ANEMIAS

Dr. Ricardo Velásquez Uceda

 Componentes de la sangre:

Elementos celulares (glóbulos rojos, glóbulos

blancos y plaquetas)

Elemento líquido o plasma.

 Hematopoyesis
• Proceso de Células “stem”
proliferación y
maduración AUTORRENOVACIÓN
celular,cuya
autorrenovación ,a
partir de células
PROLIFERACIÓN
germinales
primitivas,asegura la
producción DIFERENCIACIÓN
permanente de
elementos maduros.
Hematopoyesis: Proceso de formación de células sanguíneas
(glóbulos rojos glóbulos blancos y plaquetas).

Lugar: Durante la vida intrauterina:

En el primer trimestre: Hígado

En el segundo trimestre: Hígado y bazo
En el tercer trimestre: Hígado, bazo y médula ósea

Durante la vida extrauterina: Médula ósea

Hematopoyesis en el adulto

Epífisis huesos
largos,
Espacios
Médula ósea
intertrabeculares del
esqueleto axial:
diploe,esternón,vérte
bras,ilíacos.
Evolución de la hematopoyesis :
• Primeras semanas de • Nacimiento: MO.
vida embrionaria: • Primeros años de
saco vitelino. vida: fenómeno de
• 1er mes – 7° mes: centralización (Ley de
Hígado y en menor % Newman):más en
bazo,ganglios huesos de tórax y
linfáticos y timo. pelvis y menos en
• A partir del 4° huesos largos.
mes:Inicio en MO
esqueleto.
 ¿En el adulto existe hematopoyesis en algunos
órganos que formaron células sanguíneas en etapas
anteriores?

• SI.
• En situaciones de gran necesidad
hematopoyética.
• En:Insuficiencia medular,anemias
hemolíticas.
• Hígado y bazo (Hematopoyesis
extramedular)
Biopsia de Médula ósea.
sensores a la productos de la
hipoxia Eritropoyetina hemólisis

Médula ósea

Glóbulos rojos
 Sustancias esenciales para la producción y
maduración:

Vitaminas: ( Fundamentalmente del complejo B)

Minerales: ( Fe, Zn, Cu, Co.)

Proteínas y aminoácidos.

Vida media de los eritrocitos: 120 días.

 ANEMIA.Definición
• Disminución de la • Este parámetro no es
cantidad de glóbulos un valor fijo sino que
rojos, del hematocrito depende de varios
o de la hemoglobina factores tales como
en la sangre (op) y edad, sexo y ciertas
disminución del circunstancias
transporte de oxígeno especiales tales como
de la sangre.(FP). el embarazo.
 “Desequilibrio entre la producción y las pérdidas”

Puede ser absoluta (disminución real de eritrocitos y/o

hemoglobina)
o relativa (por aumento del componente líquido de la
sangre).
• La anemia se define como una
disminución de la capacidad de transporte
sanguíneo de O2 a los tejidos.
• Existe anemia cuando la concentración de
hemoglobina (Hb) desciende por debajo
de las cifras de referencia de la OMS, que
son diferentes según edad y sexo .
 Transporte de oxígeno a los
tejidos:
• 1,34ml/gr de hemoglobina x 15gr de
hemoglobina = 20ml de oxígeno/dl de
sangre.
• Con débito cardíaco de 5.000 ml/min,
transporte de oxígeno al tejido es de
1.000 ml/min.
• Los requerimientos son sólo de 250ml.
• La extracción de oxígeno es de un
25% en condiciones normales,
disminuye la presión parcial de
oxígeno (PO2) de 100 a 40 mmHg,
manteniendo la presión de difusión en
el capilar para proveer suficiente
oxígeno a un segmento de tejido con
forma de cono truncado.
• La extracción mayor del 25% genera
una hipoxia celular destructiva.
 Formación de Glóbulos Rojos.
• La formación de glóbulos rojos
se realiza en la médula ósea,
donde existen 2
compartimientos.
• En el primero se encuentran
las stem cell, se diferencian
con la Eritropoyetina
(determinada por la tensión de
oxígeno en la sangre).
• En el segundo compartimiento
están los precursores
eritroides, que maduran en 5
días.
• Dentro de estos precursores
se encuentran:
Pronormoblastos /
Normoblasto basófilo/
Normoblasto policromático /
Normoblasto ortocromático /
Reticulocito, que madura en 3
días, (2 días en la médula
ósea y 1 día en la circulación /
Eritrocito maduro.
 Formación de Glóbulos Rojos.

• Se requiere: vit B12, hierro (Fe) y folato. En

condiciones normales existen reservas para un
mes de folato, para 2-3 años de vit B12 y
respecto al hierro, hay reservas para sintetizar
una pérdida de 250-300 gramos de
hemoglobina.
• Cuando faltan algunos de los componentes se
producen formas anormales de los glóbulos
rojos: déficit de vit B12 y folato→ Macrocitosis;
déficit de fierro →microcitosis.
 Ajustes compensatorios de la
anemia
• - Menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno por un
aumento del 2,3 difosfoglicerol (2,3 DPG).
• - Apertura de capilares no usados y redistribución de flujo
(desde piel, riñón y lechos mesentérico e iliaco a miocardio, cerebro
y diafragma).
• - Aumento del gasto cardíaco si la hemoglobina descienda por
debajo de 7gr/dl; aumento de la función pulmonar.
• - Aumento de la producción de glóbulos rojos por aumento de
la eritropoyetina (EPO: aumenta la eritropoyesis, con aumento de
reticulocitos).
• - Aumento de la extracción de oxígeno en un 10-15%.
• La hipoxia tisular no corregida: contribuye a la respuesta
cardiovascular y eritropoyética.
 Clasificación de las anemias
• Anemia relativa: • Anemia absoluta:
absoluta
Alteración en la Disminución real de la
regulación del masa globular.
volumen plasmático Anemia verdadera.
con hiperdilución de Clasificación según
la masa eritrocitaria. criterios morfológicos
No es habitualmente o fisiopatológicos.
enf. Hematológica.
Ejm:Embarazo.
Para clasificar morfológicamente a las anemias se
utilizan valores que se obtienen de la relación entre
hemoglobina, eritrocitos y hematocrito.
Estos son:
• VCM (volumen corpuscular medio)
• HCM (hemoglobina corpuscular media)
• CMHG (concentración media de hemoglobina
globular)
 Valores normales

Parámetros Hombre Mujer

Hemoglobina. gr/dl 15.7 +/- 1.7 13.80 +/-1.5
Hematocrito % 46.0 +/- 4.0 40.0 +/- 4.0
N#gr mill/ul 5.20 +/- 0.7 4.6 +/-0.5
Reticulocitos % 1.60 +/- 0.5 1.4 +/-0.5
VCM. 88.0 +/- 8.0 88.0 +/- 8.0
HCM pg/gr 30.40 +/-2.8 30.40 +/-2.8
CHCM g/dl gr 34.40 +/- 1.1 34.40 +/- 1.1
RDW 13.10 +7- 1.1 13.10 +7- 1.1
• No VN en:
• Fumadores.
• Habitantes de la altura.
• Atletas
• Tercera edad.
• Volumen: hemorragia primeros 30 minutos ,hay
HipoPA pero valores de Hb y Hto son
“normales”.
• Hasta 6 horas después, puede ocurrir cambios .
 Al reponer la perdida de líquidos o sangre también
nuevos valores aparecen luego de un periodo de
tiempo determinado.
Embarazo:
 Incremento de la masa de gr (25%)y el plasma
(50%) entonces al realizar Hb y Htco las pacientes
quedan “anémicas”
Ellas en realidad son policitémicas por el aumento
de masa de gr.(anemia dilucional).
 RETICULOCITOS

• El reticulocito mantiene • El valor normal en

su red de ribosomas por promedio es el 1%
4 días de los cuales 3 del total de glóbulos
días se mantienen en la rojos
MO y 1 día en sangre
periférica
transformándose
finalmente en glóbulo
rojo.
 Indice de reticulocitos
• Índice alto. Indica una
respuesta eritropoyética alta
a una hemólisis continua ó
a una pérdida sanguínea
• Índice bajo con anemia
estable indica una
deficiente producción de gr
por alteración en médula
-infección, infiltración o por
quimioterapia
• Índice bajo con
pancitopenia =anemia
aplásica y si fuera solo
anemia y los reticulocitos
estarían en cero entonces
sería anemia aplásica pura
de la serie roja.
 IR corregido

% reticulocitos x Hto del paciente

_______________________________
Hto. Ideal x factor de corrección
Clasificación morfológica de las
anemias
• · Anemias microcíticas: deficiencia de
hemoglobina: déficit de hierro, anemia de
enfermedades crónicas, deficiencia de síntesis
de globinas (Talasemias) o en síntesis del grupo
Heme (sideroblástica).
• · Anemias macrocíticas: anemias
megaloblásticas, enfermedades hepáticas,
hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y
mielodisplasias.
• · Anemias Normocíticas: anemias
aplásicas, anemias hemolíticas, etapas
tempranas de otras anemias.
 Anemia Microcítica
(VCM < 80)

• Anemia ferropénica:por falta de fierro.

• Hemoglobinopatías: Talasemia menor.
• Anemia secundaria a enfermedad crónica.
• Anemia sideroblástica
 Anemia Normocítica
(VCM 80 – 100)

• Anemias hemolíticas.
• Aplasia medular
• Invasión medular
• Anemia secundaria a enfermedad crónica
• Hemorragia aguda
 Anemia macrocítica
(VCM > 100)
• 1) HEMATOLÓGICAS: • 2) NO HEMATOLÓGICAS:
• Anemias • Abuso de consumo de
megaloblásticas alcohol.
• Anemias aplásicas • Hepatopatía crónica
• Anemias hemolíticas • Hipotiroidismo
(crisis reticulocitaria) • Hipoxia.
• Sindromes
mielodisplásicos.
 Clasificación Funcional de las
anemias
• Hipoproliferativas: Índice reticulocitario bajo
(inferior a 2).
• · Daño de la médula ósea: Aplasia
(hereditaria, adquirida), Fibrosis, Infiltración.
• · Disminución del estímulo: Inflamación,
Insuficiencia renal, Enfermedades endocrinas
(hipopituitarismo, hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal).
• · Deficiencia de hierro: etapa inicial.
 Clasificación Funcional de las
anemias
• Defectos de maduración: Índice reticulocitario
bajo más alteraciones morfológicas.
• · Defecto Citoplasmático (microcítica):
Deficiencia de hierro, rasgo talasémico, Anemia
sideroblástica, Anemias de enfermedades
crónicas (ocasionalmente)
• · Defecto Nuclear (macrocítica): Anemias
megaloblásticas >115fl (déficit de vitaminas B12
y B9, mielodisplasia, anemias inducida por
drogas), no megaloblásticas (hepatopatías,
hipotiroidismo).
 Clasificación Funcional de las
anemias
• Aumento de la destrucción o pérdida de
glóbulos rojos. Índice reticulocitario alto
(superior a 3).
• · Hemólisis: Inmune, Mecánica,
hereditaria, defectos de membrana
adquiridos, secundaria a infecciones.
• · Hemorragia Aguda.
• · Secuestro esplénico
 Clasificación de las anemias.
HIPOXIA
Gradual o Volemia mantenida
crónica (+ del 50% de disminución sin signos
y/o síntomas).
Según el tiempo
HIPOVOLEMIA
Aguda hipoxia
(30% de disminución ya produce signos
y/o síntomas).

Disminución de la producción:
a.- Insuficiencia de la médula ósea
Según las causas b.- Déficit de sustancias esenciales
Aumento de las pérdidas (hemorragias)
Aumento de la destrucción(hemólisis)
 Causas
• Son únicamente tres:
• · Una disminución en la producción de
eritrocitos.
• · Una destrucción acelerada
(hiperhemólisis).
• · La pérdida de sangre a través de una
solución de continuidad en el sistema
vascular (hemorragia).
 Las principales entidades causantes de anemia por
disminución en la producción de
eritrocitos:
• Deficiencia de elementos esenciales para los eritropoyesis
• Ferropenia
• Deficiencia de folatos
• Deficiencia de cianobalamina (B12)
• Deficiencias de piridoxina
• Deficiencias de aminoácidos esencial
• Deficiencias de cobre
• Lesiones intrínsecas del sistema hematopoyético
• Aplasia o hipoplasia
• Transformación neoplásica de elementos propios de la médula ósea
• Dismielopoyesis
• Leucemia
• Linfomas/mieloma
• Infiltración de la médula por células extramedulares: Mieloptisis.
• Disminución de la eritropoyesis por patología sistémica
• Uremia
• Hipotiroidismo/ hipopituitarismo hipogonadismo
• Hipoadrenalismo
• Inflamación crónica
 ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA
PRODUCCIÓN DE GR.
• - Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells :
• aplasia medular, leucemia, mielodisplasias.
• - Defecto de proliferación y diferenciación de progenitores de
los GR:
• aplasia roja pura, insuficiencia renal, enfermedades
endocrinas.
• - Defecto en síntesis de DNA : deficiencia de vitamina B12 y
folatos.
• - Defecto en síntesis de Hb: deficiencia de fierro, talasemias.
• - Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de
enfermedades crónicas, infiltración medular, anemias
sideroblásticas.
 IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DEL
FROTIS SANGUÍNEO.
• • ANISOCITOSIS: diferencias de tamaño.
• • POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentación,
• esferocitos, "target cells", células en lágrima, acantocitos,
• drepanocitos.
• • HIPOCROMÍA: por de Hb globular. Confirma de HCM.
• • ANISOCROMÍA: diferencias en la coloración de los GR.
• • ERITROBLASTOS : ¡en sangre periférica!
• • NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis.
• • CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia.
• • PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic. por plomo.
• • "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.
Anemia por deficiencia de
fierro
 Funciones del fierro
• 1. TRANSPORTE Y • • 4. REGULACIÓN DE
LIBERACIÓN DEL 02 A LOS FUNCIONES METABÓLICAS,
TEJIDOS, COMO COMO CONSTITUYENTE DE
CONSTITUYENTE DE LA FLAVOPROTEINAS,
HEMOGLOBINA. DESHIDROGENASAS VARIAS,
• • 2. UTILIZACIÓN CELULAR REDUCTASAS
DEL 02 COMO (RIBONUCLEÓTIDO
CONSTITUYENTE DE REDUCTASA PARA LA
SISTEMAS ENZIMÁTICOS SÍNTESIS DE ÁCIDOS
ESENCIALES: CITOCROMOS, NUCLEICOS).
CIT. P- 450, OXIDASAS DE • • 5. REGULACÍON DE LA
FUNCIÓN MIXTA, CATALASAS, SÍNTESIS MITOCONDRIAL DEL
PEROXIDASAS. HEM.
• • 3. SÍNTESIS DE
HEMOPROTEINAS
ESENCIALES COMO LA
MIOGLOBINA MUSCULAR.
 Fisiopatología
• El Fe se absorbe con dificultad, por lo que la
mayoría de las personas apenas satisfacen sus
requerimientos diarios.
• Las pérdidas añadidas por menstruación (una
media de 0,5 mg/d), embarazo (0,5-0,8 mg/d),
lactancia (0,4 mg/d) y hemorragias (secundarias
a enfermedad, accidente o flebotomía) provocan
ferropenia con rapidez, que tiene lugar en
diferentes estadíos, siendo la depleción de Fe el
último de ellos.
 Fisiopatología

• Estadío 1:
• La pérdida de Fe supera a la ingestión, lo que provoca
un agotamiento progresivo de los depósitos de Fe
(representados por el contenido de Fe en la médula
ósea).
• La Hb y el Fe sérico permanecen normales, se registra
una disminución de la concentración de ferritina
sérica(<20 ng/m l).
• A medida que se reduce el depósito de Fe, se produce
un incremento compensador en la absorción del Fe de la
dieta y en la concentración de transferrina (representado
por un aumento en la capacidad de fijación de Fe).
• Estadío 2: Los depósitos • Estadío 3: Existencia de anemia
agotados de Fe no pueden con hematíes e índices normales.
satisfacer las necesidades de la • Estadío 4: Presencia de
médula eritroide. microcitosis y, a continuación,
• Mientras que el nivel de hipocromía.
transferrina plasmática se eleva, • Estadío 5: La deficiencia de Fe
la concentración sérica de Fe afecta a los tejidos, apareciendo
disminuye, lo que origina una síntomas y signos.
reducción progresiva del Fe
disponible para la formación de
hematíes.
• La eritropoyesis se altera cuando
el Fe sérico disminuye por debajo
de 50 mg/dl (<9 m mol/l) y la
saturación de transferrina es
inferior al 16%. También se
registra un aumento de la
concentración del receptor de
ferritina sérica (>8,5 mg/l).
ANEMIA FERROPENICA. CUADRO CLINICO

•Cutáneo - Mucoso:
•Palidez cérea
•Piel seca y quebradiza
•Mucosas atróficas
•Fragilidad de uñas, coiloniquia
•Pelo ralo, quebradizo
•Síntomas Digestivos:
•Anorexia
•Pica
•Disfagia y malabsorción (excepcionales)
•Síntomas Neurológicos:
•Astenia
•Irritabilidad
•Falta de concentración
•Síntomas Cardiovasculares:
•Síndrome anémico
•Síntomas Musculares:
•Cansancio precoz
•Hiperplasia ósea
•Inmunológicas:
•Inmunidad celular
•Inmunidad humoral
 Talasemias
Anemia
Ferropénica
ATC

Anemia
Sideroblástica
ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRONICOS
(ATC)

La más frecuente en pacientes hospitalizados.

Leve / moderada. Normocítica / normo-

hipocrómica.

Causas:
❖ Infecciones crónicas
❖ Enfermedades autoinmunes

❖ Neoplasias

❖ Post trasplante (10-20%)

 ATC - FISIOPATOLOGIA

Alteración en el tránsito de Fe en el SMM.

Inhibición de la eritropoyesis.

Disminución de la respuesta de la EPO.

Disminución de la vida media del glóbulo rojo

 ANEMIA

Evidencia Bioquímica y Clínica de inflamación

Saturación de Transferrina < 16%

Ferritina Ferritina Ferritina

< 20 ng/ml 30-100 ng/ml >100 ng/ml

Determinación de receptores solubles

de transferrina

RsT/log RsT/log
ferritina>2 ferritina<1

Anemia
Ferropénica Mixta ATC
 Anemia Microcítica
Anemia Normocítica 20-50% tiene VCM ↓ Disminución de reticulocitos
 Niveles Séricos que diferencian Anemia de los
Trastornos Crónicos con Anemia ferropénica

Variable ATC AF Mixtas

Hierro Disminuído Disminuído Disminuído

Transferrina Disminuída a normal Aumentada Disminuída

Saturación
Transferrina Disminuída Disminuída Disminuída

Ferritina Normal a Aumentada Reducida Dism. a N

RST Normal Aumentado N a Aum.

RST / log ferritina Baja (<1) Alto (>2) Alto (>2)

Niveles de Citoquinas Aumentado Normal Aument.

Anemias Sideroblásticas

Cu2++ Al

Isoniazida
B6
 Anemia Sideroblástica

Anemia microcítica hipocrómica

Anemia dismórfica: hematíes normales,
algunos macrocitos y una población
francamente microcítica e hipocrómica
Ferremia: aumentada
TIBC: normal
% de saturación: > 50 %
Ferritina sérica : muy aumentada ( >400ng/ml)
Fe medular: aumentado
Sideroblastos en anillos: Presente
Eritropoyesis Deficiente

Anemias Macrocíticas
1. No megaloblásticas
VCM >100 y <110 fl
• Hipotiroidismo
• Hepatopatías

2. Megaloblástica
VCM > 110 fl
• Deficiencia de Vit B12
• Deficiencia de Ácido fólico
• SMD
Anemia Megaloblástica
 Caso 1
Hombre 68 años. Un año dolor epigástrico, llenura precoz, hiporexia, ageusia, parestesias
en piernas, apatía, disminución de peso. Hipotiroidismo hace 15 años. Palidez. Ictericia
leve. Glositis. Sensibilidad vibratoria y sentido de posición alterados. Indiferente.
Hb 4gr/dl. VCM 122 fl. HCM 34pg. Plaquetas 108,000/mm3. Reticulocitos 0.8%
Leucocitos 2,800/mm3(56-4-1-4-35). BI 2.1mg/dl. DHL 2340 UI

B12 62ug/L

Caso 2
Hombre 12 años. Un año cansancio y disnea, a veces diarrea.
Disminución de peso en los últimos meses. A los 5 meses de edad
cirugía por “obstrucción intestinal”.Pálido, adelgazado. Abdomen:
cicatriz operatoria en FID.
Hb 8gr/dl. VCM 114 fl. Plaquetas 158,000/mm3. Reticulocitos 0.5%
Leucocitos 3,950/mm3(45-6-0-3-46).
B12 90ug/L

Caso 3
Mujer 42 años. Un año y medio parestesias en pies y piernas y luego en manos,
En las últimas semanas disminución de fuerza muscular , camina con ayuda.
Pálida, adelgazada. Fuerza muscular disminuida en piernas y manos,
ROT ausentes, falta de sensibilidad vibratoria en regiones distales de miembros. Lú
y orientada.
Hb 9.8gr/dl. VCM 101 fl. Plaquetas 175,000/mm3. Reticulocitos 1%
Leucocitos 4,680/mm3(60-0-0-4-36).

B12 110ug/L
Caso 4
Mujer 25 años, puérpera 10 días, fiebre y molestias urinarias hace una semana. Control
prenatal irregular, hiperemesis gravídica. Episodios de diarrea durante el embarazo.
G3P3003. Febril, MEG, pálida, glositis, aftas bucales. PPL + bilateral. Abdomen dolor en
ambas FI.
Hb 5g/dl. Plaquetas 67,000/mm3. Reticulocitos 0.8% Leucocitos 1,900/mm3(34-0-0-10-56)
DHL 2456 UI.

Fólico sérico 2ug/ml

Caso 5
Hombre 64 años, diagnóstico de Psoriasis hace 15 años. En los últimos 3
meses las lesiones se incrementan y le recetan Metrotexate 10mg/semanal.
Dos semanas antes del ingreso infección bronquial, Rp Cotrimoxazol. Dos
días antes del ingreso fiebre, malestar general, debilidad. P 120, PA 80/50,
MEG, crépitos en HTD. Soporoso.
Hb 9g/dl. Leucocitos 1,100/mm3 (29-0-0-11-60). Plaquetas 54,000/mm3
Fallece en shock séptico

Fólico sérico no detectable

 Generalidades.
Definición Es la anemia macrocítica que se
deriva de la deficiencia de ácido
fólico y vitamina B12 .
Frecuencia Es la anemia carencial más
frecuente después de la
deficiencia de hierro.
Función Intervienen ambas vitaminas en la
síntesis y replicación del ADN.
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

ALTERACIÓN EN LA
SÍNTESIS DE
ADN
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Prevalencia

• Deficiencia B12
3-25%
> 60 años 10-30%

HNAL > 65 años 26% (Llosa, Mier)

Centro geriátrico 15% (en elaboración)

• Deficiencia ácido fólico

gestantes Perú 18-30% (Zavaleta-Llosa)
 VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICO
FUENTES-REQUERIMIENTOS

B12 Fólico

fuente animal varios

dieta 5ug 400ug

termolábil

req/d 2.4ug 100-200ug

absorción compleja simple

reserva 2-10 años 2-3 meses
3-5mg 8-20mg

pérdida diaria 0.1% 1-2%

 Metabolismo del ácido Fólico
Requerimientos 50µg a 150µg
diarios
Fuente Vegetales, hígado y leche

Absorción Yeyuno

Transporte Unido a la albúmina

Depósitos Duran de 3 a 5 meses

 Metabolismo de la vitamina B12

Requerimientos 1µg a 2µg

diarios

Fuente Carne y lácteos

Absorción ileon terminal, requiere del

factor intrínseco.

Transporte unida a la transcobalamina II.

Depósitos Duran de 3 a 5 años

ABSORCION DE VITAMINA B12
ABSORCIÓN DE FOLATOS
 Reacciones en las que interviene la vitamina
B12

Homocisteina Metilmalonil CoA

Metionina Metil MMCoA Adenosil

Sintetasa cobalamina mutasa cobalamina
5metilFH4

FH4

Metionina Succinil CoA

SÍNTESIS DE ADN
 Reacciones en las que interviene el Ácido
Fólico

Transferencia de unidades de 1C en la síntesis de

aminoácidos y
de purina y pirimidina

timidilato
sintetasa
Deoxiuridilato Timidilato
ADN
dUMP dTMP

5,10 metilénFH4 FH2

 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causas

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de Ácido Fólico

No relacionadas a deficiencias vitamínicas

Anormalidades adquiridas de la síntesis de ácidos nucleicos
Análogos de las purinas (AZP, 6MP, 6TG, aciclovir)
Análogos de las pirimidinas (5FU, AZT, citarabina)
Otros fármacos (CF, HU, procarbazina)

Anormalidades hereditarias de la síntesis de ácidos nucleicos

Aciduria orótica
Sindrome de Lesh-Nyhan
 Anemia Megaloblástica

Ac.fólico Metrotexato
Reductasa DHF reductasa
Timidilato sintetasa
DHF THF

Metiltransferasa
Metionina
dTMP(DNA)
B6

B12
dUMP(RNA) Homocisteína

5-MTHF
5-10 MTHF

Hidroxiurea Reductasa
 Vitamina B12

•Síntesis por microorganismos intestinales

•Alimentos cárnicos
•Requerimientos de 1 a 2 microg/día.

Cobalamina + FI

FI + B12
Ca++ + pH neutro TC II + B12

5 adenosil cobalamina: Metilcobalamina:

•Ac grasos cadena impar •Ac tetrahidrofólico
•Colesterol
•Aa ramificados Treonina
•Pirimidinas
 Anemia Megaloblástica por Déficit de Ac Fólico

•Es una molécula con amplia distribución en la naturaleza

•Fuentes:
• Hígado
• Verduras y legumbres
• Baja concentración en leche, especialmente en la de cabra
• El calor destruye un 95%
• Hay una síntesis intestinal
•Requerimientos: 0,02 a 0,05 mg/ d.
•Ciclo:
Poliglutamatos
Monoglutamatos

5,6,7,8 tetrahidrofólico
•Metabolismo de aminoácidos:
•Serina Glicina
•Homocisteína Metionina
•Formiminoglutámico Glutámico

•Síntesis de pirimidinas
•Síntesis de purinas
 Etiología
ácido fólico

Exceso en la •Hemólisis crónica.

demanda •Embarazo.
•Crecimiento.

Mala-absorción •Medicamentos.
o utilización •Alcoholismo.
•Enteritis crónica.
 Etiología
Vitamina B12

• Anemia perniciosa • Gastritis crónica

• Gastrectomía. atrófica.
• Resección de ileo • Acloridia.
terminal. • Deficiencia de
• Síndrome de asa ciega. factor intrinseco.
• Infestación por tenia del
pescado.
• Familiar(juvenil o
hereditaria).
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Consecuencias

Alteración de los tejidos de recambio rápido

PANCITOPENIA
ATROFIA DE EPITELIOS (lengua, tubo digestivo, genital)
PROBLEMAS REPRODUCTIVOS

Daño neurológico (deficiencia B12)

ALTERACIONES EN LA MIELINA

Problemas vasculares ?(hiperhomocisteinemia)

TROMBOSIS
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CUADRO CLÍNICO I

• Hematológico
Pancitopenia. Anemia macrocítica, hipoproliferativa
Ictericia con aumento de BI (eritropoyesis inefectiva)

• Digestivo
(Síntomas gastrointestinales 87%, Sprue 17%. Mier HAL 93)
Glositis. Aftas bucales
Dolor abdominal
Meteorismo
Diarrea

• General
Disminución de peso
glositis
 Mucosa intestinal normal

Mucosa intestinal en
Anemia Megaloblástica
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CUADRO CLÍNICO II

• Neurológico (B12)
Pérdida de sensibilidad vibratoria y de posición
Ataxia. Parestesias
Debilidad muscular
Disminución de memoria. Alteraciones de personalidad

Correlación inversa entre anormalidades hematológicas y

neurológicas
141 pacientes con compromiso neurológico
24% hematocrito normal
18% VCM normal

NEJM 1988, 318: 1720

 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CUADRO CLÍNICO III

• Disfunción gonadal

Esterilidad
Problemas en el curso y el producto de la gestación
(prematuros 30%, peso bajo 80%. Llosa, Medina HAL)

• Susceptibilidad a Trombosis?

• Anomalías congénitas (Ácido Fólico)

Defectos de cierre del tubo neural
Paladar hendido
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO I

Cuadro clínico, citopenias, macrocitosis, hipersegmentación de

polimorfonucleares, IPM bajo
NO PROBLEMA

Alteraciones neurológicas, deficiencias vitamínicas leves o muy

severas, combinadas con anemia ferropénica.
DESAFÍO DIAGNÓSTICO

Ayuda: hiperbilirrubinemia indirecta

DHL elevada (puede ser muy alta)
 Manifestaciones clínicas
Anemia • El paciente se queja básicamente de
debilidad, cefalea, mareos.

Ictericia • Predominio de bilirrubina indirecta.

• < 3 mg total.

Defectos en • Hay queilosis angular.

los • Glositis.
epitelios • hiperpigmentación cutánea.
Neuropatía • Parestesia, ataxia.
• La deficiencia de Folatos no se asocia
a neuropatía.

• Los defectos en los epitelios y la neuropatía rara vez se

observan en el diagnóstico temprano.
• En un 20 % de los pacientes con anemia perniciosa hay
esplenomegalia moderada.
 Alteraciones de laboratorio

Biometría
Hemática • Pancitopenia.
• Anemia macrocítica(VGM >100 fL).
• Macroplaquetas.
• Macropolicitos.
• Cuerpos de Howell-Jolly.
• Anillos de Cabot.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
 CAUSAS DE MACROCITOSIS
VCM > 100 fl/cel

Macrocitosis redonda: composición anormal de lípidos de la

membrana celular
Alcoholismo
Enfermedad hepática
Enfermedad renal
Hipotiroidismo

Macrocitosis oval: problemas con replicación de DNA

Anemias megaloblásticas Sindromes
mielodisplásicos (hiposegmentación)
Medicamentos

Reticulocitosis: VCM reticulocitos 160fl

Anemia Aplásica
Macrocitosis fisiológica: gestación, período neonatal
Sindrome mielodisplásico

Hepatopatía
 Aspirado de médula ósea?

Generalmente no necesario. Solamente si hay duda

diagnóstica o no hay respuesta apropiada a tratamiento
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO II

DEFINIR LA VITAMINA DEFICIENTE

La clínica ayuda, pero no define
La morfología NO ayuda

DOSAR VITAMINAS
Tomar muestras antes de iniciar tratamiento y
de transfundir
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO III

DEFINIR LA VITAMINA DEFICIENTE

Vitamina B12 sérica (S 97%) 200-1000 pg/ml

A. Metilmalónico sérico (S 98%) 19-76 ng/ml
Homocisteína (S 96%) 15-25 umol/L

Folato sérico 5-30 ng/ml

Folato eritrocitario 100-600 ng/ml
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO IV

DEFINIR LA CAUSA DE LA DEFICIENCIA

DE VITAMINA B12 O ÁCIDO FÓLICO
 CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12

Problemas gástricos
*Anemia Perniciosa. 10-30% en edad avanzada
*Helicobacter pylori?
*Alteración de la liberación de B12 de alimentos(exacerbada por antiácidos) >50% en edad avanzada (1)
*Hipoclorhidria
*Gastrectomía

Problemasintestinales
*Enfermedadoreseccióndel íleonterminal

*Spruetropical ynotropical

*Asaciega

*D. Latum

Dieta
*Vegetarianosestrictos

*Hijosdemadres vegetarianasestrictas

Insuficienciapancreática

(1) Am J Med 2005, 51:354-9

The Schilling Test - Part I in normal
Stomach Oral
IF B12*

B12

B12

IF-B12*

B12* Lumen
of
terminal
B12* ileum
ANEMIA PERNICIOSA

• >40 años
• 1-2% de mayores de 70 años
• Enfermedad autoinmune
• Gastritis atrófica
• Asociación con otras
enfermedades inmunes
• Familiares
• Anticuerpos antiparietales (S 90%)
• Anticuerpos anti FI (S 70%,E 100%)
• Hipergastrinemia
• Pepsinógeno disminuido
• Asociación: pólipos gástricos (3v),
adenocarcinoma gástricos (3v) y
tumor carcinoide (13v)
 La ATPasa H/K es el antígeno reconocido
por los anticuerpos contra las células parietales

NEJM 1997, 337: 1441-48

 CAUSAS DE DEFICIENCIA
DE ÁCIDO FÓLICO
Dieta
*Ancianos, pobres, alcohólicos, leche de cabra, cirróticos,
*Hiperalimentación parenteral
*Hemodiálisis

Aumento de requerimientos
*Gestación
*Hemólisis crónica
*Dermatitis exfoliativa / Psoriasis
*Infección

Malabsorción
*Sprue tropical y no tropical
*Linfoma
*Enteritis regional
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12 o ÁCIDO
FÓLICO
FÁRMACOS
Folato antagonistas
Metrotexate (aún en dosis inmunosupresora)
Pirimetamina
Trimetroprim
Tx: Ácido folínico 3-15mg IM

Análogos de purinas y pirimidinas

Hidroxiurea
AZT
Anticonvulsivantes (fólico)
Anticonceptivos orales (fólico)
Sulfasalazina(fólico)
Metformina (B12)
Omeprazol (B12)
Colestiramina (B12)
Óxido nitroso (destrucción de B12, anemia megaloblástica aguda)
 PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA
DE VITAMINA B12

• Vitamina B12 Gastrectomía

100ug/1-2meses Vegetarianos estrictos

• Detección temprana de deficiencia

Grupos en riesgo Enfermedades inmunes
Malabsorción
Pancreatitis crónica
Uso prolongado: Bloqueadores H2,
inhibidores bomba de protones

>50 años cada 5 años

>65 años anual
PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA
DE ÁCIDO FÓLICO

Acido fólico 0.5mg/d

Gestación
Hemólisis crónica
Dermatitis exfoliativa
Hemodiálisis
Fármacos

Evitar malformaciones tubo neural (5mg/d)

Disminuir prevalencia Ca colon ?

Enfermedades neuropsiquiátricas?

Fortificación de harina
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

• Cambios megaloblásticos severos: pueden parecer neoplásicos

• Para diagnóstico: vitaminas pueden estar en nivel normal bajo

• Transfusión: rara vez necesaria. Respuesta rápida a tratamiento

• Maduración normal en 24h.....o menos. También con transfusión

• Cuidado con la HIPOCALEMIA! durante tratamiento

• Evaluar la reserva de hierro. Disminuye con el tratamiento

 Laboratorio

Hemograma: Pancitopenia
VCM>110fl
HCM >31pg
CHCM: N o lig disminuído

IR< 2
Dosaje de folato sérico: <3ng/ml (VN: 5-30 ng /ml)
Dosaje de Vit B12 sérico: <100pg/ml (VN:200-900 pg /ml)
Determinación de Ac anti-factor intrínseco
Determinación de Ac anti- mucosa gástrica
Bilirrubina indirecta
LDH
Anemia
AnemiaMegaloblástica
Megaloblástica
(Sangre
(SangrePeriférica)
Periférica)
Cuerpo de Howell-jolly
Anillos de Cabot
 Diagnóstico diferencial
de pancitopenia.

 Anemia Megaloblástica
 Anemia Aplástica
 Leucemia Aguda
 Alteraciones de laboratorio.

Médula • Hipercelularidad.
ósea • Hiperplasia eritroide.
• Maduración megaloblástica.
• Disociación núcleo-citoplasma.

Química • Hiperbilirrubinemia indirecta.

sanguínea • Aumento de la DHL.
Anemia megaloblástica
Anemia
AnemiaMegaloblástica
Megaloblástica
(Médula
(Médulaósea)
ósea)
Pruebas confirmatorias:
• Determinación sérica de ácido fólico y de
Vitamina B12 .
• Prueba de Shilling.
• Endoscopía con biopsia de mucosa gástrica.

Tratamiento:
• Folatos: 3 mg a 5 mg por día por 4 a 6
meses.
• Vitamina B-12: 100 mg por día por 14 días y
posteriormente, 100 mg por mes de por vida.
 Indice
Indice
IPR < 2 hematrimétrico
hematrimétrico
Reticulocitos
Reticulocitos
VCM Frotis
Frotis
IPR > 2
> 100 fl

Alcoholismo / Hipotiroidismo /
Enf. hepática < 80 fl Sangrado
Hemólisis
Folato / Vit B12 Metab. del Fe
B12 baja B12 / Folato bajo
Folato normal ATC
MMA y Homocisteína AF
Normal Homocisteína AS Th
MMA elevada
PMO/BIO
Déficit de B 12 Déficit de Folatos
Origne desc.
MDS?
 NORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICA

Reticulocitos aumentados: Anemias Regenerativas

•Hemólisis, posthemorragia

Reticulocitos normales o disminuidos: Anemias

Arregenerativas

•Aplasia, Diseritropoyesis, infiltración medular

•Anemias de las enfermedades: renales, hepática, endocrinológica

 Anemias de las Hepatopatías
•Hepatitis crónica
•Cirrosis alcohólica
•Cirrosis biliar Deficiencia de ac. Fólico
(93%) con B12 normal
Efecto tóxico directo Hemorragias por gastritis
del alcohol alcohólicas

ANEMIA
Déficit nutricional
Anemia sideroblástica

Hiperesplenismo del Alteraciones lipidicas y

cirrótico metabólicas eritrocitarias
Hemólisis
Hepatopatías
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ERITROPOYESIS ACELERADA

Sangre: Macrocitosis
Policromatofilia
Eritroblastos
IPR > 2

Médula ósea: hiperplasia eritroide

 Evidencias de hemólisis

•Hemoglobina plasmática ↑

•Haptoglobina ↓

•Hemopexina ↓

•Metahemoglobina

•Hemoglobinuria

•Hemosiderinuria

• Bilirrubina Indirecta

•LDH
 HEMOLISIS INTRAVASCULAR

HEMOGLOBINA
Hb + Hp
HpHb
HIGADO

Hb libre

Dímeros α β
RIÑON
MetaHb

Globinas

HEM
+ Hx Hemopexina-Hem

+ Albúmina
Metahemalbúmina
ANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITAS

HEMOGLOBINOPATIAS
Talasemias
Estructurales

MEMBRANOPATIAS
Esferocitosis
Eliptocitosis
Acantocitosis

ENZIMOPATIAS
De la vía de las pentosas
de la vía glucolítica
del metabolismo de los nucleótidos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hemograma

Morfología eritrocitaria

Electroforesis de
hemoglobina

Test de resistencia
globular osmótica

Prueba de Coombs

Test de Brewer

Test de Ham
 H2O2 H2O
GSH- PEROXIDASA
GSH GSSG

GSH- REDUCTASA
GLUCOSA
NADP NADPH

G6P G6PD 6PG

VÍA DE EMBDEN- VÍA DE LA

MEYERHOFF PENTOSA 6PGD
FOSFATO

PENTOSA
PIRUVATO FOSFATO

LACTATO
Deficiencia de PK
Cuerpos de Heinz
HbS y Bthal HbS y C
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH)

•Crisis aplásica
generalmente infección a Parvovirus B19

•Crisis megaloblástica (rara)

deficiencia de folatos por hemólisis crónica

•Cálculos biliares (40-50 % pacientes)

> frecuencia a 2º y 3º décadas
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

AUTOINMUNES (AHA)

Por anticuerpos calientes

Por anticuerpos fríos
Por hemolisina bifásica de Donath –Landsteiner

NO AUTOINMUNES

Mecanismo corpuscular
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Mecanismo extracorpuscular
Drogas
Mecánica
Por gérmenes o parásitos
AHA

Inducido por drogas

 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

PROTEÍNAS REGULADORAS DE LA
ACTIVIDAD DEL COMPLEMENTO:

CD55: DAF: factor acelerador de la degradación

Impide el ensamble de los complejos de C3 convertasa
(acelera su degradación)

CD59: MIRL: inhibidor de la lisis reactiva de membrana

Inhibe la formación del complejo de ataque a la membrana
(C5b -9)
Más importante en el control de la hemólisis
 HPN: PRUEBAS LABORATORIO

Generales: Hemograma
Reticulocitos
Observación del plasma
Bilirrubina
Metabolismo del hierro
LDH
HbL
Haptoglobina
Examen de orina
Hemosiderinuria

Diagnósticas: Ham – Sucrosa

Citometría de flujo
Fragmentocitos
Hemólisis Inducida por drogas
 Casos clínicos
• Mujer de 28 años de edad que consulta por debilidad
y mareos. Refiere menstruaciones abundantes.
Exploración física: sólo palidez
• Biometría hemática: Hb 8.5 g/dl
VCM 70
CMHG 29
Leucocitos: Normales
Plaquetas: Normales
 Casos Clínicos
• Varón de 18 años de edad con historia de hepatitis
de repetición. En exploración física se detecta leve
tinte ictérico, palidez y esplenomegalia grado I
• Biometría hemática: Hb 9 g /dl
VCM 90
Reticulocitos 10%
Leucocitos Normales
Plaquetas Normales
 Casos clínicos
• Mujer de 65 años de edad con debilidad y palidez
importante e historia de hipotiroidismo.
Exploración física ligero edema de miembros
inferiores.
• Biometría hemática: Hb 7 g/d
VCM 115
Plaquetas 110 000
Leucocitos 3 500/mm3
 Casos clínicos
• Niño de 6 años de edad que consulta por
debilidad, fiebre y dolor óseo. En la
exploración física se observa palidez y se
palpa el polo inferior del bazo.
• Biometría: Hb 6.5 g/dl
VCM 85
Leucocitos 10 000/mm3
Plaquetas 95 000
 Casos clínicos
• La mejor forma de analizar a cada paciente
es combinando la clasificación etio-
patogénica con razonamiento clínico y
apoyarse en los datos y números
morfológicos que aporta el estudio moderno
de la biometría hemática y otros estudios de
laboratorio.
Disminución de la producción

a.- Insuficiencia de la médula ósea:

Agentes físicos: (radiaciones)

Agentes químicos: (benzeno, citostáticos, cloranfenicol,

DDT, arseniacales, etc.)

Idiopáticas

Neoplásias de médula ósea.

Disminución de la producción

b.- Déficit de sustancias esenciales

Déficit de Vit. B - falta factor intrínseco

- mala absorción
- gastrectomía
- mala nutrición.

Déficit de Ac. Fólico - mala nutrición

- mala absorción
- aumento de necesidades
- antagonistas del ac. fólico

Déficit de Fe - mala nutrición

- mala absorción
- aumento de necesidades
- aumento de las pérdidas
Aumento de las pérdidas (hemorragias)

Generalmente son procesos agudos.

Traumatismos
Ruptura de aneurismas
Ruptura de várices esofágicas
Ulceras del aparato digestivo
Complicaciones quirúrgicas.
Aumento de la destrucción (hemólisis)
agentes físicos
extra agentes químicos
corpusculares infecciones
inmunopatías

ictericia
alteraciones de la membrana
intra del G.R.
corpusculares alteraciones de la hemoglobina
alteraciones enzimáticas
talasemia

coloración amarilla de piel y mucosas

 HEMOGLOBINAS

• 1 milímetro cúbico de sangre contiene aprox. 5

millones de glóbulos rojos
• Cada eritrocito contiene aprox. 300 millones de
moléculas de hemoglobina
• La hemoglobina es la proteína más abundante
de la naturaleza
• La fracción proteica (globinas) permite ilustrar
una gran variedad de facetas de la Genética
Esquema de la Molécula de Hemoglobina
Genes codificadores de las globinas

http://www.people.virginia.edu/~rjh9u/hgenemap.html
Cálculo del período de maduración en días,
de los reticulocitos en función del
hematocrito.
Médula Sangre

Días Días
Hto.

0.45 3.5 1.0

0.35 3.0 1.5

0.25 2.5 2.0

0.15 2.0 2.5

 Clasificación morfológica

1- NORMOCÍTICA - NORMOCRÓMICA

2- MACROCÍTICA

3- MICROCÍTICA - HIPOCRÓMICA
 Mecanismos Básicos

 Hemorragia
 Hemólisis excesiva
 Deficiencia de la eritropoyesis
ANEMIA FALCIFORME
Y
Hemoglobina S
 ANEMIA FALCIFORME

 Herrick (1910). Individuo anémico de color con

forma inusual en sus eritrocitos: falciforme.
 Taliaferro y Huck (1923). Morfología falciforme
(Anemia falciforme), Carácter hereditario
 Beet y Neel (1949).
Homozigotos recesivos  Anemia falciforme
Heterozigotos  Rasgo falciforme
ANEMIA
FALCIFORME

ERITROCITOS CON Hb S
 ANEMIA FALCIFORME

 Pauling y col. (1949). La forma de hoz depende del

estado y naturaleza de la hemoglobina.
 Comportamiento en microscopio de luz
polarizada.
 Distinto comportamiento la hemoglobina en
electroforesis.
 Anemia Falciforme
Electroforesis

AA AS SS
Origen
Hb S

Hb A
 ANEMIA FALCIFORME

 Ingram (1956). La diferencia entre la hemoglobina

normal (Hb A) y la responsable de la anemia
falciforme (HbS) estriba en un cambio de
aminoácido en la cadena de la beta globina
(aminoácido nº 6)
 Anemia Falciforme
Mutación
Cadena Beta
Normal A. Falciforme

Ac Glutámico Valina

GAA GUA
GAG GUG
Anemia Falciforme

Obturación de capilares
 Anemia Falciforme
Problemas Asociados

 Anemia
 Modificaciones óseas
 Cardiovasculares
 Dolores Abdominales
 Alteraciones de diferentes órganos (bazo,
pulmones, riñones, ...)
 Etc.
 Anemia Falciforme
Distribución en el Mundo

http://www.scinfo.org/tutorial/Sickle%20Cell/sld015.htm
Gracias