PRINCIPIOS BIOFSICOS DE

LA DILISIS


Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Dilisis: Principio de la difusin de
solutos:
DIFUSION
SOLAMENTE IMPLICA
MOVIMIENTO DE LOS SOLUTOS A TRAVES DE UNA GRADIENTE
DE CONCENTRACION
MEMBRANA SEMIPERMEABLE
PRICIPIO DE CONVECCION
IMPLICA DESPLAZAMIENTO DE LA SOLUCIN DEBIDO A UNA
PRESION APLICADA EN UN LADO DE LA MEMBRANA
SEMIPERMEABLE.
MEMBRANAS SEMIPERMEABLES
Tiempo + Presin Hidrosttica
BUN (28 D)
Urea (60 D)
Creatinina (113 D)
Glucosa (180 D)
Vitamina B12 (1355 D)
B2 Microglobulina (11800 D)
FNT alfa ( 17000 D)
IL-6 (23 000 D)
Esfingomielinasa D (35000 D)
Albmina ( 68 000 D)
Molculas medias:
Molculas medias: 500-10 000 daltons

El aclaramiento depende de:
Tiempo de dilisis (hora)
Superficie de la membrana del filtro (m
2
)


Relacin KoA - Qb segn el tamao del
soluto
KoA (rea)
Qb (ml/min)
K


KoA (Vitamina B
12
)
400
cc/min
Porqu la rea?
Sigue el principio de las soluciones inertes elctricamente:

MASA = CONCENTRACIN x VOLUMEN
En la salud:
7200 mg = 200 mg/l x 36 l
Urea = 20 mg/dl
Agua corporal de un
varn de 60 Kg peso
Porqu la rea?
Fcil de medir.
PM: 60 daltons.
Poco txica, pero sirve como ndice del aclaramiento de otras
MOLCULAS de pequeo tamao.
Es el principal metabolito de las protenas:
Permite fcilmente calcular su tasa de generacin (G) y la tasa o ndice de
Catabolismo Proteico (ICP).
Ley de conservacin de la materia y
balance de masa
Generacin
de rea
Excrecin
de rea
MASA rea = G -E
Balance de masa y concentracin
de rea
Generacin
de rea
Excrecin
de rea
[Urea] = (G-E)/V

Estado de equilibrio: G = E
0
40
80
120
0 1 2 3 4 5 6
Das
[

r
e
a
]

m
g
/
d
l

Estado de equilibrio
0
40
80
120
0 1 2 3 4 5 6
Das
[

r
e
a
]

m
g
/
d
l
G = E
E = K C
G = K C
G > E
Clculo de la C urea: modelo
lineal
(12 mg/min) / (12 ml/min) = 1.0 mg/ml

(12 mg/min ) / (60 ml/min) = 0.2 mg/ml


Concentracin = Generado(G)/Aclarado (K)
C
(mg/dl)
20
100
tiempo ?
Generado Aclarado Concentracin
Clculo de la C rea: modelo
lineal vs cintico
C
mg/dl
20
100
tiempo
C1
C2
C
2
= [G (1- e
-Kt/V
) / K] + C
1
e
-Kt/V
Concentracin promedio de rea en el
tiempo (TAC rea)
Lunes Mircoles Viernes
Td
Tid
[

r
e
a
]

TAC rea
Dosis de dilisis
Aclaramiento obtenido = K

Cantidad de dilisis en el tiempo = K t

Aclaramiento en el agua de la persona: Kt/V
Dosis de dilisis: Kt/V
Kt/V
K: aclaramiento del filtro
t: tiempo de dilisis (td)
V: volumen de distribucin de la rea

KT/V
K: aclaramiento del filtro + Funcin renal residual de rea
T: tiempo total (td + tid)
V: volumen de distribucin de la rea
Relacin entre Kt/V y generacin de rea
Lunes Mircoles Viernes
[

r
e
a
]

Kt/V
Generacin
C2 = [G (1- e
-Kt/V
) / K] + C1 e
-Kt/V
Reanlisis del ENCD: Kt/V
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Kt/V
Probfalla
Kidney Int 1985, 28: 526-534
Reanlisis del ENCD: Kt/V
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Kt/V
Probfalla
0.57
0.13
Kidney Int 1985, 28: 526-534
Reanlisis del ENCD: Kt/V
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Kt/V
Probfalla
Kidney Int 1985, 28: 526-534
Relacin entre Kt/V prescrito y Kt/V
medido
32 2.7 47.8 0.46 0.54 0.77 1.17 0.96
28 2.5 42.5 0.35 0.65 1.06 1.28 1.34
35 2.6 79.2 0.43 0.57 0.84 0.89 0.98
45 3.8 41.8 0.35 0.65 1.05 1.44 1.45
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0.5 0.7 0.9 1.1
K
t
/
V
m
e
d
i
d
o
Kt/V prescrito
Cieza J. 1996
Relacin entre Kt/V prescrito y Kt/V
recibido
0.5
0.75
1
1.25
1.5
1.75
0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75
Kt/V recibido
K
t
/
V

p
r
e
s
c
r
i
t
o
r = 0.61
Lpez M y Cieza J; 1996
Mtodos para prescribir Kt/V
Emprico:
K estimado (datos del fabricante)
V: frmulas antropomtricas.

Modelo cintico con una medicin de rea pre-dilisis:
K medido y corregido (Qb, Qd, recirculacin, Hcto, reuso, FR residual).
V cintico
Medicin Kt/V recibido por el paciente
Modelo cintico de la rea:
Tradicional, 3 mediciones de rea (ENCD).
2 mediciones de rea.
Tasa de reduccin de rea (TRU).
Cuantificacin directa de la rea en el dializado.
Tasa de reduccin de la rea
C2 = [G (1- e
-Kt/V
) / K] + C1 e
-Kt/V

si G = 0, entonces

C2 = C1 e
-Kt/V

KtV = -ln (C2/C1)

C2/C1 = Tasa Post/Pre
1 - (C2/C1) = TRU
TRU y Kt/V
0
0.5
1
1.5
2
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
Uf/PPD = 0.03
Uf/PPD = 0.06
Uf/PPD = 0
Daugirdas JT. Am J Kidney Diseases
TRU
Kt/V
Fenmeno de rebote de rea
0.28
0.33
0.38
0.43
0.48
200 220 240 260 280 300
Tiempo (min)
U
R
R
1
2
3
Rebote y recirculacin
Recirculacin del acceso: 10 segundos.
Recirculacin cardio-pulmonar: 1-2 minutos
Recirculacin por doble compartimiento: 30-60
minutos.

eKt/V
Recirculacin del acceso
1. Canulacin
muy cercana
2. Obstruccin
venosa
3. Flujo bajo de
la FAV.
Recirculacin cardio-pulmonar
MODELO CINETICO DE DOBLE
COMPARTIMIENTO
K
Kc
Vi Ve
Kc 700-800 ml / min
Uno o dos compartimientos?
Hemodilisis convencional:
Ocurre muy pequeo rebote por acceso + recirculacin cardiopulmonar.
UN COMPARTIMIENTO

Hemodilisis de alta eficiencia o de alto flujo: DOS
COMPARTIMIENTOS
TRANSPORTE POR CONVECCIN:
ULTRAFILTRACIN PURA PROLONGADA
0
1
2
3
4
5
6
0 4 8 10
HORAS DE Uf
C
r

(
m
g
/
d
l
)
20
30
40
50
60
70
80
90
100
U
r
e
a

(
m
g
/
d
l
)
Uf acumulado (l)
Cr sangre (PM 113)
Urea (PM 60,6)
Tiempo UF pura 0 4 8 10
Urea sangre (60.6) 74 73 74 76
Urea Uf 74 71 75 75
Coef S-Urea 1.0 1.0 1.0 1.0
Cr sangre (113) 2.2 2.2 2.2 2.2
Cr Uf 2.2 2.2 2.8 2.4
Coef S-Cr 1.0 1.0 1.3 1.1
Na sangre (23.2) 137 137 136 134
Na Uf 137 136 135 135
Coef S-Na 1.0 1.0 1.0 1.0
K sangre (39.09) 3.30 4.30 4.10 4.00
K Uf 3.30 3.50 3.80 3.76
Coef S-K 1.0 0.8 0.9 0.9
Cl sangre (35.45) 107 107 106 104
Cl Uf 107 109 108 108
Coef S-Cl 1.0 1.0 1.0 1.0
TRANSPORTE POR CONVECCIN: MODELO DE
ULTRAFILTRACIN PURA PROLONGADA
TRANSPORTE POR CONVECCIN: MODELO DE
ULTRAFILTRACIN PURA PROLONGADA
Tiempo UF pura 0 4 8 10
Prot total 2.7 3.4 3.7 3.6
Alb srica (67,000) 1.2 1.8 2.1 2.2
Alb Uf 0.5 0.5 0.5
Coef S-Alb 0.3 0.2 0.2
Lactato (89.08) 3.5 2.1 2.2 2.2
HCO3- 17 19 18 17
pCO2 31 31 31 30
pH 7.35 7.38 7.37 7.36
PAM 78 71 80 78
FC 68 87 91 80
PaFi 520 505 432 481
Dosis de dilisis y mortalidad
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Mortalidad en hemodilisis (National
Medical Care Study):
Riesgo relativo segn Kt/V
<0.70 0.76 0.88 1 1.15 1.3 >1.4
1.82
1.52
1.4
1.25
1.18
1
1.02
0.6
1
1.4
1.8
2.2
<0.70 0.76 0.88 1 1.15 1.3 >1.4
Kt/V
Owen W et al. N Eng J Med 1993; 329: 1001-1006
n = 13 000
National Medical Care Study:
limitaciones
Retrospectivo y de corte transversal.
Permite encontrar asociaciones pero no relaciones causales.
Slo centros privados.
No ajustado para condiciones comrbidas.
Mortalidad en hemodilisis (USRDS):
Riesgo relativo segn Kt/V
<0.91 0.91-1.05 1.06-1.16 1.17-1.32 >1.33
1.2
0.87
1
0.69
0.71
0
0.5
1
1.5
<0.91 0.91-1.05 1.06-1.16 1.17-1.32 >1.33
n = 2311
Held PJ et al. Kidney Int 1996; 50:550-556
p=0.11
p=0.25
p=0.01
p=0.01
Kt/V por quintiles
Estudio USRDS: limitaciones
Estudio observacional de cohortes.
No se estandariz el momento de la toma de sangre para la rea post
dilisis.
No se consider la funcin renal residual.
No se consider la severidad de condiciones comrbidas.
Dosis de dilisis en los EEUU
0
10
20
30
<0.5 0.55 0.6 0.65 0.7 0.75 >0.80
URR
%

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s
1993
1994
1995
Helgerson et al. Am J Kidney Dis 1997; 29: 851-861
Evidencia cientfica actual
Dosis mnima de HD: KtV = 0.9 (MCU-1c)
Dosis ptima: ???
Modelo de dos compartimientos:
Hemodilisis de alta eficiencia (Kuf estndar + Qb>400 cc/min)
Hemodilisis de alto flujo (Kuf>10+Qb>400 cc/min))
DOQI: dosis de HD
El paciente debe recibir una dosis de HD1.2 (modelo de
compartimiento nico) (EVIDENCIA MOSTRADA EN
ESTUDIOS OBSERVACIONALES).
Dosis prescrita: KtV>1.3 (OPINION)
La dosis recibida por el paciente debe medirse mensualmente
usando el modelo de compartimiento nico.
Am J Kidney Dis 1997: Set-Oct
Opiniones crticas
La relacin entre la dosis de dilisis y la
mortalidad depende del agua corporal total.

Curva en J:

Kt/V altos en pacientes pequeos malnutridos con alta
mortalidad

Kt/V bajos en pacientes corpulentos con baja mortalidad.



Lowrie EG. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 279 A.
Kt/V y mortalidad
0
0.5
1
1.5
2
0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5
Gotch F. Am J Kidney Dis 1997; 30:1-15
Owen (NMC)
Held (USRDS)
Kt/V
Opiniones crticas
La falacia de la media:
Cuando se aumenta el promedio de Kt/V de un
centro de 1.0 a 1.2 en realidad lo que se est
haciendo es disminuir el porcentaje de
pacientes con Kt/V menor a 0.9
Se encontrar una disminucin en la
mortalidad an sin que exista una real
diferencia entre las dosis de 1.0 y 1.2
Gotch F. Am J Kidney Dis 1997; 30: 1-15