Lic.

Isabel Malca Castro

Es un registro escrito elaborado por el personal
de enfermera acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado fsico,
mental y emocional, as como la evolucin de la
enfermedad y cuidados.
SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente
y el modo en que lo expresa.

OBJETIVOS: estos datos comprenden como las
medidas de lo signos vitales, diarrea,
Llevar un registro escrito de los cambios
efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas
presentados por el paciente y los cuidados de
enfermera brindados
Colaborar con el mdico en el diagnstico del
paciente.
Servir como instrumento de informacin en
el campo de la salud como documento
cientfico legal.
Estudios de investigacin
Podemos valorar la evolucin de la
enfermedad del paciente.
Sirve de informacin al equipo de salud como
documento cientfico y legal.
Se puede identificar las necesidades del
paciente.
Fecha
Hora
Contenido
Firma
Observaciones hechas en el momento de
admisin del paciente.
Condicin general del paciente tomando en
cuenta su estado fsico, emocional.
Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o
tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y
evaluacin del aprendizaje.
Cada registro de las notas de enfermera
estar firmado por la enfermera que lo
realiza. La firma comprende el nombre y la
titulacin. Ej.
Srita. Morales
Licda. en Enfermera
Valoracin del paciente por el distinto
personal de enfermera, por ej. palidez,
presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermera
independientes, como cuidados especiales de
la piel o educacin del paciente ejecutadas
por iniciativa de la enfermera.
Intervencin de enfermera dependiente,
como medicamentos o tratamientos
prescritos por el medico.
Evaluacin de la eficacia de cada
intervencin de enfermera.
Mediciones realizadas por el mdico
Visitas de los miembros del equipo de salud
como: nutricionista, fisioterapista, etc.
En resumen un enfoque de enfermera indica
las razones y las actividades del cuidado de
enfermera que el paciente est recibiendo,
describe lo que est sucediendo al paciente
como resultado del diagnostico medico.
1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
Indicaciones de emociones fuertes, como
ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia
2) Cualquier cambio en el funcionamiento
fsico como:
Perdida del equilibrio
Perdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
3) Cualquier signo o sntoma fsico que:
Sea grave, un dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Perdida de peso gradual
Incapacidad de orinar tras una ciruga
4) Cualquier intervencin de enfermera
proporcionada como:
Medicamentos administrados
Tratamientos
Educacin
Cmo se encuentra el paciente?
Qu le observa y que refiere el paciente?
Qu le hace?
Cmo lo deja?
Que sean
sistemticas
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
La narracin con
orden lgico
El vocabulario sea
tcnico
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas
Todas las anotaciones de enfermera se
realizan con tinta oscura, el color depender
de las normas institucionales, por lo general
su utiliza color azul para los turnos diurnos y
color rojo para los turnos nocturnos. Deben
evitarse los borrones y los tachones, no
utilizar corrector.
Recuerde las notas que realice en el
expediente tienen carcter legal por lo que
deben ser claras y no manchadas.
Es esencial que las anotaciones en los
registros sean exactas y correctas. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u
observaciones exactas, en lugar de opiniones
o interpretaciones de una observacin. Por
ejemplo: Es ms exacto decir que el
paciente rechaz la medicina, (hecho) que
decir que el paciente no coopera.
Una escritura correcta es esencial para la
exactitud del registro. Si no est seguro
como escribir una palabra debe consultar un
diccionario.
5/Nov./11
7 a.m. Se realiza curacin de herida
operatoria de regin abdominal con
SSN y jabn yodado, se observa
salida de secrecin color amarillo
claro en poca cantidad, no ftida,
se aplica sufrexal, se deja con
apsitos limpios. Refiere poco dolor.
Srita. Vargas
Licda. en Enfermera


Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma
en que el paciente ingres y una breve descripcin de
la condicin del paciente. Funciones vitales.
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin.
Deber anotarse en forma descriptiva, utilizando el
mtodo cientfico para resolver problemas, para ello
emplear las siguientes normas tcnicas: S.O.A.P.I.E.

S= Datos subjetivos (sntomas que refiere el paciente)
O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa)
A= Conclusin diagnstica
P= Plan cuidados
I= Intervencin de enfermera.
E= Evaluacin eficacia intervencin.
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y
noche El tratamiento aplicado debe ser claro y sin
abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y
ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y
el nmero de su colegiatura y su firma


Datos subjetivos S: comprenden los
Sentimientos, la sintomatologa y las
preocupaciones del cliente a un resumen de la
conversacin mantenida con el usuario.
Datos Objetivos O: Son los hallazgos obtenidos
del examen fsico.
stos datos provienen de la observacin, valoracin
y entrevista mantenidos con el usuario y familia u
otro miembro del equipo de salud, estos datos
constituyen las caractersticas que definen el
diagnostico de enfermera.
Valoracin A: Incluye la interpretacin que
hace la enfermera de los datos subjetivos y
objetivos. Algunas enfermeras incluyen el
diagnostico de enfermera en esta parte de las
notas.
Plan P: Comprende las medidas necesarias
para ayudar al cliente a resolver el problema.
Intervencin I. Son las intervenciones llevadas
a cabo para mitigar el problema.
Comprobacin E: Se utiliza para evaluar la
eficacia de las Intervenciones de enfermera a la
hora de alcanzar los resultados


El ministerio de salud 2001 reconoce el
SOAPIE como la forma de registro
enfermera.
Modelo de Notas de Enfermera segn
SOAPIE
FECHA: ___________________ HORA
__________________
NOTA:
_____________________________________
__________
Responsable
_____________________________________
______
Firma _________________________ CEP
_______________
S " : Tengo mucho calor, destpeme un
poco y cheme agua a los pies"
O :Temperatura 38.5C , se observa a la
paciente con intensa diaforesis,
incmoda, piel caliente al tacto


A :El calor que manifiesta la paciente est
relacionado al aumento de temperatura.
P : Valorar la temperatura cada 2 horas
Aplicar medios fsicos
Administrar Dipirona 1 amp. IM
Incrementar ingesta de lquidos VO.
Brindar comodidad y confort.
I : Se ejecuta todos las acciones anteriores,
queda pendiente informar al mdico.
E : La respuesta observada en el paciente es
una disminucin de la temperatura. Se le
continua controlando.

Se anotar la firma y el nmero de Colegio
de Enfermeras (os).

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la
forma en que el paciente ingres y una breve
descripcin de la condicin del paciente. Funciones
vitales.
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin.
Deber anotarse en forma descriptiva, utilizando el
mtodo cientfico para resolver problemas, para ello
emplear las siguientes normas tcnicas: S.O.A.P.I.E.
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y
noche con lapicero azul o negro para la maana y
tarde y roja para los turnos de noche.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin
abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.
No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los
errores cometidos al realizar el registro.



Los errores debern corregirse de manera que no tape
la anotacin original, el mtodo ms utilizado consiste
en trazar una nica lnea a travs de la nota
incorrecta, poniendo anotacin errneas y escribir la
anotacin.
No escribir comentarios de represalias o crticas sobre
el usuario, o sobre la asistencia realizada por otros
profesionales de enfermera
No dejar espacios en blancos, para evitar que otra
persona pueda aadir informacin incorrecta en los
espacios.
Registrar todas las anotaciones de forma legible y con
lapicero.
Evitar la utilizacin de frases vacas y generales como
paso el da sin variaciones.
Comience cada notacin con la fecha y hora termine
con su firma, inicial de su nombre seguida de sus
apellidos o colegiatura.


Las anotaciones de enfermera se pueden
hacer en diferentes tipos estructurados:
Mtodo SOAPIE, explicado anteriormente.

Notas Narrativas (PIE): incluyen

P= el problema, I= Intervencin, E=
evaluacin