Metabolismo de Calcio y Fosforo, Pth-Calcitonina y

METABOLISMO DE
CALCIO Y FOSFORO, PTH,

CALCITONINA Y VITAMINA
D
Dra. Mara de los ngeles Flores Mndez
R3MI
METABOLISMO DE CALCIO Y
FOSFORO
INTESTINO
RIN HUESO
Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate
metabolism. American Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-117.
PTH

1,25-
DIHIDROXI
VITAMINA D3
FOSFORO
BALANCE
POSITIVO:
Crecimiento en
nios y
adolescentes
Embarazo y
lactancia

NEUTRO:
Adulto
Mujeres no
embarazadas
NEGATIVO:
Altas tasas de
remodelamiento
seo, dficit de
estrgenos,
envejecimiento,
enfermedades
FOSFORO
CALCIO
hidroxiapatit
a
10
-6
FOSFORO
10
-3
M
Ca
Excrecin
Canales de Ca
dependientes de
energa
Bombas de Ca
dependientes de
ATP
Intercambiadores
Na-Ca
Resguardo en
organelos
Retculo
endoplasmico/
sarcoplasmico
Mitocondria
10
-6
M
FOSFORO
HOMEOSTASIS SRICA Ca
Mineralizacin
sea
Secrecin
intestinal
Excrecin renal
Absorcin
intestinal
Resorcin sea
PTH
Calcitonin
a
Vitamina
D
PARATOHORMONA
CaSR
Clulas
paratiroideas.
Secrecin en
respuesta a
hipocalcemia.
Funciones
Aumento de la
reabsorcin
tubular renal del
Ca filtrado
(Minutos)
Aumento de la
reabsorcin
sea mediada
por
osteoclastos-
osteocitos
(Minutos-horas)
Estimulacin de
la absorcin de
Ca intestinal
indirectamente a
travs del
aumento de la
sntesis de
1,25(OH)
2
D
3
(24
horas despus)
CaSR
Nefrona distal.
Estimulado por
hipercalcemia,
produce
reduccin de
reabsorcin de
Ca, aumentando
su excrecin
renal.

FOSFORO
METABOLISMO INTESTINAL DE CALCIO

Ingesta diaria recomendada en adultos 65 aos y mujeres premenopusicas:
1000mg (25mmol)

90% se absorbe en duodeno y yeyuno.
El aumento de los requerimientos incrementa su transporte activo en
duodeno, ileon, yeyuno, colon de 25-45% a 55-70%.

Solo 20 a 60% del calcio de la dieta se absorbe.
Edad, ingesta de Ca, requerimientos seos, niveles de vitamina D,
biodisponibilidad del Ca de la dieta.

Prdidas diarias de calcio en heces: 2.5-5.0mmol(100-200mg).
Ca no absorbido y Ca secretado (Jugo biliar y pancretico, secrecin por
mucosa)
FOSFORO

FOSFORO
35%
Absorcin intestinal neta de Calcio: Ca ingerido Ca en
heces

Transporte activo
Saturable
1,25-(OH)2D3
Celular

Transporte pasivo
Difusin
Gradientes
electroqumicos
transepiteliales
Paracelular
FOSFORO
FOSFORO
FOSFORO
METABOLISMO RENAL DE CALCIO
Calcio ultrafiltrable (1.5mM): Calcio ionizado y en complejos ( citrato y
fosfato)

Calcio filtrado diario: 10g (270mmol)
98% es reabsorbido a lo largo del tbulo renal, solo 2% se excreta en
orina.

Tbulo proximal p
Mecanismos pasivos
70%
Asa de Henle, porcin gruesa ascendente,
Reabsorcin paracelular guiada por el transportador Na-K-2Cl, crea
voltaje positivo luminal.
CaSR: Membrana basolateral, Aumento en el Ca peritubular lo
estimula produciendo una disminucin del voltaje luminal y de la
absorcin de Ca.
20%
Tbulo contorneado distal
TRPV5: Canal 1 epitelial renal selectivo a Ca.
8%
Conductos colectores 5%
FOSFORO
Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate metabolism. American
Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-117.
FOSFORO
CALCIO INTERCAMBIABLE
Depositado en los huesos en forma salina fcil de
movilizar (CaHPO4 y otras sales amorfas)

Entre 0.4 y 1% de todo el calcio seo.

Brinda un mecanismo rpido de amortiguamiento
para evitar cambios rpidos de las
concentraciones de calcio srico.
Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate metabolism. American
Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-117.
FOSFORO
FOSFOR
O
FOSFORO
FOSFATO
INORGANICO
Formas en
plasma.
3-4mg/dL
HPO
4
-
:
1.05mmol/L
H
2
PO
4
-
:
0.26mmol/L
Fracciones sricas
Inica: 55%
Unida a protenas 10%
Formando complejos con
Ca, Na y Mg: 35%
Niveles sricos
ampliamente
variables
Sexo
Edad
Ingesta diettica
Tasa de crecimiento
Niveles hormonales
acidosi
s
alcalos
is

FOSFORO
FOSFORO
METABOLISMO INTESTINAL DE
FOSFATO
Ingesta diaria usual: 775-1860g/da (25-60mmol)
60-80 es absorbido, a nivel de yeyuno.

La absorcin esta directamente relacionada a la
ingesta.
Mecanismos:
Transporte pasivo: Dependiente de la concentracin
luminal de fosfato, por gradientes electroqumicos.
Transporte activo: Saturable. Estimulado por 1,25-
(OH)2D3 en duodeno, yeyuno leon distal. En
condiciones de ingesta normal no se activa.

FOSFORO
METABOLISMO RENAL DE FOSFATO
Fosfato ultrafiltrable: 85%

Excrecin urinaria 25-33mmol/da (750-1000mg):
12.5%
Reabsorcin: 85% en tbulo proximal por
cotransportador Na-PO4 (Npt2) regulado por FGF-23.
Tbulo contorneado distal

Excrecin controlada por mecanismo de rebosamiento:
Concentracin plasmtica menor de 1mmol/L se reabsorbe todo
el fosfato, no hay prdidas urinarias.
Concentracin plasmtica por arriba de 1mmol/L: Prdida de
fosfato directamente proporcional a cada fraccin adicional de
aumento.

Favorecida por PTH

FOSFORO
VITAMINA D:
Facilita la
absorcin de Ca
en tubo digestivo.
FOSFORO
VITAMINA D
FOSFORO
Intestino
Promueve la absorcin de Ca y PO4 al aumentar la formacin
de protena fijadora de calcio, formacin de ATPasa estimulada
por CA y fosfatasa alcalina
Rin
Incrementa la absorcin de Ca y PO4 en las clulas epiteliales
de los tbulos renales.
Efecto dbil.
Hueso:
Cantidades extremas: Resorcin sea.
Cantidades pequeas: Promueve calcificacin sea.
VITAMINA D
FOSFORO
PARATOHORMONA

Potente mecanismo de control de las
concentraciones de Ca y PO4 extracelulares.

Producida en las glndulas paratiroides

Preprohormona de 110aa Prohormona 90aa
Hormona 84aa y fragmentos de 34aa del extremo
N-terminal.
FOSFORO
PARATOHORMONA
FOSFORO
Hueso
Fase rpida: Activacin de osteocitos para resorcin de Ca y
fosfato.
Fase lenta: Proliferacin de osteoclastos, lenta.
Rin
Aumenta la excrecin renal de fosfato.
Hueso:
Cantidades extremas: Resorcin sea.
Cantidades pequeas: Promueve calcificacin sea.
CALCITONINA
FOSFORO

FOSFORO

FOSFORO

FOSFORO
LITIASIS RENAL
ESTUDIO METABLICO
Dra. Mara de los ngeles Flores Mndez
R3MI
LITIASIS RENAL, ESTUDIO
METABOLICO
Prevalencia 1-10%

Ms frecuente entre los
30-40aos

Riesgo de sufrir un
episodio a lo largo de la
vida: 12% en hombres y
6% en mujeres.

Tasa de recurrencia: 30-
50% a los 5 aos, se ha
observado disminucin
entre 2-5% por ao.
ERC 3.2%, tx qx 50%.
Orozco R, Camaggi C. Evaluacin metablica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577
METABOLICO
METABOLICO
Clico renal
Hematuria
Alteracin
asintomtica en
EGO o estudios
de imagen
IRA obstructiva
Infeccin urinaria

Tasa de
formacin de
clculos
(episodios/ao)

METABOLICO
FACTORES DE RIESGO
METABOLICO
FACTORES METABOLICOS

Prevalencia variable segn edad, sexo, poblacin
y definiciones de valores de normalidad.

Estudio 1270 pacientes con litiasis recurrente:
40% un solo factor etiolgico, 56% 2 o ms factores y
4% no se identifico factor causal.
Factores causales: Hipercalciuria 61%,
Hiperuricosuria 36%, hipocitraturia 31%, hiperoxaluria
8% y bajo volumen urinario 15%.
Levy FL, Adams-Huet B, Pak CY. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis: an update of a 1980 protocol. Am
J Med, 98:50-9, 1995.
METABOLICO
OBJETIVOS:

Determinar en el paciente el o los defectos fisiolgicos que
condicionan su riesgo de litiasis, para poder tratarlo
adecuadamente y as lograr cambiar la historia natural de
esta enfermedad.

Este estudio debe ser lo ms eficiente y econmico
posible; por lo que el tipo y la extensin de la evaluacin
depender de:
La severidad de la enfermedad,
Primer episodio o una recurrencia,
Presencia o ausencia de enfermedades asociadas a litiasis
Presencia o no de historia familiar (aumenta el riesgo de
recurrencia 2.6 veces)
METABOLICO
METABOLICO
Paterson R, Fernndez A, Razzvi H, Suton R. Evaluation and medical management of the kidney stone patient. CUAJ
2010; 4(6):375-79.
METABOLICO
ESTRATEGIAS DE EVALUACION PRIMER
EPISODIO
LIMITADA
Exmenes de sangre
generales, (Na, K, Cl,
HCO3, Cr, Ca, albumina,
Acido uric o y P) Orina
completa (pH)y Anlisis
del clculo si es posible.
Hipercalcemia:
hiperparatiroidismo
primario
Acidosis metablica,:
acidosis tubular renal.
pH en orina y presencia
de cristales.
Siempre acompaado de
una terapia diettica
general y seguimiento
posterior con mtodos
radiolgicos.
COMPLETA
Se reserva para
pacientes que acepten
cambiar sus hbitos
nutricionales y/o utilizar
frmacos en caso
necesario.
Incluye los exmenes
anteriores + Exmenes
de orina de 24 horas .
SEGN RIESGO
Evaluacin completa solo
a los pacientes con un
primer episodio de litiasis
con un moderado o alto
riego de recurrencia.
Hombres de edad media
con historia familiar,
presencia de
enfermedades asociadas
o litiasis no compuestas
de oxalato de calcio.
Tambin estara indicado
evaluar a un paciente que
debuta con una litiasis de
gran tamao (por ejemplo
> 10 mm) o que requiere
una intervencin invasiva
para remover el clculo.
2010; 4(6):375-79

METABOLICO
ESTUDIO METABOLICO COMPLETO
METABOLICO
RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS

Debe realizarse con la dieta y actividad fsica habitual del
paciente.
Tomar al menos 2 muestras diferentes dado la variabilidad de la
dieta.
Se sugiere que las muestras sean recolectadas en forma
ambulatoria
Se debe esperar 1 a 2 meses luego de un episodio clnico de
litiasis o litotripsia o ciruga antes de realizar la recoleccin.
No se debe realizar si existe una infeccin urinaria concomitante
u obstruccin urinaria no resuelta.

Aun si se realiza la recoleccin de esta forma es posible que
una sola muestra no detecte una alteracin metablica
significativa.

METABOLICO
Interpretacin de resultados:
METABOLICO
HIPERCALCIURIA:
Presente en 40-50% de los casos de litiasis clcica
Causas:
Idiopatica: La mayor parte de los casos
Hiperparatiroidismo primario
Acidosis metablica crnica

El riesgo de litiasis aumenta de forma proporcional a partir de
valores 100mg/da.
RR: 150-199=1.52, 200-249=1.84, 250-299=1.93, 300-349=2.68,
350=4.94

Asociada en algunos casos a osteopenia y osteoporosis
Si es leve deben descartarse otras enfermedades: Dficit de
vitamina D y sndrome de malabsorcin.
METABOLICO
Absortiva:
Sobreabsorcin intestinal de calcio
Aumento de la excrecin urinaria despus de una carga
oral de calcio (0.2mg/mg creatina).
Tipo I No responde a restriccin de Ca en la dieta
Tipo II Responde con restriccin de Ca en la dieta.

Renal:
Alteracin en la reabsorcin tubular de Ca

Resortiva:
Poco comn
Asociada a hiperparatiroidismo primario
Park S, Pearle M. Urolithiasis: Update on Metabolic Evaluation of Stone Formers. TheScientificWorldJOURNAL (2005)
5, 902914
METABOLICO
HIPEROXALURIA:
El riesgo de litiasis aumenta desde los 25 mg/da de
oxaluria.
Causas:
Dieta rica en oxalato (fresas, nuez, espinaca, germen de
trigo, chocolate oscuro, cocoa, apio) y vitamina C
Aumento de 6-13mg/da de oxaluria por cada gramo de
vitamina C
Condiciones que disminuyen calcio disponible a nivel
intestinal: Baja ingesta, aumento de la absorcin intestinal
de Ca, sndromes de malabsorcin, ciruga bariatrica.
Aumento en la produccin endgena: Hiperoxalurias
primarias ( oxaluria muy elevada).
METABOLICO
HIPOCITRATURIA:
El citrato es un inhibidor potente de la formacin de cristales de
oxalato de calcio.
Puede encontrarse en forma aislada o con otras alteraciones
metablicas (hipercalciuria o hiperoxaluria).
Se define como excrecin 320 mg/da
Causas:
Gentica: polimorfismo del gen del co-transportador renal de Na-
citrato.
Mayor reabsorcin en el tbulo proximal: acidosis metablica crnica
(diarrea o acidosis tubular)
Administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica
(antiepilpticos como Topiramato).
Dieta rica en protenas animales y bajas en potasio y magnesio.
Cuando se trata una hipercalciuria con diurticos tiazdicos, se debe
vigilar y evitar la hipokalemia que reduce la citraturia.
METABOLICO
HIPERURICOSURIA:
Se observa en 10-25% de los pacientes con litiasis
Acido rico en orina 600mg/da
Predispone a la formacin de litos de acido rico
(pH5.5) y oxalato de calcio (pH5.5) .
Causas:
Excesiva ingesta de purinas en la dieta
Alteraciones metablicas que llevan a una
sobreproduccin de acido rico: Gota,
alteraciones hematolgicas.
METABOLICO

2010; 4(6):375-79.
METABOLICO

METABOLICO

METABOLICO

METABOLICO

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