
hombros.

Consiste en rotar el dorso de
forma que el dimetro
bisacromial coincida con el
anteroposterior del estrecho
inferior, se tracciona hacia
abajo para extraer el hombro
anterior y a continuacin se
tracciona en sentido contrario
para desprender el hombro
posterior.
MANIOBRA DE ROJAS-
LOVSET
Con ella se procede a la extraccin
de los hombros.

Consiste en coger al feto por la
cintura pelviana y rotar 180
fraccionando hacia abajo con lo
que se extrae el primer hombro en
anterior, rotando a continuacin
otros 180 en sentido contrario,
fraccionando hacia abajo con lo
que se extrae el segundo hombro
tambin en anterior.
MANIOBRA DE MAURICEAU
Cuando hayan salido los hombros, se
introduce la mano entre los muslos del
feto de modo que el tronco fetal repose
sobre el antebrazo, y con el dedo ndice
se alcanza la boca fetal.

La otra mano se apoya en los hombros
abarcando el cuello entre los dedos
ndice y medio, con esta mano se
tracciona de los hombros, al mismo
tiempo del dedo introducido en la boca
del feto flexiona la cabeza.

Sincrnicamente se levanta el brazo en el
que reposa el tronco fetal para flexionarlo
sobre el abdomen de la madre con lo que
se deflexiona la cabeza y se procede a su
extraccin

MANIOBRA DE PINARD
Es una variedad de la anterior y tiene la
modificacin de ayudar a la flexin de la
cabeza apoyando los dedos ndice y
medio sobre la apfisis zigomtica del
maxilar, donde se encuentra un punto de
apoyo fijo de menor riesgo para luxacin
del maxilar inferior.
FORCEPS EN CABEZA
LTIMA
CONCLUSIONES
La presentacin podlica por si sola no es
indicacin de cesrea
Los buenos resultados perinatales en los
partos vaginales de las presentaciones de
nalgas estn condicionados por una
buena seleccin de las pacientes y una
conduccin del parto adecuada, todo ello
fruto del buen criterio, habilidad y
experiencia del obstetra.
CONCLUSIONES
Las ventajas tericas de una cesrea sobre un
parto vaginal en casos preseleccionados son el
menor nmero de traumatismos obsttricos.

El nico gran ensayo clnico aleatorizado
realizado hasta la fecha conclua que las
cesreas disminuiran la morbimortalidad
neonatal en fetos a trmino, sin aumentar la
morbilidad materna. Estos datos son
ciertamente cuestionables.
CONCLUSIONES
Los inconvenientes de una cesrea
respecto a un parto vaginal son un
aumento de la morbilidad materna y un
aumento de los costes.

El aumento de la mortalidad materna en
cesreas es un dato cuestionado.
BIBLIOGRAFA
Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL
PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of
Breech Presentation. No. 226, JOGC, June
2009.
UptoDate 19.9

Williams Obstetrics & Ginecology.