INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CHRISTIAN SALVATIERRA FUENTES

Tutor : Dr. SERGIO ZENTENO

ESCUELA MEDICINA UNIVERSIDAD DEL MAR IQUIQUE
INTRODUCCIN


Para comprender que es la insuficiencia respiratoria primero haremos un
breve recordatorio de la Suficiencia Respiratoria, es decir, el funcionamiento
normal, que pasa por entender la anatomofisiologa del aparato respiratorio,
luego haremos un anlisis de la fisiopatologa de la Insuficiencia Respiratoria,
su clasificacin y terminaremos en un enfoque de su tratamiento.
ANATOMOFISIOLOGA
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El Ap. respiratorio intercambiador de O2 y de CO 2 entre la sangre y el medio externo

BOMBA ( Caja Torcica )
Movimiento contraccin de msculos
intercostales + diafragma
Presin negativa


INTERCAMBIADOR ( Pulmn unidad alveolo capilar )
Difusin gaseosa O
2
CO
2

ANEXOS Un sistema vascular transportador Hb
Un sistema regulador SNC

ENTONCES PARA UNA SUFICIENCIA RESPIRATORIA DEBE EXISTIR
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VENTILACIN PULMONAR y lo mas importante VENTILACIN ALVEOLAR

Distribucin del aire y circulacin dentro pulmn en las unidades
alvolo capilares RELACIN V/Q

Paso de los gases desde el capilar a los alvolos y viceversa o DIFUSIN

Que exista el mnimo de SHUNT capilar alveolar ( cantidad de sangre que haga un
by pass del pulmn sin contacto con ventilacin), y no exista cortocircuito o shunt
intracardiaco.

Que exista una adecuada regulacin y una adecuada hemodinamia
para evitar causas no pulmonares de IR.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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Falla del aparato respiratorio en su
funcin de intercambio de gases ya sea
en la oxigenacin y/o en la eliminacin
de dixido de carbono de la sangre
venosa mezclada
Diagnstico: complejo solo clinica




PO 2 bajo 60 mmHg, acompaado o no de una PCO 2 mayor de 45 mmHg

Se puede observar que las variaciones de
P
a
CO
2
por debajo de 50 mmHg modifican
escasamente la saturacin arterial de O
2
.

En cambio, los aumentos de P
a
CO
2
por sobre
este nivel producen una abrupta cada de la
saturacin con riesgo de hipoxia tisular.

P
a
CO
2
mm Hg
Curva disociacin de la Hemoglobina y factores que la modifican
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE PUEDE PRODUCIR POR
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Falla del Intercambiador (alveolo capilar)
ALTERACION DE LA DIFUSION
Va llevar a Insuficiencia Respiratoria hipoxmica con normocapnia o hipocapnia.


Alteracin de la Bomba ( Trax )
ALTERACION VENTILATORIA
Insuficiencia Respiratoria producida porque lleva a Hipercapnia e Hipoxemia, en que
esencialmente existe alteracin de la ventilacin.


Insuficiencia Respiratoria
ALTERACION MIXTA
Producida porque pueden existir fallas en que estn alterados ambos sistemas
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA
PULMONAR
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA DE
INTERCAMBIO DE GASES
HIPOXEMIA
INSUFICIENCIA DE LA
BOMBA
HIPERCAPNEA
Alteraciones de la Difusin

Alteraciones V/Q

Shunt

Mecanismos extrapulmonares

Hipoventilacin
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR FALLA EL INTERCAMBIADOR
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1.- ALTERACIONES DE LA DIFUSIN


Como hecho aislado tiene poca importancia, toda vez que no es simplemente el paso
de un gas a travs de una membrana semipermeable, sino que existen importantes
factores que favorecen que ocurra normalmente la transferencia

Grosor de membrana
rea de intercambio enorme
Gradiente de concentracin de los gases
Constante de difusin de los gases
Existencia de la Hemoglobina ( catalizador de la difusin)
Tiempo de intercambio
En general la IR a este nivel se va a deber a condiciones que afectan la superficie de
intercambio


Neumonia
Edema pulmonar
Atelectasia
Enfisema pulmonar
Fibrosis pulmonar
EPOC





INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR FALLA EL INTERCAMBIADOR
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2.- ALTERACION V/Q


Es el mecanismo mas importante causante hipoxemia con hipocapnea
Produce 2 tipos de alteraciones:




V con Q
Aumenta relacin V/Q
Enfisema alveolar
TEP
V con Q
Disminuye relacin V/Q
Edema alveolar
En ambos casos hay HIPOXEMIA
forma compensatoria un FR y con ello NORMO - HIPOCAPNEA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR FALLA EL INTERCAMBIADOR
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3.- SHUNTS









En esta alteracin el V/ Q tiene relacin = 0
Debido a reas colapsadas del alveolo
Debido a reas ocupadas por algn contenido
Debido a comunicaciones alternativas





CARACTERISTICO DEL CUADRO NO RESPONDE AL USO O
2 TERAPIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR FALLA EL INTERCAMBIADOR
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4.- EXTRAPULMONARES






Se produce en los casos en donde la sangre
que llega lo hace con muy bajo O
2



INSUFICIENCIA CARDIACA
En este caso habr un bajo debito cardiaco y
con ello las clulas tienen mas tiempo para
sacar el O
2
y la sangre llega al alveolo ya
disminuida en [ O
2
]
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR FALLA DE BOMBA
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1.- VENTILATORIA
Se caracteriza por una falla en caja torcica
Encargada de generar la presin negativa intrapulmonar

Favorece ingreso de aire al trax
Hace proceso de espiracin en forma pasiva

hipoventilacin se va a traducir en una HIPERCAPNEA y luego en una HIPOXIA


ESTO SE VA A DEBER A :

a) Una alteracin primaria
b) Una alteracin secundaria

Alteracin Primaria

Origen central ( Bulbo raqudeo)
Trastornos carcter motor
Opiaceos
Barbituricos


Trastornos en la conduccin
Sd. G. Barre
Miastenia Gravis

Trastornos anatmicos
Cifoescoleosis
Trax volante








Alteracin Secundaria

Origen asociado a la fatiga muscular
del trax.

Desbalance energa / fuerzas al genera
ventilacin

Falla
intercambio
A/C

Trabajo para
tener TOS

Gasto E
HIPOXEMIA

E disponible
=
FFALLA BOMBA
COLAPSO
ALVEOLAR
CLASIFICACIN DE IR

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segn la alteracin de los gases
Insuficiencia Respiratoria Parcial ( Falla tipo I)

PaO2 = < de 60 mm Hg
PaCO2 = normal o baja
En trastornos V/ Q y alteraciones difusin

Insuficiencia Respiratoria Global ( Falla Tipo II)

PaO2 = < de 60 mm Hg
PaCO2 = > de 49 mm Hg
Se ve en trastornos V/Q y en hipo ventilacin alveolar tan extensos que no hay
capacidad compensatoria (Dg + Derivacin centro especifico)

FORMAS EVOLUTIVAS DE IR
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SEGN SU VELOCIDAD DE INSTALACIN
Insuf Resp Aguda Instalacin brusca en un pulmn previamente sano
Reservas funcionales intactas
No es capas de compensar efectos



Insuf Resp Crnica Perdida de funcin lenta y paulatina
Reservas funcionales activas NORMALIDAD sustentable
Corta duracin CUENTA REGRESIVA de reservas
FRACASO ante enfermedades agregadas

Insuf Resp Aguda sobre crnica Una mezcla en la cual el IRCr es sacado
NORMALIDAD pero sus malas reservas
hacen no tolerar el cuadro


MECANISMOS Y FORMAS DE INSTALACION EN IR
TIEMPO EVOLUCION FALLA INTERCAMBIADOR FALLA BOMBA
AGUDAS
SINDROME DISTRES REPIRATORIO ADULTO TEC
EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO SD. GUILAIN BARRE
NEUMONIA EXTENSA MIASTENIA GRAVIS
TEP BOTULISMO
ATELECTASIA ORGANO FOSFORADOS
CRISIS ASMA
DERRAME PLEURAL MASIVO
NEUMOTORAX EXTENSO
CRONICAS
LCFA
TORACOPLASTIA
CIFOESCOLIOSIS
FIBROSIS PULMONAR DIFUSA
TORAX VOLANTE
FRACTURAS COSTALES
QUE HACER CON EL PACIENTE
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Evaluar
Categorizar
Definir metas
Definir teraputica Iinicial

Clasificacin IR y concepto de gradiente alvolo-arterial de oxgeno (A-aPO
2
)
________________________________________________________________

El A-aPO
2
diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (P
A
O
2
) y los de la PaO
2
.
sirve para establecer la situacin del intercambio pulmonar V/Q

A-aPO
2
aumentado refleja alteracin pulmonar intrnseca (intrapulmonar)

IR con A-aPO
2
aumentado enfermedad pulmonar
IR con A-aPO
2
normal, lo que habla de la integridad del parnquima
pulmonar, con alteracin de la caja torcica, del sistema neuromuscular o
del centro respiratorio.

A-aPO
2
: A-aPO
2
= P
A
O
2
PaO
2
P
A
O
2
= (presin baromtrica 47) 1,25 PaCO2


En los jvenes y en los adultos se considera anormal un A-aPO
2
que supere los 10
mmHg. En las personas mayores se estima que es normal hasta los 30 mmHg.
Manifestaciones clnicas de IR
Hipoxemia Cianosis
Taquicardia
Temblor
Hipercapmia Cefalea matinal
Edema de papila
Vasodilatacin
Asterixis o flapping
Edema de extremidades
Fatiga Muscular uso de msculos accesorios
respiracin alternante
respiracin paradojal
Laboratorio en IR
Gases arteriales
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Electrolitos plasmticos
Hemograma
VHS o PCR
Creatinina



Tratamiento de IR
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Determinar factor causal y tratarlo
Correccin hipoxemia
Evaluacin de oxigenoterapia
Va area permeable
Hidratacin
Beta 2 inhaladores
Antibiticos
Corticoides sistmicos
Correccin de la hipo ventilacin alveolar
Disminucin del trabajo respiratorio
Decisin es independiente por paciente

IRAg PaO2 < 60 mm Hg
IRCr TTO no reactivo medico 1 mes + PaO2 < 55 mmHg
IRCr PaCO
2
55 60 mmHg C/ HTTP - Corpulmonale -policitemia
>55% Hto
Tiempo a lo meno s 18 hrs da



Oxigenoterapia
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Bigotera = No controla la FIO2
( 1lt de O2 por min = 24 % )
( 2 lt de O2 por min = 28 % )
( 3 lt de O2 por min = 32 % )

Mscara ( sistema Venturi ) =
Da FIO2 = 24 -28-35-40-50%

Mscara de recirculacin

Da FIO2 = 80 a 90 % ( vlvula unidireccional )

CPAP = 3 a 5 cc de H2O ( Vent Mecnica no Invasiva )

Ventilacin Mecnica Invasiva ( Ultimo recurso solo en cuadro de fatiga muscular instalada )
Hasta cuando ?

Conseguir PaO2 60-70 mmHg

No olvidar
O
2
en tejidos no es lo mismo !!!

Anemia
Alcalemia
(-) GC
Consumo O
2
tisular Fiebre, exitacin dolor, disminuir aporte glcidos )



Bibliografia

http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/11
6_insuficiencia respiratrira