Trastornos Mentales Orgánicos

P O sensorio
S R AGUDAS afecto
I G (delirium) instintos
C A
O N intelecto
S I CRONICAS Abstraccin
I C (demencias) juicio
S A praxis

PSICOSIS autovaloracin
FUNCIO- pensamiento
NALES percepciones
Relacin interp.

Trastornos mentales orgnicos
(psicosis orgnicas)
1. Surgen de una enfermedad estructural
demostrable del cerebro (tumores, lesiones,
degeneraciones).
2. Tras. que ocurren por disfuncin cerebral
ocasionada por una enfermedad fuera del
cerebro.
3. Pueden incluirse los trastornos del sueo.

DSM-IV. Delirio, demencia, tras.
Amnsicos y otros tras. cognitivos.

Criterios:
1. Trastorno cognitivo generalizado o
especfico.
2. Si el sndrome es agudo o crnico.
3. Si la disfuncin del cerebro es
generalizada o focal.

Deterioro psicolgico generalizado agudo:
* delirium.
> Deterioro de conciencia.
> Disfuncin cerebral generalizada
> La causa principal se encuentra fuera del
cerebro.
Deterioro psicolgico generalizado crnico:
* Demencia.
> Deterioro intelectual generalizado.
> Disfuncin cerebral generalizada.
> La causa primaria est dentro del cerebro.
Deterioro psicolgico especfico.
* Trastorno amnsico y otros.
> Deterioro de una funcin especfica.
(memoria, pensamiento, afecto)
> Lesiones focales del cerebro.
> Aguda o crnica.

DELIRIUM:
Sindrome mental orgnico agudo.
Sntoma principal deterioro de conciencia.
(asociado a deterioro global de func. cogn.)
La mayora de causas son agenas al SNC.
Infradiagnosticada: (otros nombres).
Pacientes hospitalizados de 10 a30 % mayor en
cncer, quemaduras, VIH y ancianos (40%).
cuidados intensivos, posoperatorios, cardiotomia , y
cirugias fracturas (51%), medicina general (15-20%)
y ciruga (10-15%).
Medicamentos: mdicacin analgsica (analgesicos)
DELIRIUM:
Disminucin de actividad acetilcolina.
(dopamina , serotonina y GABA,
glutamato)
Formacin reticular del tallo cerebral.
Via tenmental dorsal.
Neuronas mas delgadas y que tienen
mayores resistencias a la neurotrasmisin
son las ms susceptibles.

DELIRIUM: Causas
>Intracraneales: -Epilepsia, Trauma cerebral,
Infecciones. Neoplasias, trs. Vasculares.
>Extracraneales:
-Drogas y venenos,
-Disfuncin endocrina,
-Eferm. rganos no endocrinos: (hgado,
rin, pulmn, sist. Cardiovascular,
enfermedades deficitarias, infecciones
sistmicas, desequilibrio electroltico,
estados postoperatorio, traumas.
Trauma crneo
-enceflico
Falla renal
Uremia
Infarto agudo Abuso de
Sustancias
convulsiones Falla
heptica
Insuficiencia
cardiaca
Abstinencia de
Sustancias
Enfermedad
vasculares
Hipoxia
Anemia
Hipogluc.
Def. vit. B.
Desval. H.E.
Acid. Alcal.
Arritmia
cardiaca
Neoplasia
Enfermedad
Degenerativa
Conmocin Posquirrgico.
Fracturas
Sepsis (infecci)

Infecciones
Mening. Encef.
Falla
respiratoria
SNC. METABOLIC. CARDIOPUL. SISTEMICAS
DELIRIUM: Diagnostico:
>Inicio rpido,fluctuante durante el da.
>Alteracin de conciencia (obnubilacin a coma) o
atencin (disminucin de capacidad de dirigir,
enfocar mantener o cambiar atencin.
>Alteracin global de la cognicin (persepcin,
pensamiento, memoria de fijacin,
desorientacin).
>Alteraciones psicomotoras (hipo o hiperactividad).
>Altyeraciones ciclo vigilia sueo.
>Alteraciones emocionales: depresin, ansiedad,
irritabilidad, euforia, apata.

DELIRIUM: Diagnstico. Criterios DSM-VI

A. Alteracin de la conciencia con disminucin de la
capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin,
B. Cambios en las funciones cognoscitivas (dficit
memoria, desorientacin, alteracin lenguaje) o
presencia de una alteracin perceptiva que no se
explica mejor por la existencia de una demencia
previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto periodo de
tiempo (horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da.
D. Demostracin a travs de la H.C., exploracin fsica
o pruebas de laboratorio de ..........
DELIRIUM: tipos sintomaticos
Delrium hiperactivo: aumento de actividad
psicomorota, del estado de alerta, alucinaciones,
ideas delirantes, irritabilidad, distraibilidad y
agresividad verbal y fisica, lenguaje tono y volumen
alto. 15 a 20% de casos, el ms diagnosticado.
Delrium hipoactivo: disminucin de la
percepcin del medio, somnolencia, letargia,
bradipsiquia, bradiplalia, apata. 19 a 25% de casos,
mal pronstico.
Delrium Mixto: caractersticas de los dos tipos
anteriores, en episosdios diferentes durante el da,
ms frecuente 42 a 52%

DELIRIUM. Diagnsstico diferencial.
Demencia.
Mana
Depresin Mayor
Episodio psictico nico
Esquizofrenia
Trastorno conversivo

DELIRIUM: Laboratorio.
Analtica de rutina,
Pruebas hepticas, renales
Pruebas hormonales
EEG. (enlentecimiento generalizado de la
actividad, ocasionalmente focos de
hiperactividad.)
TAC.

DELIRIUM: Tratamiento
Manejo ambiental.
Habitacin silenciosa, iluminacin.
acompaamiento y manejo familiar.

Manejo farmacolgico:
Benzodiazepinas
Antipsicticos

Tratamiento de enfermedad de base.

MEDICAMENTO DOSIS VIA
Haloperidol
0.5-4 mg. Cada 4-8 horas VO. IV. SC. IM.
Clorpromacina
12.5-50 mg. Cada 4-12 horas VO. IV. IM.
Risperidona

1-3 mg. Cada 12 horas
VO.
Tioridazina
50-200 mg. Cada 12 horas VO.
Lorazepan
0.5-2 mg. Cada 1-4 horas VO.
Lorazepan
Diazepan (abstinencia s )
0.5-2 mg. Cada 1-4 horas
10mg C/2 a 4 Horas
VO.
IV
Acido Valproico
10-20 mg/Kg/dia VO
DEMENCIA
Sndrome caracterizado por deterioro
mltiple de funciones cognitivas sin
alteracin de la conciencia.
Afecta inteligencia, aprendizaje, memoria, el
lenguaje, orientacin, percepcin, juicio.
Deterioro significativo del funcionamiento
ocupacional y social.
Curso progresivo.
Permanente o reversible.
DEMENCIA

EPIDEMIOLOGIA.

Esencialmente senil + 65 aos.
5% grave, 15% leve.
25% en mayores de 80 aos.
50% a 60% demencia de Alzheimer.

DEMENCIA
Manifestaciones clnicas:
Memoria.- Sntoma principal (dificultad de adquirir,
retener y utilizar las informaciones)
- Amnesia progresiva. (memoria episdica, procedimental y semntica
las ms afectadas), agnosia.
Orientacin.- prdida progresiva personal, espacial,
temporal.
Lenguaje.- Locucin vaga, estereotipada, afasia
nominal,
Percepciones.- alucinaciones visuales, agnosia
Pensamiento.- Delirios paranoicos, persecutorios,
confabulaciones.
DEMENCIA
Manifestaciones clnicas:
Conacin: Apraxia, alteraciones de ejecucin, ataxia
Cambios personalidad.- exacerbacin de rasgos
previos, introvertidos, hostiles, irritabilidad,
explosividad.
Humor.- sntomas depresivos = labilidad, ansiedad,
risa inmotivada, incontinencia afectiva.
Juicio.- dificultad para generalizar, formar
conceptos, similitudes y diferencias, resolver
problemas (acalculia).
Reaccin catastrfica.
DEMENCIA
PARAMETRO

CARACTERISTICA

CLASIFICACIN DE
DEMENCIA

Degenerativa primaria
Frontotemporal
Vascular
Mixta
Secundaria

GRAVEDAD DE LA
DEMENCIA

Leve, moderada o grave

VALORACION SOCIAL

Cuidador.
Seguridad social
Grupos y redes de apoyo.

MANFESTACIONES
CLINICAS

Alteraciones
comportamentales

DEMENCIA
demencias degenerativas primarias

Enfermedad de
Alzheimer

Demencia por cuerpos de
Lewy

Demencias
frontotemporales

Enfermedad de Pick

Enfermedad de
Parkinson

Enfermedad de Huntington

Parlisis supranuclear
progresiva

Atrofias cerebelosas

Demencias vasculares

Demencia
Multinfarto

Demencia vascular

Enfermedad de
Biswanger

Vasculitis (inflamatoria,
infecciosa)

q Infecciosas

q Hidrocefalia de presin
normal

Complejo Demencia SIDA
Neuroleus (parlisis
general progresiva)
Enf. de Creutzfeld-Jacob.
Meningoencefalitis tb.
Cisticercosis Cerebral

q Pseudodemencia depresiva

q Demencias metablicas

Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Enfermedad de depsito

q Demencias carenciales

q Demencias txicas

Dficit de Acido flico
Dficit de Vitamina B12

Alcohol
Frmacos y metales

q Neoplasias cerebrales

q Otras

Hematoma subdural crnico
Demencia postraumtica

DEMENCIA
A. Presencia de mltiples defcit cognositivos
manifestados por.
1. Deterioro de la memoria.
2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognos.
a) Afasia (alteracin de lenguaje)
b) Apraxia (con funcin motora intacta)
c) Agnosia (con funcin sensorial intacta)
d) Alteracin de la ejecucin (planificacin,
organizacin, secuencia y abstraccin)
B. Deterioro significativo de la actividad laboral o
social.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y
deterioro cognositivo continuo
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
o

D
S
M
-
I
V

DEMENCIA
D. Los dficit cognitivos (A1 y A2) no se
deben a ninguno de los siguientes factores:
1. Otras enfermedades del SNC.
2. Enfermedades sistmicas que puedan
provocar demencia.
3. Enfermedad inducidas por sustancias.
E. El dficit no aparecen exclusivamente en el
trascurso de un delirium
F. La alteracin no se explica mejor por la
presencia de otros trastornos (eje I:
Esquizofrenia)

DEMENCIA
De inicio temprano
(65 aos o antes)
De inicio tardio
(Despus de 65 aos)
Con ideas delirantes
Con nimo deprimido
Con trastornos de comportamiento
DEMENCIA de alzheimer
40% presentan historia familiar de
enfermedad.
Atrofia cortical difusa.
Presencia de placas amiloides = proteina
B/A4, astrocitos, neuronas distroficas y
microglia.
Prdida neuronal (cortex e hipocampo)
Prdida sinptica (50% en el cortex)
Degeneracin granovacuolar.

DEMENCIA de Alzheimer
Protena precursora de amiloide.
> Gen ubicado en el brazo largo del
cromosoma 21.
> Mutacin en el codn 717 del gen.
> Gen E4 (frecuencia 3 veces mayor EA)
Neurotransmisores:
> Acetilcolina
> Noradrenalina

DEMENCIA
Demencia vascular:
multinfarto

Enfermedad de Pick:
Frontotemporal, + frecuente en hombres
Cambios personalidad y conducta.
Sindrome Kluver-bucy

DEMENCIA
Enf. Creutzfeldt Jackob.
Temblor ataxia mioclona
evolucin 6 a 12 meses
Huntington.
Anomalas motoras (corea)
Memoria, entendimiento y lenguaje menor
afeccin
Depresin y Psicosis
Parkinson.
alteraciones motoras
alteraciones pensamiento Bradifrenia

DEMENCIA
Adaptacin ambiental
Reorientacin
Tr. no farmacolgico Estimulacin sensorial
Reminiscencias
fisioterapia
msica, danza

>especifico: problemas
Tr. Farmacolgico cognitivos.
>sintomtico.
DEMENCIA
Teraputica farmacolgica: especfico

Inhibidores de la colinesterasa:
> Clorhidrato de tacrina.
> Rivastigmina 6-12 mg/da (Exelon)
> Donecepilo. 5 10mg/da (Doncler,)
> Galantamina. 8mg/da
> Memantina chorhidrato. 10-20 mg/ da
(Esmirtal, Nueroplus, Eutebrol, Mimetix)

DEMENCIA
Teraputica farmacolgica: sintomtico
Rp. enfermedades asociadas: enfermedades crnicas.
Depresin: inhibidores selectivos de
recaptacin de serotonina.
Trastornos del sueo.
Zolpiden 5-10 mg/d (4h)
Zoplicona 5-7.5 mg/d (15h)
Ezopiclona 1-2 mg/d (6 h)
Clonazepan 0.5-2 mg/d (19h)
hidrato de cloral 0.5-2 mg/d (4h)
Trazodone 50 mg/d (6-9h)
DEMENCIA
Teraputica farmacolgica: especfico
cognitivo conductual
MEDICAMENTO DOSIS
Haloperidol 0.5-3 mg./d Cada 12 hs
Clorpromacina 12.5-50 mg./d Cada 12 hs
Risperidona 1-2 mg./d Cada 12 hs
Olanzepina 2.5-5 mg./d Cada 12 hs
Clozapina 12.5-25mg/d Cada 12 hs
Alprazolan 0.25-0.75 mg/d Cada 12 hs
DEMENCIA
Teraputica farmacolgica: sintomtica
Neuroactivadores:
Piracetan (Nootropil)
L-acetilcarminina (Somacina)

Trast. amnsico
Deterioro psicolgico especfico.
* Trastorno amnsico y otros.
> Deterioro de una funcin especfica.
(memoria, pensamiento, afecto)
> Lesiones focales del cerebro.
> Aguda o crnica.

Trast. amnesico
Sntoma caracterstico = Alteracin de la
memoria.
Cambios en el funsiuonamiento social y/o
laboral.
Ausencia de otros signos de deterioro
cognitivo
Trast. amnesico
Patogenia
> Estructuras dienceflicas:
Tlamo: N. Dorsomedial y N. Central
> Lobulo temporal:
Hipocampo, c. Mamilares y amigdala
Trast. amnesico
Etiologa.
Enfermedades medicas sistmicas:
Deficiencia de tiamina.
Hipoglucemia.
Enfermedades cerebrales primarias:
Convulsiones.
Trauma ceflico cerrado y profundo.
Enfermedades cerebro-vasculares
Encefalitis por herpes
Hipoxia.
TEC.
Esclerosis mltiple
Consumo de sustancias
Trast. amnesico
Diagnostico:
A. Deterioro de la memoria manifestado por dficit de
la capacidad de aprender informacin nueva o por
la incapacidad para recordar la informacin
aprendida previamente.
B. La alteracin provoca un deterioro significativo de
la actividad laboral o social
C. La alteracin de la memoria no aparece en el
trascurso de un delirium o demencia
D. Demostrado a travs de la H.C., examen fsico o
laboratorio de que la alteracin es efecto directo de
una enfermedad mdica.
Trast. amnesico
Amnesia y enf. Fisica.

Enfermedad cerebro vascular.
Escleosis Mltiple
Sindrome de Korsakoff
Palipseptos o lagunas alcoholicas
TEC
Lesiones ceflicas
Amnesia global transitoria.
Trast. amnesico
Tratamiento:
No existe tratamiento especfico
Tratamiento de la patologa subyacente.
Ensear tcnicas de mejoramiento de memoria
Dr. Nelson Lanchi Len
Crisis epileptica: manejo integral y
atencion primaria
Definicin: es una descarga elctrica transitoria
anormal, cerebral, nueronal, brusca, excesiva,
acompaada de sntomas y signos clnicos y a veces
de alteraciones electroencefalogrficas (Gastaut.)

Cualquier rea de la corteza cerebral puede generar
descargas elctricas, capaces de expresarse con crisis.

Puede afectar zonas pequeas o extensas

Frontal, temporal y lmbica.
Crisis epileptica: manejo integral y
atencion primaria
Los sntomas de la crisis reflejan la actividad de la
parte del cerebro afectada.

Su variacin en localizacin, amplitud y gravedad,
explica la variedad de formas clnicas.

Una de cada 200 personas sufrir de crisis
epilptica en algn momento de su vida.

El 50 % de los pacientes desencadenar epilepsia
antes de los 18 aos.

Crisis epilptica: manejo integral y atencin
primaria
Clasificacin:
Crisis parciales:
crisis parciales simples
crisis parciales complejas
crisis parciales secundarias generalizadas
Crisis generalizadas
crisis de ausencia (pequeo mal)
crisis mioclnicas
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas (gran mal)
Crisis atnicas (crisis asmticas)
Crisis epilptica: manejo integral y
atencin primaria
Crisis Parciales Simples.
Pueden tener manifestaciones
motoras, sensitivas o psquicas.
Motoras (crisis Jacksonianas):
agitacin o espasmos desde la mano al antebrazo.
Descarga del rea motora del lbulo frontal.
Sensitivos: hormigueo, entumecimiento, dolor, pueden
ser unilaterales y desplazarse
Descarga en zonas postrolndicas.
Puede manifestarse como palidez o dilatacin pupilar
Crisis parciales complejas:
Se definen como crisis focales que se acompaan de
deterioro o prdida de conciencia.
Se deben a descargas que afectan a lbulo temporal o
frontal
La prdida de conciencia (ausencia) puede ser
manifestacin inicial seguida de automatismo
Manifestaciones: interrupcin de actos, ensoacin,
alucinaciones, deja vu, amnesia
Automatismo: masticacin, deglucin, gritos
estereotipados, comportamiento errtico (moverse en
crculo), correr, etc.

atencin primaria
Crisis parciales secundariamente generalizadas.
Inicialmente adoptan la forma de crisis parciales simples
o complejas
Se convierten en generalizadas tras un breve periodo de
tiempo
La crisis parcial puede experi-
mentarse como aura.
Las crisis generalizadas suelen
consistir en convulsiones
tnico-clnicas.
atencin primaria
Descargas que afectan a los
dos hemisferios cerebrales
simultneamente.
Conciencia invariablemente deteriorada.
Alteraciones motoras suelen ser bilaterales y ms o
menos simtricas.
Pueden acompaarse de trastornos vegetativos
(incontinencia).
Presencia de estados postictales con lenta y gradual
recuperacin de la conciencia (semeja un delirium)
atencin primaria
primaria
Generalizadas tnicas.
Cada brusca con inconciencia
Contraccin contenida de toda musculatura.
Cianosis, sudoracin, relajacin de esfnteres,
Presencia de lesiones: traumatismos craneoenceflicos,
mordeduras de lengua, quemaduras.

primaria
Generalizadas tnicas
Bruscas sacudidas entrecortadas de los cuatro
miembros.
No siempre con cada
No siempre con inconciencia
Las lesiones fsicas y la relajacin de esfnteres
menos frecuentes
primaria
Generalizadas tnico-clnicas
Son las ms comunes
Inicio brusco, cada, perdida de conciencia.
Primera fase de movimientos tnicos.
Segunda fase de movimientos clnicos, entrecortada
y de duracin decreciente.

primaria
Crisis de ausencia: (pequeo mal)
Alteracin sbita de la conciencia (prdida de
contacto con la realidad).
Interrupsin de la actividad motora (caminar, comer,
hablar)
No existen signos externos de convulsiones.
Pueden presentarse ligeros movimientos oscilatorios
de la cabeza.
Inicio en la infancia (5-7 aos) y tiende a cesar en la
pubertad.
primaria
Alteraciones psiquatricas.
Trastornos de personalidad.
Violencia
Delirium
Demencia
Trastornos afectivos.
Sntomas psicticos
primaria
Tratamiento:
El objetivo es disminuir la aparicin de crisis,
de preferencia llegando al 100%.

El tratamiento medicamentoso ha de ajustarse
al tipo de crisis ms que a la etiologa o edad

Es indispensable asegurar el buen
cumplimiento del plan teraputico elegido

primaria
Tratamiento de urgencia de la crisis.
Tratamiento medicamentoso
Primeros auxilios:
Tanto el paciente como sus familiares
deben recibir instrucciones claras sobre su
actitud ante las crisis.
No debe tratar de limitar los movimientos
convulsivos, esto slo podra provocar
lesiones.

primaria
Primeros auxilios:
No separar los dientes ni introducir nada en la
boca a la fuerza.

Dejar que la crisis siga su curso, proteger de
traumatismos craneales, solo debe moverse al
paciente para alejarlo de lugares peligrosos
(aparatos elctricos, puntos de fuego, carreteras,
etc.).

Comprobar el estado de las vas respiratorias y
mantener bajo observacin

primaria
Primeros auxilios:
Cuando cesen las convulsiones, colocar en
posicin lateral semiprona para facilitar la
respiracin del paciente y la recuperacin.
primaria
Primeros auxilios:
En la fase post-ictal, existe confusin y se requiere
tranquilizarle y mostrar simpata.
No debe darse a beber lquidos ni durante la crisis ni en
la face de confusin.
El traslado al hospital solo ser necesario si existen
crisis repetidas (status), o si se han producido lesiones o
anoxia.
Permanecer junto al paciente luego de la crisis y
ofrecerle seguridad hasta que haya desaparecido por
completo el periodo de confusin.
tratamiento
Grupo Teraputico" A":

I nvolucra:
.. Las crisis
parciales simples.
.. Las crisis
parciales complejas
.. Crisis
generalizadas
tnico-clnicas.

Abarca: Aproximadamente dos tercios de toda la epilepsia

Medicacin recomendada:
Primera Lnea: Carbamazepina,
difenilhidantona, primidona,
oxcarbazepina, fenobarbital.

Segunda Lnea: Acido valproico,
clonazepn

Coadyuvantes: Acetazolamida,
clobazn
Grupo Teraputico "B"

............................................................................................................................. .........................................

Abarca: aproximadamente entre 3 y 6% de toda la
epilepsia. Pueden ser ms frecuentes en poblaciones
infantiles

Primera Lnea: Acido valproico.

Segunda Lnea: Etosuccimida,
clonazepn.

Coadyuvantes: Acetazolamida

Involucra:
Las crisis de
ausencia
generalizada.
tratamiento
tratamiento
Grupo Teraputico "C"

I nvolucra:
Las crisis
mioclnicas.

Abarca: Aproximadamente un 5% de toda la
epilepsia.

Primera Lnea: Clonazepn,
nitrazepn, cido valproico.

Segunda Lnea: Clobazn.

Coadyuvantes: ACTH
tratamiento
Grupo Teraputico D"

I nvolucra:
Crisis no clasificadas en los
grupos anteriores y son las
generalizadas clnicas,
atnicas, hemigeneralizadas
y formas mixtas (varias crisis
de grupos anteriores
en un paciente).

Abarca: Menor al 10% de toda la epilepsia

Manejo recomendado:
Es recomendable que
este grupo sea enviado
para trazar el manejo en
Niveles de Atencin
que cuenten con
neurologa.

ASPECTOS SOCIALES DE LA EPILEPSIA
La epilepsia en la escuela
Es la enfermedad grave ms frecuente en nios
de edad escolar.
Suelen tener bajo rendimiento escolar pero
puede evitarse.
Las incapacidades pueden reducirse mejorando
la comunicacin entre el mdico, padres,
profesores y el nio.
Los nios epilpticos suelen estar
sobreprotegidos, lo cual a ms de innecesario,
contribuye a su incapacitacin.
ASPECTOS SOCIALES DE LA EPILEPSIA
Epilepcia y uso de tiempo libre.
Natacin, ciclismo, deportes enrgicos, danza,
viajes
Epilepsia y empleo.
Manejar maquinaria, manipular circuitos
electricos, alturas, actividades solitarias.
Epilepsia y conduccion de automoviles.

El pronostico de la
epilepsia es, en general
bueno
primaria
Trastornos de personalidad:
Es lo ms frecuente cuando en la E. Lobulo
temporal.
Habitualmente presenta
Alteracin de conducta sexual.
Religiosidad
Profundizacin de experiencia emocional.
Viscosidad de la personalidad (conversacin lenta,
seria, ponderada, circustancialidad)
Hipergrafia.

SINTOMAS PSICOTICOS
Presentes en el 10 al 30 % de pacientes con
epilepsia parcial compleja.
Sntomas ms frecuentes alucinaciones y delirios
paranoides
VIOLENCIA
De tipo episdica.
SINTOMAS TRANSITORIOS
AFECTIVOS:
Depresin y mana.

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